12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании

Состояние острой отмены опиоидов у зависимых лиц и постабстинентный период не имеют четких границ. В период госпитального лечения наркомании с долей условно­сти можно констатировать начало постабстинентного периода тогда, когда пациенты адап­тированы к налтрексону и его повторное назначение не приводит к возникновению ре-абстинентных реакций (Сиволап, Савченков, 2000).

Постабстинентный период представляет собой переходное состояние между актив­ной фазой и ремиссией наркомании (в тех случаях, когда ремиссия развивается) и харак­теризуется практическим отсутствием физической зависимости от опиоидов при сохра­нении признаков психической зависимости.

Для постабстинентного периода (особенно для его ранней фазы) характерна значи­тельная выраженность психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Пси­хическое состояние пациентов в этой фазе болезни характеризуется снижением настро­ения, выраженными и стойкими нарушениями сна, тревожно-фобическими и ипохонд­рическими переживаниями. Именно в постабстинентный период, когда пациент находится в состоянии «неустойчивого равновесия» (Пятницкая, 1994), риск развития рецидива болезни очень высок в связи с сохраняющимся и нередко выраженным влечением к

286 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

наркотику, которое может принимать непреодолимый характер, особенно при эмоцио­нальных стрессах или возникновении резидуальных абстинентных симптомов.

Постабстинентный период характеризуется постепенной стабилизацией соматиче­ского состояния и обменных процессов («восстановлением измененного гомеостаза», по Пятницкой, 1994).

Для ранней фазы постабстинентного периода, как и для периода острой отмены опиоидов, характерно снижение иммунитета, с чем связана легкость возникновения ос­трых и обострения хронических висцеральных заболеваний. Как это нередко отмечается и при алкоголизме, регулярный прием опиоидов и других ПАВ маскирует симптомати­ку многих соматических и неврологических нарушений, и зачастую лишь продолжи­тельная и стойкая отмена наркотика способствует их проявлению и распознаванию.

Общая продолжительность постабстинентных расстройств определяется взаимодей­ствием ряда факторов, в том числе длительностью употребления ПАВ, тяжестью нарко­тической зависимости, фармакокинетическими особенностями опиоидов, общим со­стоянием физического и психического здоровья зависимых лиц. Считается, что в сред­нем она близка к 30 дням.

Продолжительность персистенции и тяжесть резидуальных абстинентных проявле­ний во многом зависит от характера лечения наркомании (в тех случаях, когда оно прово­дится). Эти показатели существенно снижаются при активном использовании патогене­тически обоснованных методов лечения, в том числе при назначении опиоидных антаго­нистов. Прием налтрексона в ряде случаев поначалу обостряет абстинентную симптоматику, однако систематический прием препарата обычно позволяет добиться ее быстрого и полного исчезновения. Более подробно эти вопросы рассмотрены в гла­вах, посвященных лечению опиоидной зависимости.

Полная ремиссия опийной наркомании характеризуется длительным воздержанием от употребления опиоидов и полным отсутствием признаков физической зависимости от них (тогда как психическая зависимость от наркотика лишь ослабляется, а в наиболее благоприятных случаях принимает латентную форму). У больных постепенно нормали­зуются психическое состояние и обменные процессы, восстанавливаются сон и аппетит.

Длительное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ способствует повышению иммунитета. В ряде случаев в период длительной ремиссии у больных нар­команией отмечается самопроизвольное улучшение течения многих инфекционных за­болеваний, в том числе хронического гепатита и ВИЧ-инфекции.

Ремиссия наркомании характеризуется количественными и качественными показа­телями. Количественные показатели ремиссии отражают частоту ее достижения в попу­ляции больных наркоманией и общую продолжительность воздержания от употребле­ния наркотиков. Величины количественных показателей ремиссии существенно разнят­ся у различных авторов. Т. А. Киткина(1993), основываясь на данных многочисленных исследований, сообщает о годичной ремиссии у 5-38% больных опийной наркоманией. Многолетняя и тем более пожизненная ремиссия болезни достигается значительно реже.

