Гемолитические анемии

Основные нозологические формы наследственных гемолитических анемий:

1. Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов:

а) микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковско-го-Шоффара);

б) овалоцитоз;

в) стоматоцитоз;

г) акантоцитоз.

2. Связанные с дефицитом ферментов эритроцитов:

а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);

б) дефицит активности пируваткиназы;

в) прочие.

3. Связанные с нарушением синтеза глобина:

а) талассемии;

б) гемоглобинопатии.

4. Связанные с избыточным синтезом порфиринов:

а) эритропоэтическая протопорфирия.

Основные нозологические формы наследственных приобретенных анемий:

1. С внутриклеточным гемолизом:

а) иммунные гемолитические анемии;

б) гиперспленические гемолитические анемии.

2. С внутрисосудистым гемолизом:

а) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

б) механический гемолиз при протезировании сосудов и клапанов сердца, ДВС-синдроме

в) гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии

Классификация иммунных гемолитических анемий:

1. Изоиммунные

а) анемия новорожденных (несовместимость по Rh или по АВО меж­ду матерью и плодом)

б) анемия посттрансфузионная (несовместимость по Rh, ABO или MN-антигенам и др.)

2. Гетероиммуиные

а) лекарственные

б) вызванные бактериальной или вирусной инфекцией

3Аутоиммунные

а) с неполными тепловыми агглютининами

б) с тепловыми гемолизинами

в) с Холодовыми агглютининами

г) холодовая гемагглютининовая болезнь

д) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

е) с антителами против антигена нормобластов костного мозга (ПККА)

Общие признаки гемолиза эритроцитов:

1. Анемия нормохромная (за исключением талассемий и эритропоэтиче-ской порфирии).

2. Ретикулоцитоз в анализе периферической крови.

3. Увеличение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови (сте­пень зависит не только от интенсивности гемолиза эритроцитов, но и от функционального состояния гепатоцитов). Свойственно гемолитическим анемиям с внутриклеточным механизмом гемолиза.

4. Повышенное содержание стеркобилина в кале.

5. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате.

6. Для внутрисосудистого гемолиза характерны гемоглобину рия и гемосидеринурия.

7. Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (бо­лезнь Минковского-Шоффара) — наследственное заболевание, в основе ко­торого лежит дефект белков мембраны эритроцитов - спектрина, анкирина, а также протеинов 4,2 и 3, что приводит к изменению формы (микросфероцитоз), укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разрушению.

Этиология. Заболевание носит обычно семейно-наследственный харак­тер и передается по аутосомно-доминантному типу.

Эпидемиология. Болезнь распространена в средней и северной полосе России с частотой 2,2 случая на 10 000 населения.

Патогенез. Сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, про­исходящему в органах ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Непосредственная причина гемолиза - генетически обусловленная эрит-роцитопатия, связанная с дефектом белков цитоскелета эритроцитов. Это приводит к нарушению проницаемости для натрия и образованию сферичных эритроцитов, в силу чего продолжительность их жизни значительно укорачи­вается (до 7-14 дней вместо 120 в норме).

Клинические проявления. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. В тяжелых случаях, сопровождающихся час­тыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: сла­бость, головокружение, сердцебиение, потеря аппетита.

Гемолитические кризы возникают под влиянием различных провоци­рующих моментов (охлаждение, переутомление, травма, беременность, ин­фекции и др.) и характеризуются ознобами, повышением температуры, уси­лением желтухи, резким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением размеров селезенки.

При объективном исследовании отмечается лимонно-желтая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сы­воротке крови непрямого билирубина. Значительная часть последнего после трансформации в прямой билирубин с желчью поступает в кишечник, после­довательно превращаясь в уробилин и стеркобилин, в результате чего ис­пражнения больных окрашиваются в темно-коричневый цвет. Часть уроби­лина, всасываясь в кишечнике, направляется по воротной вене в печень, но так как последняя в силу перегрузки не в состоянии перевести все количество уробилина в билирубин, то часть уробилина, минуя печень, поступает в кровь, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет пива или крепкого чая. Моча при гемолитической желтухе не содержит билирубина, так как он на­ходится в крови не в свободном состоянии, а в соединении с белком.

Вторым признаком болезни является увеличение селезенки и в мень­шей степени печени за счет резкой гиперплазии ретикулоэндотелиальной сис­темы. При пальпации селезенка плотная, безболезненная и может достигать огромных размеров (1-2 кг).

Часто отмечается склонность к образованию камней в желчном пузы­ре и желчевыводящих путях с развитием клиники ЖКБ. Выпадению кам­ней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохромия).

Нередко у больных наблюдаются аномалии развития скелета (башен­ный квадратный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба, от­ставание в росте, укорочение мизинцев, микрофтальмия и др.) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечно­стей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах.

Гематологическая характеристика. Важным признаком заболевания является шарообразная форма эритроцитов без просветления в центре -сфероцитоз, а также микронитоз (диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм). В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная деятельность костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выражен­ном гемолизе, особенно во время кризов, анемия нарастает. Количество ретикулоцитов повышается до 50-100%о, а в отдельных случаях превышает даже 50%.

