- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
Расстройства различных сфер психической деятельности, как следует и из данных отечественных и зарубежных авторов, и из результатов наших исследований, могут служить базой для формирования зависимого поведения, в том числе наркомании. Наиболее значимой считается связь между психопатологическими симптомами и патологическим влечением к наркотику, алкоголю, никотину, игровой деятельности, сексуальным действиям и т. д.
Вопрос о связи депрессии с наркотической или иной зависимостью в форме патологического влечения в настоящее время наиболее широко разработан (Rogers, Korten, Jorn, 2000; Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001; Надеждин, 1995). Считается, что в основе патологического влечения лежат депрессивные расстройства, отличающиеся полиморф-ностью, нечеткостью синдромального оформления и носящие нередко ларвированный характер. При этом указывается на тот факт, что здесь практически не встречается классическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики.
Наши исследования наркозависимых показали, что феноменология депрессивного синдрома, провоцировавшего у них патологическое влечение к употреблению психоактивного вещества, представлена следующими клиническими вариантами: 1) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тревожностью: 2) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тоскливостью; 3) депрессивными переживаниями с оттенком понижения настроения и гневливостью; 4) депрессивными переживаниями с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта; 5) эмоциональными состояниями с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживаниями со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости.
Переживания пациентов с оттенком понижения настроения и тоскливостью характеризовались эмоциональной фиксацией человека на прошлом, тягостным переживанием безвозвратности утраченного, повышенной ответственностью за происшедшие события, сопровождались угнетенностью, заторможенностью и снижением активности. У больных можно было отметить наличие таких феноменов, как безотрадность, безутешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, оторопь, отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожаление, стыд, терзание, тоска, угнетение, угрызения совести, уныние, хандра.
Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью проявлялись доминированием ожидания какой-то трагедии, неприятностей, двигательным беспокойством и повышенной активностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, избеганием ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания. Синонимический ряд переживаний был представлен такими феноменами, как ажитация, беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг.
Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
717
исступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас.
Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью характеризовались антипатией, недовольством поведением окружающих, нетерпеливостью, раздраженностью, непереносимостью внешнего социального давления, указаний и замечаний в сочетании с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разрядки. Феноменологически здесь отмечались такие переживания, как антипатия, брюзгливость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев, горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, мизантропия, негодование, ненависть, неприязнь, раздражение, сарказм, скептицизм, ярость.
В переживаниях с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта доминировали повышенная чувствительность, ранимость, внутренняя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки. Синонимический ряд представлен такими феноменами, как брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность, сопереживание, сочувствие, сен-ситивность, эмотивность.
К переживаниям со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости относились состояния с основополагающим признаком — неустойчивостью эмоционального реагирования или противоречивостью эмоций, что проявлялось эмоциональной лабильностью, слабодушием, амбивалентностью, аффективной инконти-ненцией, недержанием аффекта, паратимией, циклотимией.
Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования характеризовались собственно снижением уровня эмоционального реагирования, безразличием. Синонимический ряд был представлен такими феноменами, как безразличие, безучастность, равнодушие, апатия.
При эмоциональных состояниях с оттенком нейтрального эмоционального реагирования преобладали эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождавшиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни снижением уровня эмоционального реагирования. Синонимический ряд включал беззаботность, беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристрастность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность, бесчувственность, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтон-ность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность, алекситимию, ангедо-нию, аноргазмию.
Формирование патологического влечения происходило при каждом из перечисленных депрессивных переживаниях. Однако наиболее типичным для различных форма зависимостей был спектр аффективных расстройств с доминированием скуки.
Анализ патогенетически значимых для становления наркозависимости аффективных расстройств обнаруживает некий парадокс, заключающийся в том, что основой патологического влечения большинство специалистов называют депрессивные переживания, тогда как базой наркозависимости — гипертимную акцентуацию характера с преобладанием маниакального спектра эмоциональных феноменов (Пятницкая, 1994). Переживания с оттенком повышения настроения характеризуются уровнем эмоционального реагирования, проявляющимся избыточной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения. У наркозависимых это может выражаться в виде азарта, благоговения, благодушия, блаженства, вдох-
718
Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
новения, веселья, воллюста, восторга, восхищения, воодушевления, гордости, добродушия, жизнерадостности, задора, истомы, наслаждения, нирваны, оргазма, радости, симпатии, счастья, упоения, умиления, экстаза, экзальтации.
