Классификация

I. По степени тяжести выделяют:

• легкую — обнажены шейки зубов, но не корни, снижение высоты межзубных перегородок на 1/3;

• среднетяжелую — корни зубов обнажены до 1/3, снижение высоты межзубных перегородок до 1/2;

• тяжелую — корни зубов обнажены на 1/2 и более, снижение высоты межзубных перегородок более чем наполовину.

П. Стадии заболевания:

• начальная стадия (легкая степень);

• развившаяся стадия.

III. В зависимости от присоединения воспалительного процесса:

• неосложненный;

• осложненный (воспалением).

Пародонтоз нередко сочетается с поражением твердых тканей зуба в виде эрозии эмали, клиновидных дефектов.

Причина пародонтоза не ясна, хотя фоном для его развития нередко являются те же заболевания, что и для пародонтита, и, ко­нечно, возрастные изменения десны, периодонта и костной ткани челюстных костей в виде остеопороза.

Десмодонтоз (прогрессирующий пародонтолиз) — это редкая фор­ма поражения тканей пародонта, характеризующаяся прогрессирую­щим течением; развивается на фоне тяжелой патологии: гистиоци-тоз X, синдром Папийона—Лефевра.

Гистиоцитоз X объединяет группу пограничных пролифератив-ных заболеваний кроветворной ткани невыясненной этиологии. К этой группе относят эозинофильную гранулему, болезнь Хенда— Шюллера— Крисчена, болезнь Литтерера—Сиве.

Синдром Папийона—Лефевра характеризуется кератодермией и поражением тканей пародонта в детском возрасте.

В настоящее время гистиоцитоз X называют гистиоцитозом из кле­ток Лангерганса, имеющих своего маркера — тельца Бербека. Поража­ются не только челюстные кости, могут быть генерализованные пора­жения и других костей скелета. Название эозинофильная гранулема определяется обнаружением среди пролиферирующих клеток Лангер­ганса скопления эозинофильных лейкоцитов. Инфильтрация клетками альвеолярного отростка ведет к разрушению периодонта, резорбции костной ткани лунок с вытекающими отсюда последствиями.

Пародонтомы. Пародонтомы — опухолеподобные поражения пародонта. К ним относят эпулисы (наддесневики). Эпулис — опухо-леподобное образование на десне. Различают следующие его вари-

анты: периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточ­ный эпулис), ангиоматозный, фиброматозный. Эпулис рассматри­вают как реактивный процесс, возникающий вследствие хроничес­кого раздражения тканей десны.

Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис) чаще встречается у женщин 30—40 лет при беременности, иногда наблюдается у детей. Локализуется на десне в области клыков или премоляров нижней челюсти с щечной стороны. Рентгенологи­чески отмечается разрежение костной ткани края зубной альвеолы. Макроскопически это образование на широком основании, мягкой консистенции, синюшного или бурого цвета. Микроскопически образование представлено большим количеством клеток типа остео­бластов и остеокластов, среди клеток — кровеносные сосуды синусоидного типа, очаги кровоизлияний и скопления пигмента гемоси-дерина ближе к покровному эпителию. Иногда встречаются очаги остеогенеза, подвергающиеся резорбции.

Ангиоматозный эпулис чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и нередко у беременных женщин. Локализация в области передней и боковых частей зубной арки. Макроскопически это обра­зование мягкой консистенции яркого красного или синюшного цве­та, часто кровоточит, воспаляется и изъязвляется. Микроскопически образование представлено кровеносными сосудами капиллярного типа, среди которых — пучки волокнистой соединительной ткани.

Фиброматозный эпулис — плотное образование на широком основании, беловато-розового цвета (цвет десны) с локализацией в боковых частях зубной арки. Микроскопически образование пред­ставлено разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани, небольшим количеством мелких сосудов, вокруг которых формиру­ются незначительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, иногда встречаются очаги остеогенеза.

