Задача № 12

1. Ведущими в клинической картине являются приступы потери сознания (синдром Морганьи-Эдемс-Стокса).

2. Причина развития этого синдрома – наличие у больной полной А-В блокады и как следствие этого – ишемия головного мозга.

3. Причиной развития полной атриовентрикулярной блокады могут быть органические поражения сердца (острый инфаркт миокарда, кардиосклероз миокардитический и постинфарктный, миокардит) или лекарственные интоксикации (сердечные гликозиды, соли калия, антиаритмические препараты).

4. Предварительный диагноз:

ИБС; аритмический вариант (полная А-В блокада) с приступами МЭС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии (риск ССО4) Н IIа.

5. ведущий синдром необходимо дифференцировать с обмороками вестибулярного генеза.

Задача № 13

1.У больного острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда с распространением на верхушку и боковую стенку, осложненный кардиогенным шоком.

2.Больному необходимо записывать динамику ЭКГ под контролем мониторного наблюдения в палате интенсивной терапии. Исследовать в динамике трансаминазы (АСАТ, АЛАТ, КФК, МВ-КФК), можно посмотреть тропониновый тест, жировой обмен (бета –липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности), анализы крови и мочи., УЗИ сердца, рентгенографию органов грудной клетки.

3.План лечения : Обезболивающая терапия.(1 мл 1% раствора морфина внутривенно, или нейролептоаналгезия, тромболитическая терапия внутривенно капельно в течение полутора часов стрептокиназа от 500 до 1500 ед., допмин под контролем ЧСС, ритма сердца, мониторного наблюдения.

Ревматология

задача № 1

1. Анкилозирующий спондилоартрит с системными проявлениями (ирит), центральная форма.

2. Боль и скованность в поясничном отделе позвоночника, длительностью не менее 3-х месяцев, не уменьшается в покое; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки; рентгенологические признаки сакроилеита: симметричного II ст. или одностороннего III- VI ст.

3. R – графия крестцово-позвоночных сочленений, позвоночника, общий анализ крови, мочи, ревмопробы, общий белок и белковые фракции, кровь на НLАВ – 27.

4.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин - т. 25мг, № 30, (по1т 3 раза в день); капсулы ретард 75 мг, №10, 1 раз в день; найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день);

• сульфосалазин т.0,5 г, № 80 (по схеме; 1т в день – 1-я неделя, 2т в день – 2-я неделя,3т в день – 3-я неделя, 4т в день – 4-я неделя и далее),

• ЛФК, массаж, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение.

задача № 2

1.Болезнь Рейтера

2.Артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых, уретрит.

3. Обнаружение хламидий и другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры (метод ПИФ, ПЦР).

4.

• Антибактериальные препараты: тетрациклинового ряда: доксициклин, капс. 0,05г и 0,1г, № 10 (в 1 стандарте), по 0,2г в сутки в течение 30 дней или макролиды: азитромицин (сумамед) капс.250мг, №6; табл. 125, №6 и 500 мг, №3 (1-й день-1г/сут, далее 0,5г-1раз в сут. и далее в течение 30 дней), с последующим подтверждением этиологической излеченности;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день;

• глюкокортикоиды в полость голеностопного сустава однократно (гидрокортизон - фл. по 5 мл (125мг)-2-5 мл в/суставно; кеналог-амп.по1 мл (40мг) – 1лл в/суставно; дипроспан - амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг) – по 1мл в/суставно.

• Лечение у уролога.

задача №3

1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ I11, стадия III.

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита у больной: утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие ревматоидного фактора, рентгенологические признаки

3. Общий анализ крови, ревмапробы, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи, кровь на ревматоидный фактор, рентгенография кистей рук. Латекс – тест, дерматоловая проба определяют ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор представляет собой антитела Ig M к Fс фрагменту Ig G. Титр 1: 32 и выше является диагностическим.

• Базисные препараты: метотрексат т.2,5мг № 100, назначают 7,5мг в неделю (по 1т 3 раза с интервалом в 12 часов), тауредон-(препарат золота), амп. по 0,5мл (10мг, 20мг и 50мг),№10, по схеме;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день

задача № 4

1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия I.

2. Утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов , поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.

3. Общий анализ крови, ревмапробы, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи, кровь на ревматоидный фактор, рентгенография кистей рук. Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса IgM к Fc- фрагменту IgG. Диагностический титр –1:32 и выше.

• Базисные препараты: метотрексат т.2,5мг № 100, назначают 7,5мг в неделю (по 1т 3 раза с интервалом в 12 часов), тауредон-препарат золота, амп. по 0,5мл (10мг, 20мг и 50мг),№10, по схеме;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день,

• кортикостероиды внутри/суставно: (гидрокортизон-фл. по 5 мл (125мг); кеналог-амп. по1 мл (40мг); дипроспан -амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг).

Дозы глюкокортикостероидов, рекомендуемые для внутрисуставных введений.