Выбор количественных показателей ремиссии опийной наркомании во многом определяется критериями ее оценки, что зависит от методологических позиций исследо­вателей. Например, понятие ремиссии при заместительной терапии опиоидной зависи­мости многие наркологи считают неприемлемым, несмотря на значительную редукцию основных проявлений наркомании при замещении «уличных» наркотиков официаль­ными опиоидами. Качественные характеристики ремиссии включают наличие или от­сутствие кратковременных эпизодов возвращения к опиоидам («микрорецидивов»), су­ществование, характер и тяжесть психических нарушений. Типология ремиссии опреде-

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

287

ляется также характером и тяжестью вторичных аддиктивных расстройств. Наиболее рас­пространенная их форма— викарное злоупотребление алкоголем.

К сожалению, полного воздержания от употребления опиоидов и тем более неопи-оидных ПАВ удается добиться (вне зависимости от используемых лечебных подходов) лишь у незначительного меньшинства больных опийной наркоманией. Еще реже, по-видимому (точными сведениями по этому вопросу мы не располагаем, и вряд ли они могут быть получены в связи с приблизительным характером подобных оценок, вне зависимости от методик исследования), у лице опиоидной зависимостью развиваются спонтанные ремиссии с отказом от любых ПАВ.

У многих больных на ранних стадиях ремиссии отмечается повышенная восприим­чивость к психотравмирующим воздействиям. Это создает почву для систематической актуализации патологических мотиваций в форме стержневого аддиктивного феноме­на — патологического влечения к ПАВ. Актуализация патологических мотиваций, а так­же их устойчивость к действию любых лекарственных средств — вот главные факторы, определяющие низкие количественные и качественные показатели ремиссии при опий­ной наркомании и неблагоприятный прогноз болезни.

Сложность и неоднозначность понятия ремиссии наркомании, значительные рас­хождения в определении этого термина разными авторами и, наконец, редкость дости­жения истинной ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ привели к тому, что в зарубежной научной литературе данное понятие практически не рассматри­вается. В качестве критерия оценки течения опийной наркомании и эффективности раз­личных лечебных программ значительно чаще используется такой признак, как сниже­ние частоты употребления наркотика и его разовой дозы. Все чаще в качестве реального результата лечения рассматривается общее смягчение течения наркомании, в том числе достигаемое посредством заместительной терапии. Иными словами, одной из немногих достижимых целей в практике лечения опиоидной зависимости является «ремиссия без ремиссии» (Зобин, 2006).

Прогноз опийной наркомании, по нашему мнению, во многом определяется психо­патологическими особенностями и динамикой психических нарушений, а также соотно­шением между психопатологическими состояниями с высокой и низкой курабельнос-тью. Чем тяжелее психические расстройства, развивающиеся в связи с потреблением ПАВ, и чем менее восприимчивы эти расстройства к лечебному воздействию, тем более злокачественно протекает наркомания. Большую роль в развитии прогностически зна­чимых психопатологических проявлений болезни играют преморбидные особенности личности больных.

В роли маркеров различных вариантов течения и предикторов прогноза опийной наркомании могут выступать как отдельные психопатологические симптомы и синдро­мы, так и типы личности больных.

Главные психопатологические критерии неблагоприятного прогноза опийной нар­комании — следующие психопатологические феномены: выраженные преморбидные личностные девиации; стойкие ипохондрические состояния и крайние проявления спе­цифической деформации личности по аддиктивному типу; сильные тенденции к зло­употреблению неопиоидными ПАВ (вторичные аддиктивные расстройства) в периоды воздержания от употребления опиоидов.

К числу критериев относительно благоприятного прогноза наркомании относятся следующие признаки: преморбидные характерологическое особенности ананкастного типа с развитием стойких опасений рецидива болезни в постабстинентном периоде и поведением, направленным на избегание провоцирующих рецидив ситуаций; преобла-

288

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

дание аффективных расстройств, близких к истинным депрессиям, в структуре постаб­стинентных психопатологических состояний; быстрая редукция постабстинентных пси­хических расстройств; интактный характер основных преморбидных личностных харак­теристик даже в стажированных случаях болезни.

