2. Определение активности эритропоэтина в плазме крови:

- резкое снижение (менее 4 МЕ/л) характерно для ИП;

- повышение — для абсолютных эритроцитозов;

- нормальный уровень - для относительных эритроцитозов.

3. Исследование роста эритроидной культуры (полученной при стер-нальной пункции) с добавлением эритропоэтина и без него:

- рост колоний только с добавлением эритропоэтина характерен для абсолютных и относительных эритроцитозов;

- спонтанный рост (без эритропоэтина) наблюдается при ИП.

4. Определение насыщения артериальной крови кислородом:

- нормальное (более 92%) - при ИП и относительных эритроцитозах;

• снижено - при абсолютных вторичных эритроцитозах.

Критерии ИП (группа по изучению ИП, США):

Категория А: 1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов > 36 мл/кг у мужчин и > 32 мл/кг у женщин.

2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (> 92%).

3. Увеличение селезенки.

Категория Б: 1. Количество лейкоцитов в периферической крови > 12хЮ!2/л (при отсутствии инфекций, интоксикаций, температурной реакции).

2. Количество тромбоцитов в периферической крови > 400* 109/л.

3. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов > 100 ед (при отсутст­вии инфекций, интоксикаций, температурной реакции).

4. Содержание витамина В12 в крови > 900 пг/мл, В12-связывающая спо­собность сыворотки крови > 2200 пг/мл.

Диагноз ИП устанавливают, если имеются все 3 признака категории А или 2 признака категории А и один признак категории Б.

Практическому врачу не всегда удается использовать указанные крите­рии, в связи с недостаточной технической оснащенностью лабораторий. В этом случае рекомендуется придерживаться следующих критериев:

1. Изменения периферической крови:

- количество эритроцитов у мужчин > 5,7* 1012/л, у женщин > 5,2х 10|2/л;

- содержание гемоглобина у мужчин > 177 г/л, у женщин > 172 г/л;

- гематокрит у мужчин > 52%, у женщин > 48%;

- лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение СОЭ.

2. Спленомегалия.

3. Трехростковая пролиферация в костном мозге с вытеснением жира (предпочтительнее данные трепанобиопсии).

4. Наличие плеторического синдрома.

5. Низкий уровень эритропоэтина в сыворотке крови.

2. Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.

Лечение начинают только после точного установления диагноза.

I стадия. Цитостатическая терапия не проводится. При отсутствии или незначительности клинических проявлений показана выжидательная тактика. При выраженном плеторическом синдроме проводят кровопускания (300-500 мл 2-3 раза в нед).

2А стадия.

• Пациентам старше 70 лет показаны кровопускания и лечение ра­диоактивным фосфором (2-3 mС внутрь 1 раз в 5-7 дней).

• В возрасте 50-70 лет по возможности применяют кровопускания.

Цитостатическую терапию проводят по показаниям:

- выраженный плеторический синдром, панцитоз, спленомегалия при недостаточной эффективности или плохой переносимости кровопусканий;

- развитие сосудистых осложнений. Применяемые препараты:

- гидроксимочевина (гидреа) - 15-30 мг/кг/сут; рекомендуется в каче­стве первоочередного средства, используется совместно с кровопусканиями;

- имифос - 50 мг в/в или в/м через день, растворив в 10 мл 0,9 % р-ра №С1, на курс - 400-600 мг; препарат имеет преимущества при значительном | ромбоцитозе, спленомегалии, развитии сосудистых осложнений.

• У пациентов моложе 50 лет, особенно женщин детородного возрас-га, рекомендуется применение только кровопусканий. При крайней необхо­димости цитостатической терапии используется гидроксимочевина.

2Б стадия. Показана цитостатическая терапия:

- гидроксимочевина - используется преимущественно у молодых боль­ных;

- миелосан - 4-6 мг/сут через 2-3 нед - 2 мг/сут; на курс - 180-280 мг; поддерживающая терапия - 2 мг через 2-3 дня;

- миелобромол - 250 мг/сут 10-15 дней, далее - через день; на курс - от 7,5 до 15 г.

III стадия. При исходе в ОЛ - полихимиотерапия по схемам лечения ОЛ.

При исходе в ХМЛ - цитостатическая терапия по схемам лечения ХМЛ.

При исходе в миелофиброз - заместительная трансфузионная терапия, I штостатики ограничены.

При гемолитической анемии, тромбоцитопении, выраженной спленоме-г алии с повторными инфарктами селезенки, разрыве селезенки, портальной гипертензии - спленэктомия.

Симптоматическая терапия - проводится на любой стадии процесса.

Для профилактики сосудистых осложнений - антиагреганты. При развитии тромбозов - прямые антикоагулянты.

При гиперурикемии - аллопуринол, щелочное питье.

При интенсивном кожном зуде - антигистаминные средства.

Прогноз. Продолжительность жизни составляет в среднем 15-20 лет.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА)

Миеломная болезнь (МБ) - болезнь Рустицкого-Калера - парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных легких цепей иммуноглобулинов.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 000 чело-иек в год. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Средний воз­раст заболевших - старше 40 лет.

Этиология неизвестна. Основные факторы те же, что и при ОЛ.

Патогенез. Мутация происходит на уровне плазмобласта, сохраняющего способность дифференцироваться до плазматических клеток. Формирую­щийся опухолевый клон плазматических клеток продуцирует патологический иммуноглобулин - парапротеин, принадлежащий к одному из классов имму­ноглобулинов (чаще IgG или IgА, реже IgМ, IgD и IgЕ). Одновременно воз­можен синтез отдельных цепей иммуноглобулинов. Моноклональные легкие цепи секретируются в 50-60% случаев при О- и А-миеломе и практически у всех больных с Б-миеломой. Опухолевые клетки могут продуцировать изо­лированно только свободные легкие цепи (болезнь легких цепей). Они фильтруются в почках и обнаруживаются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Избыток легких цепей может привести к развитию амилоидоза.

Плазматические клетки синтезируют также остеокластактивирующий фактор и вещества, подавляющие образование нормальных иммуноглобули­нов.

Классификация. Клинико-анатомическая форма:

1. Солитарная миелома (1-5%) - имеется солитарный очаг опухолевого роста в костях (костная форма) или внутренних органах и тканях (внекостная форма). Характеризуется отсутствием М-градиента в крови и моче и нор­мальной картиной костного мозга. Диагносцируется при исследовании пунктата или интраоперационно взятого материала из пораженного очага. Суще­ствует точка зрения, что солитарная миелома является начальной стадией ге­нерализованной миеломы.