Вид сустава	Пример	Доза глюкокортикостероидов, мг (мл)
		гидрокортизон		кеналог		Дипроспан
Крупный	Плечевой Коленный Голеностопный	50-125 (2-5)	40 (1-2)		(1)
средний	Локтевой Лучезапястный	25-50 (1-2)	20 (0,5-1)		(0,5)
Мелкий	Пястно-фаланговый Межфаланговый	5-10 (0,2-0,4)	4-10 (0,1-0,25)		(0,1-0,25)

задача № 5

1. Системная склеродермия, акт 11, лимитированная форма, течение хроническое.

2. Плотный отек, синдром Рейно, гиперпигментация кожи. CREST синдром- это симптомокомплекс, включающий: кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилию, телеангиоэктазии.

3. Хронометрия пищевода, Ri-графия легких, ЭХО-кардиография.

• Преднизолон (т.5мг, №100, назначаются внутрь в дозе 15-20мг/сут),

• купренил (табл 250мг, №100; капс. 150 и 250мг, №100, препарат принимается внутрь по 125-500 мг через сут натощак),

• антагонисты кальция (нифедипин-т 10 мг,№50, назначается по 1т 3 раза в день; дилтиазем - т. по 60 мг, №30, назначается по 1т 2-3раза в сутки),

• дезагреганты (пентоксифиллин-т.по 100мг и 400мг, назначается по 400мг 3 раза в сутки).

задача № 6

1. СКВ, акт 111 с поражением кожи (эритема - «бабочка»), слизистых (язвы слизистой полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.

2. Диагностические критерии СКВ у больной: эритема - “бабочка”, язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, поражение почек, гематологические нарушения.

3. Ri- графия грудной клетки, ЭХО- кардиография, проба Реберга. Иммунологические маркеры заболевания: АНФ, АТ к ДНК.

• Кортикостероиды (преднизолон (т.5мг, № 100) в дозе 1 мг / кг веса),

• цитостатики (циклофосфан-фл с сухим веществом для инъекций по 200мг, 500мг и 1000мг, №10 по 200мг в/м 2 раза в неделю).

• В случае неэффективности- пульс терапия.

задача № 7

1. Системная склеродермия, лимитированная форма, акт 11, течение хроническое.

2. Синдром Рейно, плотный отек кожи, склеродактилия, телеангиоэктазия. CREST-синдром- это симптомокомплекс: кальциноз, Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия.

3. Ri-графия легких, хронометрия пищевода, эхокардиография..

• Преднизолон (т.5мг, №100, назначаются внутрь в дозе 15-20мг/сут),

• купренил (табл 250мг, №100; капс. 150 и 250мг, №100, препарат принимается внутрь по 125-500 мг через сут натощак),

• антагонисты кальция (нифедипин-т 10 мг,№50, назначается по 1т 3 раза в день; дилтиазем - т. по 60 мг, №30, назначается по 1т 2-3раза в сутки),

• дезагрегганты (пентоксифиллин - т. по 100мг и 400мг, назначается по 400мг 3 раза в сутки).

задача № 8

1. Диагноз: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок сердца (стеноз и недостаточность). Н IIБ ст.

2. Аортальный стеноз. Аортальная недостаточность.

3. ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, общий анализ крови, ревмапробы, титры АСГ, АСТЛ-О, посев из зева.

Аортальная конфигурация: Увеличение 1-ой и 4-ой дуги по левому контуру сердца на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Талия сердца подчеркнута.

• Сердечные гликозиды: дигоксин, т.0,00025г № 50, 1т. утром;

• диуретики: индапамид т 2,5мг №30, 1т утром; фуросемид т.0,04г №50, 1т утром, натощак, амп.2мл 1% р-ра (0,02г), в/в струйно по 2-4мл; верошпирон т.0,025мг№30, по 1т1-2 раза в день;

• ингибиторы АПФ: капотен т 25мг №30 и 50мг №40, по 6,25 мг 3 раза в сутки (поддерживающая доза 25050мг 3 раза в сутки), эналаприл т 2,5мг, 10 мг и 20мг №20, по 2,5мг 2 раза в день (поддерживающая доза 10мг 2 раза в день);

• метаболические препараты: милдронат-капс.250мг №40, по 1 капс 3 раза в день, предуктал-т 20мг №60, по 1т 3 раза в день, неотон-фл по 50 мл №6, в/в капельно 1 раз в день.

задача № 9

1. Недостаточность митрального клапана. Имеющиеся диагностические признаки: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца смещены влево и вверх. Талия сердца сглажена.

2. Ревматизм, миксоматозная дегенерация, травма.

3. Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, сниженный сердечный выброс, выраженная гипертрофия левого желудочка, повышение давления в легочной артерии, нормальное артериальное давление.

4. ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, общий анализ крови, ревмапробы, титры АСГ, АСТЛ-О, посев из зева.

5. Талия сердца сглажена. Вторая и третья дуги по левому контуру сердца увеличены. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса.