И комбинированной техники

Автор, год	Группа пациентов	Вид терапии	Результат	Способ проверки результатов
Бспогеспидр. (1985)	Эксгибиционизм перед женщинами — 25, экс­гибиционизм перед детьми — 21, сексу­альные правонаруше­ния в отношении де­тей — 23, агрессивные сексуальные действия в отношении жен­щин — 11, прочие (фетишизм и др.)	Открытая тера­певтическая фор­ма: индивидуаль­ный подход на ос­нове психодинами-ческого понима­ния симптомати­ки, методы и тех­ника директивно­го усиления само­контроля (праг­матический под­ход)	В 1/5 — случа­ев—хороший результат, в 2/5 — сред­ний, в 2/5 — плохой. Реци­дивы отмеча­лись в 27% случаев. Не от­мечалось связи между терапе­втическим эф­фектом и появ­лением реци­дивов	Оценка результатов на основе самоотче­тов пациентов и больных конт­рольной группы, ка­тамнез — 2.5 года (59%). В остальных случаях оценивались изменения девиант-ной симптоматики, изменения в соци­альной области, из­менения интенсивно­сти психических симптомов

Лечение

487

Таблица 16 Уровень рецидивизма в процентах в каждой группе

Диагноз	Без лечения			Прошедшие лечение
	Интромиссия	Без интромиссии	Всего	Интромиссия	Без интромиссии	Всего
Гетеросек­суальный педофильный объект	83 (я -6)	23 (л = 13)	42 (л = 19)	30 (л = 10)	12 (л = 17)	19 (л = 27)
Гомо­сексуаль­ный педо­фильный объект	40 (л = 5)	43 (л = 7)	42 (л - 12)	14 (Я- 7)	14 С" = 7)	1 4 (л - 14)
Инцестные действия	27 (я- 11)	9 (ж- 11)	1 8 (л = 22)	1 8 (я- 11)	0 (л - 12)	9 (л = 23)

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная или анальная). Она выступала в роли четкого пре­диктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 чело­век, совершивших девиантные акты повторно, только 11 были идентифицированы офици­ально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность. Эти данные свидетельствуют, в частности, о том, что контакт парафиль-ных личностей с психиатрами может быть более продуктивным и нести более достоверную информацию, нежели сведения, получаемые в ходе процессуальных действий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении несовершеннолетних сексуальных насильников, про­ходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического семинара заклю­чается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводят­ся несколькими психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщи­нами, соответствующим образом меняется и их внутренняя установка на эти отноше­ния. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников, прошедших полный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод близок методикам коррекции эмпатических способнос­тей, получающим в последнее время все большее распространение. При этом возника­ют и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности. Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники. Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск осуществления сексуального насилия.

488

Сексуальные аддикции

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуального поведе­ния — реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмо­циональной саморегуляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при аномальном сексу­альном поведении — принцип «зеркального онтогенеза»: этапы стратегии должны повто­рять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексуального развития, поскольку «доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, становится возможным только после разрушения фиксирован­ных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по меха­низмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Этапы психотерапии (Введенский, 1996) описаны ниже.

1. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех компонентов (совокупностей реакций): мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного — зрительного, звукового и прочих чувственных модальностей, возникаю­ щих во время осуществления парафильного акта. Различные психотерапевтические тех­ ники позволяют воздействовать на те или иные звенья этого устойчивого комплекса. Так, телесно ориентированная терапия воздействует на мышечный компонент. Например, больному предлагается представить ситуацию привычного для него парафильного по­ ведения, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет за собой развал всего поведенческого паттерна (Feldenens, 1947). Гештальттера- пия направлена, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента и имеет раз­ личные модификации в плане техники — «разрушение проекции», «переваривание ин- троекции» и т. д. (Perls, 1957). Нейролингвистическое профаммирование воздействует, в основном на сенсорный компонент.

Таким образом, разрушение поведенческого паттерна возможно различными путя­ми: в рамках нейролингвистического программирования — методикой «диссоциации» (Grinder, Bandler, 1978); методиками когнитивной и поведенческой психотерапии, когда происходит «десенситизация стимулов», насыщение стимулами (Marsall, 1979), аверсив-ной терапией (электрошоком, «стыдом» (Reitz, Keil, 1971); нюхательными солями, с при­менением биологической обратной связи — видео (Jones, Frei, 1977); плетизмофалло-фафией, методиками лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев кото­рого может быть сексуальное (Carnes, 1989).

2. Купирование аффективных нарушений. Основной метод психотерапии на этом этапе — индукция трансовых состояний (Polk, 1976, 1983). Сущность данного этапа на психологическом уровне представляет регресс психического «Я», что клинически выра­жается в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией сексуальной сферы жизни вообще в рамках снижения актуальности настоящего.

3. Психокоррекция расстройств половой идентичности. Лица с парафилиями, нерешенными в онтогенезе, имеют следующие проблемы идентификации (Белкин, 1979): выбор референтной группы, готовность к эмоциональному сопереживанию с этало­ном, отсутствие разведения объекта референции (этамша) и объекта сексуального вле­чения, завершенность дистинкции. В рамках попыток решения этих задач развивать эсте­тическое восприятие противоположного пола можно на занятиях силовыми видами спорта и бальными танцами (Голанд, 1983), на тренингах по полоролевому поведению (Tugel, Heilmann, 1987), по выработке эмпатии к жертве (Molenkdmp, 1995), применяя Хамельн-модель (Кокотт, 1992). Перспективными психотерапевтическими методиками в

Лечение

489

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором модифика­ций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет от­сутствие подобного поведения или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение. Помимо упомянутого выше обязательного контроля со­держания тестостерона при антиандрогенной терапии, психофизиологического обсле­дования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального вле­чения немаловажное место занимают его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью специ­альных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания, психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особен­ностей осознанности и дифференцированности социально-психологических регулято­ров поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).