В силу особенностей локализации эпулисы часто травмируются, кровоточат, изъязвляются и приводят к расшатыванию зуба. Для всех эпулисов характерны реактивные изменения со стороны покровно­го эпителия в виде: акантоза, паракератоза, а иногда псевдоэпители­альной гиперплазии. После оперативного удаления эпулисы могут рецидивировать.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Макропрепараты

1. Зубочелюстной блок при пародонтите.

2. Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

3. Ангиоматозный эпулис.

4. Фиброматозный эпулис.

Микропрепараты

1. Хронический гингивит, г/э:

• вегетация покровного эпителия;

• воспалительный инфильтрат по ходу эпителия и субэпители­ального слоя.

2. Пародонтит, г/э:

• пародонтальный карман;

• зубной камень;

• воспалительный инфильтрат в маргинальном периодонте,

• гладкая резорбция межзубной перегородки;

• гладкая резорбция латеральных отделов зубной лунки и це­мента корня;

• остеокластическая резорбция кости в области дна лунки;

• остеокласты в костных лакунах;

• то же при- большем увеличении;

• склероз сосудистых стенок костного мозга;

• склероз костного мозга.

3. Эозинофильная гранулема, г/э:

• пролиферация клеток Лангерганса;

• скопление эозинофильных лейкоцитов;

• резорбция костной ткани лунок.

4. Эозинофильная гранулема, ЭМ:

• тельца Бербека в клетках Лангерганса.

5. Периферическая репаративная гигантоклеточная гранулема, г/э:

• клеточный состав: остеобласты, остеокласты, кровяные "озера", пигмент гемосидерин;

• клеточный состав при большем увеличении.

6. Ангиоматозный эпулис:

• общий вид, акантоз эпителия;

• сосуды капиллярного типа, воспалительные инфильтраты в строме.

7. Фиброматозый эпулис, г/э:

• общий вид, акантоз эпителия;

• разрастание грубоволокнистой соединительной ткани, лим-фоплазмоцитарные инфильтраты.

8. Фиброматоз десны, г/э:

• общий вид, акантоз эпителия;

• большее увеличение: фиброматоз на фоне хронического вос­паления.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Определение понятия пародонта и зубочелюстного сегмента.

2. Гингивит: определение, этиология, патогенез, морфологичес­кая характеристика, исходы.

3. Пародонтит: определение, этиология, патогенез, морфологи­ческая характеристика, исходы.

4. Пародонтоз: определение, этиология, патогенез, морфологи­ческая характеристика, исходы.

5. Десмодонтоз: понятие о гистиоцитозе X (гистиоцитоз из кле­ток Лангерганса); морфологическая характеристика эозинофильной гранулемы.

6. Пародонтомы (эпулисы): определение, варианты, клинико-морфологическая характеристика, осложнения.

Занятие № 3

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

(ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ)

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КОЖИ

ЛИЦА, КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ГОЛОВЫ, ШЕИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Изучить клинико-морфологическую характе­ристику эпителиальных опухолей орофациальной области, волосис­той части головы, шеи, что необходимо знать для клинической диагно­стики и лечения больных. Изучить клинико-морфологическую характеристику предраковых заболеваний указанных локализаций.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА. Для усвоения темы студент должен знать из общего курса патологической анатомии определение поня­тия "опухоль", клинико-морфологическую характеристику добро­качественной опухоли (зрелая, гомологичная, со структурным ати-пизмом, медленным экспансивным ростом, чаще всего не дающая рецидивов и метастазов, с местным влиянием на организм) и злока­чественной (незрелая, гетеротипичная со структурным и клеточным атипизмом, быстрым инвазивным ростом, со склонностью к реци­дивам и метастазам, с влиянием на организм не только местного характера, но и общего). Усвоить тему, основываясь на знании гис-тотипических черт эпителия как вида ткани, таких как: комплекс­ность, рядность, полярность клеток, наличие базальной мембраны, клеточной формы регенерации, — и понять, как эти гистотипические черты изменяются при опухолевом росте. Необходимо также вспомнить о строении покровного эпителия слизистой оболочки по­лости рта (эпителий, собственная пластинка, подслизистая основа, слизистые железы). Эпителий многослойный плоский, но неороговевающий, частичное ороговение наблюдается только в области твердого неба, корня языка, десен. Эпителий слизистой оболочки не имеет в силу этого ни рогового, ни блестящего, ни зернистого слоев. В коже выделяют следующие слои: эпидермис, собственно дерма, подкожная клетчатка, придатки кожи: волосяные фоллику­лы, сальные и потовые железы.

