3. Средний кариес (caries media)

Макроскопическая картина. При среднем кариесе дно полостного дефекта представлено дентином. Дентинно-эмалевое соединение разрушается и процесс переходит с эмали на дентин. В типичных случаях кариозная полость имеет форму конуса, вершиной обра­щенного к полости зуба, а основанием — к его поверхности. Края полости, как правило, четкие, а ее стенки отвесные плотные, в раз­личной степени пигментированные.

Микроморфологическая картина. Дно кариозной полости при среднем кариесе представлено четырьмя основными зонами:

1) зоной размягченного дентина;

2) зоной неизмененного дентина;

3) зоной прозрачного дентина;

4) зоной репаративного дентина.

1. Зона размягченного дентина. Размягченный дентин практически полностью лишен минеральных веществ; дентинные трубочки резко расширены и заполнены колониями микроорганизмов, под влиянием которых разрушается органическая "начинка" трубочек (отростки одонтобластов, нервные волокна, коллагеновые фибриллы). Распаду отростков одонтобластов предшествуют дистрофические изменения в них и фрагментация. Размягченный дентин покрыт более или менее выраженным слоем детрита (некротических масс), населенного множеством микроорганизмов. Некоторые авторы расценивают его как самостоятельную зону (зону некроза).

2.Зона неизмененного дентина. Дентин, расположенный между размягченным и прозрачным слоями, неизмененным можно назвать лишь условно. В отличие от эмали дентин характеризуется значи­тельно более выраженной проницаемостью из-за наличия дентин-ных трубочек. Кариесогенная микрофлора, миновав дентинно-эма-левую границу, начинает быстро заселять дентинные трубочки и перемещаться по ним в направлении пульпы. При этом происхо­дит разрушение органического содержимого трубочек.

3.Зона прозрачного дентина. Прозрачный (склерозированный) дентин образуется вследствие его гиперминерализации. Прозрач­ным он назван потому, что участки склерозированного дентина на шлифах зубов прозрачные или полупрозрачные.

Различают физиологический (как проявление старения дентина) и патологический (при ряде заболеваний, в том числе и при кариесе) склероз дентина. Можно выделить два варианта уплотнения дентина: перитубулярный и интратубулярный. Перитубулярный склероз раз­вивается в результате отложения дентина вокруг дентинных трубочек. Просвет трубочек при этом суживается (стеноз), а затем пол­ностью исчезает (облитерация). По мере усиления выраженности стеноза отросток одонтобласта и нервное волокно атрофируются (прессогенная атрофия, или атрофия от давления). При интратубулярном склерозе обызвествлению подвергается содержимое трубочки. Стеноз не предшествует облитерации ее просвета. В свою очередь интратубулярный вариант может реализоваться двумя путями. Пер­вый путь начинается с обызвествления периодонтобластического пространства; кальциноз отростка одонтобласта при этом развивается позже. Второй путь интратубулярного склероза характеризуется пер­вичным обызвествлением отростка одонтобласта с последующей минерализацией периодонтобластического пространства.

Образование пояса склерозированного дентина при кариесе является компенсаторным процессом. Склероз резко снижает прони­цаемость дентина за счет блокады дентинных трубочек, и следова­тельно, препятствует распространению микроорганизмов и прогрес-сированию кариозного процесса. Протективный (защитный) эффект склерозированного дентина распространяется также на пульпу. Прекращение или выраженное уменьшение поступления в пульпу зуба продуктов метаболизма микрофлоры и тканевого рас­пада пролонгирует ее жизнеспособность.

Прозрачный дентин не успевает образоваться в случае быстро-прогрессирующего (острого или острейшего) кариеса.

4. Зона репаративного дентина. Репаративный (третичный, заме­стительный, вторичный иррегулярный) дентин образуется одонтоб-ластами со стороны пульпы зуба локально в проекции кариозной по­лости. Отложение репаративного дентина является компенсаторным процессом, поскольку он укрепляет дно кариозной полости и тем самым препятствует прогрессированию кариеса. Этой же цели служит особая микроструктура репаративного дентина: обычно он неравно­мерно и слабо минерализован, характеризуется неправильным ходом или даже отсутствием дентинных трубочек, а также формированием париетальных, интрапульпарных и интрамуральных дентиклей.

Репаративный дентин начинает откладываться спустя примерно 30 суток после препарирования зуба, его образование протекает со средней скоростью около 1,5 мкм/сут (более высокой в первые 7 не­дель и резко падающей в дальнейшем).