Задача №4

Больная М., 36 лет, обратилась с жалобами на увеличение веса, изменение внешности, мышечную слабость, повышение АД, полосы растяжения на коже. Считает себя больной в течение последних пяти месяцев, когда на фоне обычного питания стала прибавлять в весе, появилась быстрая утомляемость, мышечная слабость, повышение артериального давления до 160/100 мм. рт. ст., стрии на верхних и нижних конечностях.

Объективно: рост 167 см, вес 80 кг. Кожа с мраморным оттенком, на животе, плечах, бедрах яркие багровые стрии шириной до 5-7 см. Фурункулез. Лицо гиперемировано, лунообразное. Ожирение неравномерное, с преимущественным жироотложением в области шеи и туловища. АД 160/100 мм. рт. ст.

17-КС 97,9 мкмоль/сут (норма 24-61), 17-ОКС 36,2 мкмоль/сут (норма 12-19). АКТГ 1,7 пмоль/л (норма 1,3-16,7). Больному проведена большая проба Лиддла (16 мг дексаметазона в течение двух суток): кортизол крови до введения дексаметазона 1162 нмоль/л (норма 180-550), после введения 1279 нмоль/л.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте программу дообследования с целью его верификации.

Задача №5

Больной Н., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в позвоночнике, повышение артериального давления, выраженную мышечную слабость, потемнение кожи. Считает себя больным в течение последних восьми месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. В анамнезе сотрясение головного мозга. Злоупотребление алкоголем отрицает, курит с 13 лет, по пачке сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 175 см, вес 74 кг. Перераспределение подкожно-жировой клетчатки по «кушингоидному» типу. Атрофия мышц плечевого и тазового пояса, конечностей. Кожа резко гиперпигментирована, на животе и бедрах фиолетовые стрии. АД 150/100 мм. рт. ст.

Гликемия 6,2 ммоль/л. Калий 2,9 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л. Кортизол 1690 нмоль/л (норма 180-550). АКТГ 200,7 пмоль/л (норма 1,3-16,7). Большая проба с дексаметазоном: 17-ОКС до введения препарата 42,2 мкмоль/сут, после введения 40,3 мкмоль/сут. При краниографии и ЯМР-томографии головного мозга патологии не обнаружено. Ренгенография позвоночника: признаки диффузного остеопороза тел позвонков без компрессии. Рентгенограмма грудной клетки: в средней доле правого легкого образование округлой формы 4 см в диаметре. Проведена диагностическая бронхоскопия с биопсией образования, гистологическое заключение: овсяноклеточный рак легкого.

Поставьте диагноз. Дайте интерпретацию результатам лабораторных методов исследования и дексаметазоновой пробы. Укажите лечебную тактику.

Задача №6

Больной Н., 17 лет. Предъявляет жалобы на увеличение массы тела, частые головные боли, повышение артериального давления до 150/100 мм. рт. ст. Избыточный вес с детства. В течение последних двух лет беспокоят краниалгии, год назад зафиксирована артериальная гипертензия, появились стрии. Направлен комиссией военкомата с диагнозом: болезнь Иценко-Кушинга (?).

Объективно: рост 185 см, вес 97 кг. Ожирение равномерное, с преимущественным жироотложением на туловище. На лице, груди и спине множественные акне, на боковых поверхностях живота, бедрах единичные тонкие розовые стрии. Двусторонняя ложная гинекомастия. Половое развитие соответствует возрасту. АД 150/100 мм. рт. ст.

Общий и биохимический анализы крови в норме. Экскреция 17-КС с мочой 55,8 мкмоль/сут (норма 36-78), 17-ОКС 20,2 мкмоль/сут (норма 12-19). Кортизол 600 нмоль/л (норма 180-550). Проведена малая проба с дексаметазоном (суммарно 4 мг): 17-ОКС до приема препарата 19,2 мкмоль/сут, на фоне приема 11,4 мкмоль/сут. Краниография: усиление рисунка пальцевых вдавлений, турецкое седло обычного размера и формы.

Поставьте диагноз. Дайте интерпретацию результатам лабораторных методов исследования и дексаметазоновой пробы. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае.