7. Инциденталомы надпочечников

Инциденталомы надпочечников – случайно выявляемые опухоли надпочечников, не сопровождающиеся клиническими признаками гиперпродукции надпочечниковых гормонов.

Эпидемиология. Истинная частота не определена. Количество прижизненно выявленных нициденталом заметно возросло с внедрением в широкую практику КТ и МРТ надпочечников. По данным аутопсий, частота составляет 1,3% в возрасте 30-39 лет и 6,9% в возрасте 70 лет.

Варианты инциденталом.

1. Доброкачественные новообразования: аденомы (17-36%), феохромоцитомы (11%), узловая гиперплазия (7-17%), миелолипомы (7-15%), липомы (11%), ганглионевромы (6%), реже встречаются гемангиомы, гамартомы, нейрофибромы, тератомы, ксантоматоз надпочечников. Кисты надпочечников выявляются в 4-22% случаев. До 39% случаев инциденталом составляют псевдокисты, образующиеся вследствие кровоизлияния в нормальную ткань надпочечников или в надпочечниковые опухоли.

2. Злокачественные новообразования: карциномы, реже – феохромобластомы, нейробластомы.

Клиника. Часто отсутствует. У ряда больных выявляются:

• артериальная гипертензия, чаще пароксизмальная;

• боли в животе и поясничной области на стороне опухоли (как правило, при диаметре опухоли более 5 см).

Диагностика:

• УЗИ;

• КТ, МРТ (основные методы; чувствительность – 90-97%);

• тонкоигольная аспирационнная биопсия. Проводится под контролем УЗИ или КТ. Дает возможность судить о характере и доброкачественности образования;

• дегидроэпиандростерон в крови;

• гормональные исследования для выявления скрытой гиперсекреции глюко- и минералокортикоидов, андрогенов, катехоламинов (субклиническая гормональная активность выявляется более чем в 20% случаев!).

Дифференциальная диагностика. Имитировать опухоли надпочечников при КТ- и МРТ-исследовании могут: диафрагмальная грыжа, дилатированная нижняя полая вена, увеличенные лимфатические узлы (парааортальные, паракавальные, ретропанкреатические), сальник, поджелудочная железа, забрюшинная опухоль, гематома и киста, добавочная селезенка, дивертикул желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Динамическое наблюдение: показано при случайно выявленных неактивных опухолях диаметром менее 3 см при отсутствии признаков злокачественности.

Показания к оперативному лечению:

• злокачественный характер опухоли;

• опухоли диаметром 6 см и более. При размере образования до 6 см вероятность злокачественной опухоли 2-6%, при размере более 6 см – 25%!;

• опухоли диаметром 3-6 см у лиц моложе 50 лет, особенно у пациентов мужского пола (выше риск злокачественной опухоли!);

• увеличение размеров опухоли в ходе динамического наблюдения.

Приложение 1

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1. Алгоритм диагностики хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН)

Оценка клиники:

артериальная гипотония, гиперпигментация кожи и слизистых, астенический синдром, снижение массы тела, желудочно-кишечные расстройства, гипогликемические состояния, симптомы дефицита андрогенов, нарушения менструального цикла, гиперкалиемия



Лабораторное подтверждение гипокортицизма:

исследование суточной экскреции кортизола и 17-ОКС с мочой, уровня кортизола в крови



Значительное снижение

ХНН

Норма или сомнительный результат

Проба с синактеном

Кортизол крови <500 нмоль/л

Кортизол крови >550 нмоль/л

ХНН исключена















Дифференциальная диагностика: анамнез, клиника, исследование АКТГ

Гиперпигмента-ция кожи, повышение АКТГ

Первичная ХНН

Отсутствие гиперпигментации, дефицит АКТГ и других гормонов гипофиза

Лечение глюкокортикоидами или ингибиторами стероидо-генеза, адреналэктомия в анамнезе

Вторичная ХНН

Ятрогенная ХНН