Примером прогностического действия последнего фактора могут быть случаи раз­вития болезни у зрелых индивидов, чья структура личности не подвергается значитель­ным изменениям даже при продолжительном злоупотреблении опиоидами. В числе прочих особенностей эти случаи характеризуются отсутствием сколько-нибудь значи­тельного размывания нравственных ориентиров и отсутствием деликвентных тенденций даже в период наиболее тяжелых (синдром отмены и постабстинентный период) прояв­лений болезни. Отмеченные особенности, свидетельствующие об устойчивости ядра личности, должны, по-видимому, в первую очередь рассматриваться в качестве марке­ров благоприятного прогноза, однако клиническая практика показывает, что и они, бе­зусловно, не абсолютны.

Несмотря на отдельные наблюдения относительно доброкачественного течения и благоприятного исхода опийной наркомании, следует признать, что в целом данное за­болевание характеризуется тенденцией к злокачественному течению и крайне неблаго­приятным прогнозом. Об этом свидетельствуют низкие показатели частоты и продолжи­тельности ремиссии у лиц с опиоидной зависимостью в любых странах, вне зависимости от способов употребления наркотиков, этнокультуральных особенностей их потребите­лей и применяемых методов лечения.

Очевидно, что в основе низкой курабельности опиоидной зависимости лежат гру­бые мотивационные изменения, резистентные к лекарственной терапии. Память о нар­котике и производимом им эффекте наслаждения обусловливает постоянное стремле­ние больных к воспроизведению желанных состояний. Это стремление выражено тем сильнее, чем более тяжелый психический (или психофизический) дискомфорт пережи­вает зависимый индивид. Предельная и в большинстве случаев не уменьшаемая никаки­ми противовесами желанность достигаемых с помощью наркотика состояний «беспроб­лемное™» и наслаждения формирует постоянную субъективную потребность в опиои-дах, что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией пато­логического влечения к наркотику.

Развившаяся на основе систематического злоупотребления опиоидами грубая абер­рация личности есть не что иное, как нажитая психическая конституция (или приобре­тенная диспозиция, в понимании Ясперса, 1913), способная, в относительно благоприят­ных случаях, претерпевать определенное обратное развитие, а при злокачественном те­чении болезни уже никогда не исчезающая.

В связи с нажитой аддиктивной психической конституцией (даже при значительном восстановлении доболезненной структуры личности в наиболее благоприятных случа­ях) больные опийной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жиз­ни, несмотря на сколь угодно высокую продолжительность ремиссии.

Следует оговориться, что приведенные здесь критерии течения и прогноза опийной наркомании, близкие к общепринятым, достаточно относительны. В середине 1990-х гг. мы наблюдали несколько пациентов с крайне неблагоприятными преморбидными осо­бенностями личности и очень тяжелыми личностными, мотивационными и аффектив­ными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев маркирующими злокаче­ственное, безремиссионное течение наркомании. Лечение данных пациентов, как и мно­гих других больных с близкими психопатологическими характеристиками, оказалось неэффективным, и нами было сделано заключение о крайне неблагоприятном прогнозе

Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании

289

их болезни. Несмотря на это, спустя несколько лет они обратились к нам за консультатив­ной помощью с целью обследования и лечения вирусного гепатита. В соответствии с подтвержденными их родственниками сведениями, данные пациенты находились в стой­кой ремиссии и не употребляли никаких ПАВ. Отмеченное явление указывает на неабсо­лютный характер психопатологических (равно как и любых других) предикторов прогно­за наркомании. Кроме того, эти и некоторые другие наблюдения показывают, что в ряде случаев ремиссия наркомании достигается не во время лечения, оказавшегося неэффек­тивным, а спустя несколько недель или месяцев. Выздоровление наступает усилиями самих больных, без врачебного вмешательства или с минимальным вмешательством. Вопрос о том, является подобная ремиссия спонтанной или же в ее развитии играет роль проведенное незадолго до этого и представляющееся неудачным лечение, остается не­ясным.

