Профессиональная задача № 3 Гастроэнтерология

Женщина 51 год. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти, раздражительность.

При осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных покровов, следы расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые «звездочки». Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень (+ 4 см), плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.

Кровь: билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 400 ЕД/л, АсАТ – 100 нмоль/сл, АлАТ – 250 нмоль/сл. Умеренная анемия, гипоальбуминемия.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз

А) хронический вирусный гепатит

Б) цирроз печени в исходе вирусного гепатита

В) первичный билиарный цирроз+

Г) аутоиммунный гепатит

Д) болезнь Вильсона-Коновалова

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз

А) кожный зуд, похудание, снижение памяти, субиктеричность склер, гипербилирубинемия, синдром холестаза

Б) слабость, похудание, явления энцефалопатии, гепатоспленомегалия, гипоальбуминемия

В) гепатоспленомегалия, слабость, энцефалопатия, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, гипербилирубинемия за счет прямой фракции+

Г) тяжесть в правом подреберье, слабость, похудание, субиктеричность склер, гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия

Д) слабость, тяжесть в правом подреберье, гепатоспленомегалия, синдром цитолиза, анемия, гипоальбуминемия

3. Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Ваш диагноз?

А) первичный билиарный цирроз (ПБЦ)+

Б) аутоиммунный гепатит

В) алкогольный гепатит

Г) алкогольный цирроз печени

Д) первичный склерозирующий холангит

4. Лабораторные и инструментальные методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза

А) исследование антител к глиадину

Б) исследование антимитохондриальных антител (АМА-2)+

В) проведение ЭРХПГ

Г) проведение КТ брюшной полости

Д) дуоденальное зондирование

5. Определите тактику ведения больной

А) госпитализация в хирургический стационар

Б) госпитализация в инфекционную больницу

В) амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и азотиаприна 50 мг/сутки+

Г) назначение гепатопротекторов типа гептрал 800 мг в/вено

Д) назначение преднизолона в начальной дозе 60 мг/сутки

Профессиональная задача № 4 Гастроэнтерология.

Больная К., 62 лет, доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи. При поступлении предъявляет жалобы на режущие боли сильной интенсивности, локализующиеся в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и поясничную область справа; тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не приносила облегчения, t⁰ тела до 37,8 С; выраженную общую слабость. Накануне вечером ела жареную баранину с рисом, после чего появились выше перечисленные жалобы. Вместе с ней данную пищу употребляли еще 3 члена семьи, все здоровы. Ранее больная отмечала периодическое появление болей в правом подреберье после приема жирной или жареной пищи, однако, интенсивность болевого синдрома была выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей.

По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм, уплотнена, в полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.

1. Сформулируйте предварительный диагноз:

а) хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения;+

б) пищевая токсикоинфекция;

в) внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония;

г) ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, в стадии обострения;

д) дисфункция желчного пузыря

2. План обследования больной для подтверждения диагноза:

а) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, колоноскопия, ретроградная панкреатикохолангиография;

б) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи; копрологическое исследование; бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого; УЗИ печени, поджелудочной железы и почек; эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;+

в) общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев крови на стерильность, видеолапароскопия;

г) общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, дуоденальное зондирование, обзорная рентгенография органов брюшной полости;

д) общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ирригоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости, в/в холецистография.

3. Дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз:

а) симптомы Ровзинга, Ситковского, Ауре-Розанова, Воскресенского;

б) симптомы Каменчика, Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Мондора;

в) симптомы Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Гергиевского;+

г) симптомы Валя, Кивуля, Шимана-Дансе, Цеге-Мантейфеля;

д) симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга.

4. Обязательно проведение консультации следующим специалистом:

а) хирургом;+

б) пульмонологом;

в) нефрологом;

г) гинекологом;

д) кардиологом.

5. Определите тактику дальнейшего ведения:

а) лечение в амбулаторных условиях антибиотиками широкого спектра действия;

б) госпитализация в хирургическое отделение, проведение диагностической лапаротомии;

в) госпитализация в инфекционную больницу;

г) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антибиотиков широкого спектра действия; селективных спазмолитиков, прокинетиков, полиферментных препаратов;+

д) лечение в амбулаторных условиях кишечными антисептиками и полиферментными препаратами.