Задача № 10

1. Диагноз: возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз. Осл. Н -1 ст (ХСН - II Ф.К.).

2. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Малые критерии: клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые реактанты СОЭ, С-реактивный белок); данные, подтверждающие предшествующую инфекцию, вызванную ß-гемолитическим стрептококком группы А; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. Наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

3. План обследования.

• Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

• Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции.

• Определение титра антистрептококковых антител: АСЛ- О, АСК, АСГ.

• ЭХОКГ.

• ЛОР- осмотр.

• Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативной коррекции порока.

4. Схема лечения.

• Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели.

• Диклофенак по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды.

• Санация хронических очагов инфекций.

4. Прогноз неблагоприятный.

Задача № 11

1. Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), активность III ст., быстро прогрессирущее течение, ФН II.

1. Диагностические критерии ревматоидного артрита: утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие ревматоидного фактора, рентгенологические признаки.

2. План обследования.

• Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

• Биохимическое исследование крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его фракции.

• Ревматоидный фактор, LE- клетки.

• Рентгенологическое исследование суставов.

4. Лечение.

• Внутрь диклофенак по 50 мг 3 раза в день после еды.

• Базисная терапия: метотрексат внутрь по 25 мг 3 дня подряд в неделю.

5. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных РА не отличаются от таковых в общей популяции. этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность у больных РА выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражения почек, ЖКТ, респираторных заболеваний и ниже от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитотоксическими препаратами. Для данной больной прогноз неблагоприятный.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Задача № 1

1. Тиреотоксический криз.

2. Стандарт обследования:

• Контроль Т4 в динамике

• АТ к ТПО, АТ к ТГ

• Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ под УЗИ-контролем

• Определение кортизола в крови

3. Исследование в крови:

А) гормона гипофиза – ТТГ (должен быть снижен достаточно резко, до 0).

Б) гормонов щитовидной железы Т3, Т4 (уровень должен быть высоким).

В) гормонов коры надпочечников, в частности кортизола (снижен из –за развивающейся острой недостаточности коры надпочечников).

4. Больную необходимо госпитализировать в эндокринологическое отделение и срочно проводить следующее лечение:

• Мерказолил – 60-100 мг/ день или пропилтиоурацил – 800-1200 мг/день., вводить перорально или через назогастральный зонд. Через несколько часов – назначить раствор Люголя по 10 кап 3 раза в день или йодид калия по 5 капель 3 раза в день.

• Для устранения тахикардии вводить 1-2 мг/час пропраналона в/в (в течение 2 минут) или 20-80 мг каждые 4 часа перорально под контролем ЭКГ.

• Учитывая развитие острой недостаточности коры надпочечников, внутривенно капельно назначить гидрокортизон сукцинат в дозе 200- 400 мг/день или преднизолон в адекватной дозе, в физиологическом растворе с глюкозой, (глюкортикоиды кроме того, оказывают подавляющее действие на тканевое превращение Т4 в свободный Т3).

• При необходимости назначить антибактериальную терапию.