Помимо психопатологических проявлений опиоидной зависимости, существенную роль в течении и прогнозе наркомании играют внеболезненные (социальные, этниче­ские, тендерные) факторы.

Лица с низким уровнем образования и занятости, а также представители низших слоев населения обладают худшими возможностями для социальной адаптации как одного из условий относительно благоприятного прогноза заболеваний аддиктивного круга.

Показатели течения и прогноза наркомании существенно различаются в различных этнических группах. В США наиболее высокая частота неблагоприятного и осложнен­ного течения наркомании отмечается у представителей черного населения. Афроаме-риканцы чаще, чем испаноязычные жители и представители белого населения США, демонстрируют высокопрогредиентное течение героиновой зависимости и полинарко-манические тенденции, обнаруживают более высокую частоту коморбидных психиче­ских расстройств, проявляют худшие показатели занятости и более высокий уровень криминальной активности (Bickel, Rizutto, 1991; Roberts, 2000; Boyd et al., 2004). Для афроамериканцев характерна более высокая частота сопутствующих наркомании ин­фекционных заболеваний, относительно низкие показатели вовлечения в лечебные про­граммы и удержания в них (Johnson et al., 2002; Boyd et al., 2004).

К числу дискуссионных вопросов наркологии относится оценка прогностического значения тендерного фактора у лиц с опиоидной зависимостью. По данным многочис­ленных исследований (соответствующим в этом вопросе нашим собственным наблюде­ниям), течение и прогноз опийной наркомании у женщин в целом благоприятнее, чем у мужчин. В США мужской пол и принадлежность к африканской расе рассматриваются в качестве значимых предикторов плохого прогноза аддиктивных заболеваний (Festinger et al., 1995; Hartzetal., 1995; Grella, Joshi, 1999). Для женщин, страдающих героиновой зависимостью, характерен более активный поиск медицинской помощи, чем для муж­чин (Boyd et al., 2004).

На худшие показатели эффективности лечебных программ у мужчин указывают R. S. Schottenfeld и соавт. (1998), наблюдавшие 80 мужчин и 37 женщин, проходивших лечение в связи с героиновой наркоманией. Авторы сообщают, что в целом больные мужского пола чаще употребляют ПАВ (в том числе «уличные» наркотики) во время лечения, демонстрируют более низкие показатели удержания в лечебных программах и худшие признаки ремиссии.

Несмотря на относительно более благоприятные показатели течения наркомании в целом, женщины, страдающие опиоидной зависимостью, демонстрируют худшие пока­затели социальной и семейной адаптации и более тяжелые пограничные психические нарушения, в частности более выраженные и затяжные аффективные расстройства (Bickel,

ЮЗак. 3806

290 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Rizutto, 1991). Это свидетельствует о худших адаптивных возможностях у женшин, зло­употребляющих опиоидами, в сравнении с мужчинами.

Примечательны указания на половые различия не только в течении и прогнозе нар­котической зависимости, но и в легкости ее формирования. Показано, что вне зависимо­сти от возраста мужчины вовлекаются в злоупотребление ПАВ значительно легче, чем женщины, и у них быстрее формируется зависимость от наркотиков (Van Etten et al., 1999; Passos, Camacho, 2001). Мужчины (особенно молодого возраста) чаще женщин совершают правонарушения, чаще злоупотребляют алкоголем в ремиссии наркомании и обнаруживают полинаркоманические тенденции (Bickel, Rizutto, 1991; Hansen, 1997).

Результаты зарубежных исследований и наши собственные наблюдения не согласу­ются с данными М. Л. Рохлиной и С. О. Мохначева (2001), указывающими на более высокую прогредиентность и относительно неблагоприятные течение и прогноз опий­ной наркомании у женщин в сравнении с мужчинами. Возможно, причиной этих рас­хождений служат различия наблюдавшихся нами и другими исследователями пациен­тов, а также выбор нашими оппонентами контингентов потребителей ПАВ.