Задача № 3

1. У больного имеются признаки острого нарушения гемодинамики: гипотония, тахикардия, глухие тоны сердца. Учитывая анамнез жалобы, изменения на ЭКГ, лейкоцитоз, можно предположить ИБС, острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, кардиогенный шок.

2. Врач скорой помощи не оценил анамнез больного, не заподозрил гастралгический вариант инфаркта миокарда и промыл больному желудок.

3. Обезболивание, внутривенное капельное введение стрептокиназы, затем внутривенное капельное введение нитроглицерина (при низком АД, одновременно – допамин), гепарин п/к живота, поляризующая смесь.

4. Острая фаза инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

5. КФК (МВ – фракция), АСАТ, АЛАТ, свертывающая система крови

Задача № 4

1. У больной имел место синдром острой левожелудочковой недостаточности – отек легких.

1. Причиной данного состояния была перегрузка малого круга кровообращения в связи с физическим усилием у больной, страдающей пороком сердца (митрального стеноз). Признаки митрального стеноза: хлопающий 1 тон, пресистолический шум на верхушке.

2. При отеке легких введение адреналина противопоказано.

3. Б-ная в состояние отека легких нетранспортабельна (транспортировка возможна в специализированной машине с проведением неотложных мероприятий).

4. Лечение отека легких при митральном стенозе: придать сидячее положение, ввести в/в струйно 5-10 мг морфина (медленно!), начать ингаляцию кислорода, ввести в/в лазикс 80 мг.

В амбулаторных условиях давать таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) повторно через 10-15 минут под контролем АД. В стационаре – в/в капельное введение нитроглицерина.

Возможно в/в введение 30 мг преднизолона для изменения проницаемости клеточных мембран. При сопутствующем бронхоспазме – эуфиллин 10,0 в/в струйно медленно.

Задача № 5

1.Гипертоническая болезнь 2 стадии с преимущественным поражением сердца. Гипертонический криз. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

2.Необходимо исключить ишемическую болезнь сердца как причину отека легких у больного с гипертонической болезнью. После купирования отека легких необходимо провести дифференциальную диагностику между гипертонической болезнью и симптоматической АГ.

3.Неотложная терапия: внутривенное введение лазикса – 80 мг, капельная инфузия 1% нитроглицерина (скорость введения в начале 10-15 капель в минуту), при снижении АД – 6-8 капель в минуту, оксигенотерапия.

1. ЭКГ после купирования гипертонического криза, АСАТ, АЛАТ, КФК, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, глазное дно, ЭХО – КГ, рентгенография легких, УЗИ почек, консультация невропатолога.

2. Плановая терапия АГ – ингибиторы АПФ, бета – блокаторы (до ЧСС – 60 – 70 в минуту), аспирин 200 мг в день, нитраты пролонгированного действия 7-10 дней с последующим приемом перед физической нагрузкой.

Задача № 6

1. У больной приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

2. Надавливание на глазные яблоки (проба Чермака), натуживание на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка.

3. Внутривенные введения новокаинамида 10%-10,0 в изотоническом растворе NaCl в течение 3-5 минут, иногда вместе с мезатоном 5%-0,5 мл.

А) поляризующая смесь внутривенно капельно, через 10-15 минут введения – верапамил 5-10 мг в/в струйно (при отсутствии эффекта).

Б) при отсутствии эффекта через 30 минут: кордарон 300-450 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5-10 минут.

В) при отсутствии эффекта еще через 30 мин. – дигоксин 0,025% - 1 мл с 10 мл панангина в изотоническом растворе NaCl до 20 мл в/в в течении 5 минут.

При нарушении гемодинамики (снижение АД, головокружение) до введения дигоксина провести электроимпульсную терапию.

4. Пароксизмальная тахикардия может осложнять течение: миокардита, тиреотоксикоза, стеноза левого венозного отверстия сердца, климакса, вегето-сосудистой дистонии. Может явиться клиническим проявлением синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

5. ЭКГ после купирования пароксизма, ЭХО-КГ, ревматесты, белковые фракции, общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, тиреоидные гормоны, рентгенография турецкого седла.

6. При вегетативной дисфункции (что наиболее вероятно у данной больной) учащение приступов может быть вызвано переутомлением, первым напряжением, обострением очагов хронической инфекции.

Задача № 7

1.В клинической картине ведущим является приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи – Эдемса – Стокса). Причиной его развития является полная поперечная блокада сердца и как следствие ишемия головного мозга.

2. Предположительный диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, диффузный кардиосклероз. Полная атрио – вентрикулярная блокада дистального типа НIIБ.

3. Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенно - капельно изупрел, или норадреналин, бикарбонат Na 4% - 20,0. При неэффективности – трансвенозная электрическая стимуляция сердца.

4. Ведущий синдром необходимо дифференцировать с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются по нормальному пульсу в период припадка), обморочными состояниями при аортальном стенозе, митральных пороках с тромбом левого предсердия, миксомой левого предсердия.

5. Больному необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма.

Задача № 8.

1. У больного пароксизмальная желудочковая тахикардия. Кардиогенный шок. Отек легких.

2. Наиболее вероятная причина ИБС, острый инфаркт миокарда.

3. Общий анализ крови (увеличение количества лейкоцитов), биохимическое исследование (повышение активности ферментов – креатинфосфокиназы, АСАТ, АЛАТ).

4. Лечение: внутривенное введение лидокаина 2% - 120 мг струйно, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 часов.

В отсутствии эффекта лидокаина – новокаинамид 10% - 10,0 в/в, очень медленно (следить за АД! Возможно введение вместе с мезатоном 0,3 мл).

При отсутствии эффекта и сохраняющейся гипотонией - ЭИТ.

5. Терапия инфаркта миокарда:

А) Обезболивание;

Б) Нитроглицерин 1,0 мл на 100,0 физиологического раствора в/в капельно (5-6 капель в минуту) под контролем АД.

В) Реополиглюкин 200, гепарин 10 000 ЕД в/в капельно;

Г) Гепарин 5000 ЕД п/к живота через каждые 6 часов;

Д) Поляризующая смесь в/в капельно;

Е) Кордарон 200 мг х 2 р. внутрь.