Одним из частых и значимых для формирования зависимого поведения (чаще наркозависимости и пищевых зависимостей) аффективных симптомов называется алекситимия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин был предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. П. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется в патологические физиологические реакции.
В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах (Эйдемиллер, Макарова, 2000).
«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным страданием или заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуждения или напряжения. Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уровень абстрактно-логического мышления невысок. «Алекситимики» отличаются неразвитой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Типичны для них также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмоциональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаимодействие с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмысленности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспоминает и скупо описывает.
Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Neman выделяет две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов, поэтому в данном случае можно говорить о «вторичной алекситимии» и рассматривать ее как психологическую защиту, предполагая обратимость. Ряд авторов (Sifneos, 1973; Ересько, Исурина, Кайдановская, Карвасарский, 1994) считает, чтоу многих больных алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется модель «дефицита», вызванного биохимическими, нейрофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями (Эйдемиллер, Макарова, 2000).
Л. II. Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных функций, нарушения когнитивных процессов, нарушение самосознания и особое восприятие мира («специфическая картина мира» с недостаточностью его чувственного переживания).
Как социокультуральный феномен, алекситимия связана с низким социальным статусом, с невысоким уровнем образования, с недостатком словесной культуры. В рамках психоанализа алекситимия рассматривается как защитный механизм, действующий против невыносимых для личности аффектов. Действительно, личности с алекситимически-
Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
719
ми чертами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.
Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасности, жесткая регламентация эмоциональных проявлений становятся хроническими, превращаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанцированными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмоциональных проявлений придает поведению нейтральность и безучастность, а текущим эмоциональным реакциям — оттенок безразличия.
Алекситимия как проявление дефекта развития представляет собой, по мнению Л. П. Урванцева (1998), неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психику можно отнести к пре-невротическому уровню. Алекситимики используют незрелые механизмы психологической защиты, такие как отреагирование, отрицание, проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного дефекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать—ребенок», негативно влияющее на становление представлений о мире и о собственной личности.
В. В. Николаева устанавливает связь феномена алекситимии с особенностями психической саморегуляции, основываясь на концепции смысловых образований личности (Б. С. Братусь, Ф. Е. Василюк). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности — это рефлексия, позволяющая осознать смысл собственной жизни и деятельности и являющаяся частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегуляции. Дефицит рефлексии выражен в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяющимися условиями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в саморегуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальных потребностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.
По мнению Н. Krystal (1982,1983), многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства. J. McDouglass (1984) обозначил таких пациентов «диз-аффективными», т. е. лишенными аффектов, а L. Wurmser (1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные пациенты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмоций, использовал термин «гиперсимволизация». Кроме того, L. Wurmser (1974) обнаружил, что, в отличие от проблем развития, затрудняющих аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют таких пациентов страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Именно этот факт позволил автору считать основой аддиктивных расстройств «дефект аффективной защиты».
С точки зрения Е. J. Khantzian (1990), один из мотивов использования наркотиков — это мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания собственной «безэмоциональности», алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль.
Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией волевой деятельности — компульсивностью, что позволило L. Wurmser (1987,1996) отметить, что «понятие "аддиктивное поведение" синонимично понятию тяжелой компульсивно-сти». Под компульсивностью при этом понимается ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость. В психиатрии компульсивностью обозначается форма нарушенного поведения, когда действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми
720
Проблема коморбидной патологии в аддиктологии
влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как неправильные. Данный психопатологический симптом может входить в структуру различных синдромов и быть первичным по отношению к зависимому поведению.
По мнению А. С. Андреева, А. И. Ковалева, А. О. Бухановского и соавт. (2001), независимо от конкретного содержания при т. н. болезни зависимого поведения прежде всего поражается мотивационная сфера, а ведущее расстройство адресовано к произвольной деятельности. Отмечается, что физическое влечение может приходить на смену обсессивному, но и возникать изначально.
Одним из психопатологических симптомов, на базе которых способно формироваться зависимое поведение в детском возрасте, является акайрия — расстройство, характеризующееся назойливостью, «прилипчивостью» пациентов, склонностью к повторению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.