Существенно снижена осмотическая устойчивость эритроцитов к разве­дению - до 0,70-0,50 вместо нормы 0,48-0,32.

Течение болезни волнообразное, со сменой светлых промежутков перио­дами обострений, сопровождающихся гемолитическими кризами.

Прогноз болезни благоприятен. При отсутствии значительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Однако у не­которых лиц развивается калькулезный холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики. В более редких случаях заболева­ние протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии, физической и умственной отсталости, снижению трудоспособности больных.

Диагноз врожденной гемолитической анемии болезни (Минковского-Шоффара) ставится на основании характерной триады - гемолитической желтухи, спленомегалии и гиперрегенераторной анемии.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду приобре­тенную хроническую гемолитическую анемию типа Гайем-Видаля, а также острые гемолитические анемии, протекающие преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.

В клинической картине врожденной и приобретенной гемолитических анемий имеется много общих черт: цикличность течения, наличие желтухи, увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, анемия, ретикулоцитоз, эритробластическая реакция костного мозга и т. д. При­обретенная гемолитическая анемия, в отличие от болезни Минковского-Шоффара, характеризуется тяжелым течением и более выраженной ане­мией - количество эритроцитов снижается до 2х10^12/л, а НЬ - до 50 г/л. По образному выражению Шоффара, эти больные «более бледны, чем желтушны». В анамнезе у них отсутствуют указания на семейный ха­рактер заболевания. При этой форме анемии в крови нередко обнаружива­ются антиэритроцитарные агглютинины (положительная проба Кумбса). При врожденной гемолитической анемии спленэктомия дает почти сто­процентный терапевтический эффект, а при приобретенной она обеспечи­вает неполное выздоровление, причем только в 50% случаев.

Дифференциальный диагноз более подробно представлен в таблице.

От острых гемолитических анемий болезнь Минковского-Шоффара от­личается семейно-наследственным характером заболевания, цикличностью течения, наличием типичных гематологических признаков и отрицательной пробой Кумбса.

В отдельных случаях врожденную гемолитическую анемию приходится дифференцировать с билиарным циррозом печени. При этом помогают та­кие признаки, как повышение количества непрямого билирубина, а главное -наличие типичной гематологической триады (понижение осмотической резистентности эритроцитов, микросфероцитоз, высокий ретикулоцитоз). Кроме того, при болезни Минковского-Шоффара обычно отсутствуют симптомы по­ражения печени и портальной гипертензии.

Дифференциально-диагностические признаки врожденной и приобретенной гемолитической анемии
Клинические симпто­мы заболевания	Гемолитическая анемия
	врожденная	приобретенная
Начало болезни	В раннем детском воз­расте	В более зрелом возрасте
Семейно-наследственный ха­рактер заболевания	Часто	Отсутствует
Продолжительность заболевания	Десятки лет	От нескольких недель до нескольких лет
Течение болезни	Хроническое с длитель­ными ремиссиями	Циклическое с тяжелыми гемолитическими криза­ми
Желтуха	Значительно выражена	Нерезкая
Аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, вы­сокое стояние твердо­го нёба - «готическое небо»)	Часто наблюдаются	Отсутствуют
Трофические язвы голени	Тоже	Отсутствуют
Анемия	Умеренно выражена	Как правило, тяжелой степени
Минимальная осмо­тическая резистент-ность эритроцитов	Резко понижена	Незначительно понижена (0,52-0,56)
Размер эритроцитов	Микроцитоз	Нормо - или макроцитоз
Проба Кумбса	Отрицательная	Положительная

Лечение. Возможны 2 подхода к лечению:

1. Выжидательная тактика с воздержанием от любой активной терапии. Показание: гемолиз полностью компенсирован, селезенка увеличена незна­чительно, желтухи нет.

2. Спленэктомия.

Последняя является радикальным лечебным мероприятием. Абсо­лютные показания к спленэктомии:

1. Выраженная анемия с клиническими проявлениями.

2. Частые гемолитические кризы.

3. ЖКБ с приступами печеночной колики.

4. Осложнение трофическими язвами голеней.

2. Упорная желтуха.

Относительные:

1. Кризовое течение (гемолитические кризы сменяются периодами от­сутствия анемии).

2. Выраженная спленомегалия и появление признаков гиперспленизма. Некоторые авторы считают, что уже сам диагноз микросфероцитарной

гемолитической анемии является показанием к операции во избежание раз­вития желчнокаменной болезни, гепатита и даже цирроза печени. В большинстве случаев после удаления селезенки улучшается общее состояние больных: прекращаются приступы печеночной колики, заживают трофиче­ские язвы голени, исчезает желтуха и другие симптомы повышенного гемо­лиза. Однако гематологические признаки заболевания - микросфероцитоз и понижение осмотической резистентности эритроцитов - сохраняются. Ре­цидивы болезни после операции наблюдаются редко.

Временной мерой в борьбе с анемией является переливание крови. При этом следует особенно строго следить за Rh-совместимостью, поскольку сре­ди указанной категории больных много Rh-отрицательных лиц (надо пере­ливать Rh-отрицательную кровь). В целях профилактики образования кам­ней в желчном пузыре можно рекомендовать назначение желчегонных пре­паратов.