Необходимо знать о комплексе реактивных изменений покров­ного эпителия в виде дистрофии, гиперплазии, атрофии, метапла­зии, кератоза, гиперкератоза, паракератоза, дискератоза, псевдо-эпителиоматозной гиперплазии, дисплазии. Эти изменения в отдельности или в самом разнообразном сочетании встречаются при разных по этиологии, но всегда хронических по течению пора­жениях и заболеваниях слизистых оболочек полости рта и кожи. Этим изменениям предшествует хроническая травма, воспаление, изъязвление, нарушение регенерации и дифференцировки клеток. Они могут быть фоном, на котором развиваются предраковые пора­жения и рак.

Определение понятий, входящих в группу реактивных изменений эпителия

Гиперплазия эпителия — увеличение толщины эпителиального пласта за счет увеличения количества клеток базального слоя и слоя шиповатых клеток.

Атрофия эпителия — истончение эпителиального пласта за счет уменьшения количества клеток в слоях эпителия (эпидермиса) с уменьшением их объема с исчезновением соединительно-тканных сосочков собственной пластинки в слизистой оболочке и собствен­но дермы в коже.

Метаплазия эпителия — переход одного типа эпителия в другой (неороговевающего многослойного плоского и цилиндрического в ороговевающий многослойный плоский) за счет предшествующей пролиферации камбиальных клеток с их измененной дифференцировкой.

Акантоз — утолщение эпителия за счет слоя шиповатых клеток с их гиперплазией, с удлинением межсосочковых выростов, но с со­хранением базальной мембраны утолщенного слоя эпителия.

Папилломатоз — сочетание акантоза с разрастанием и увеличе­нием соединительнотканных сосочковых выростов эпителия (веге­тация). Может сочетаться с гиперкератозом.

Кератоз — умеренное утолщение рогового слоя эпителия там, где он имеется, или возникновение там, где его в норме нет, за счет появления кератогиалина в поверхностных шиповатых клетках.

Гиперкератоз — значительное, а иногда чрезмерное утолщение ро­гового слоя там, где он имеется в норме, или появление там, где его нет.

Паракератоз — извращение процесса ороговения за счет выпа­дения фазы образования кератогиалина; зернистый слой при этом отсутствует, в роговом слое сохраняются палочковидные ядра кле­ток, которые принимают горизонтальное положение.

Дискератоз — нарушение процесса ороговения эпителия, сводя­щееся к появлению отдельных, подвергшихся ороговению клеток в любом слое эпителиального пласта, преимущественно в зоне шиповатых клеток.

Псевдоэпителиоматозная (псевдоканцероматозная) гиперплазия эпителия — инвазивный акантоз с глубоким проникновением в соб­ственную пластинку слизистой оболочки или собственно дерму эпи­телиальных тяжей и пластов, иногда с явлением ороговения; тяжи обычно сохраняют связь с клетками базального слоя. Атипизм, дис-кератоз, полиморфизм клеток отсутствуют.

Дисплазия эпителия — гиперплазия клеток базального слоя эпи­телия без тенденции к дифференцировке и созреванию, с утратой рядности и полярности клеток с развитием гиперхромии ядер, ати-пии. Это нарушение гистоструктуры эпителиальной ткани без инва­зии клетками базальной мембраны. По выраженности атипии выде­ляют 3 степени дисплазии (слабую, умеренную, выраженную). Дисплазия эпителия является собственно предраковым состоянием, а 3-ю степень бывает трудно отличить от "рака на месте".