Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Учебное пособие

Оренбург

2011

УДК 618.1

Константинова О.Д., Веккер И.Р., Дёмина Л.М., Баева И.Ю.

Патологическое акушерство. Учебное пособие. – Оренбург, 2011. - 121 с.

Предложенное учебное пособие содержит дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и экзамену студентов медицинских вузов, по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи, облегчающие усвоение данной темы, схемы и таблицы, нормативные показатели клинических и лабораторных методов обследования, схемы лечения.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело, Стоматология.

Рецензенты:

Долгушина В.Ф., д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии Челябинской государственной медицинской академии;

Селихова М.С., д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА.

Содержание

Введение. ……………………………………………………………….................	4
Кровотечения во время беременности. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты…………..	5
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. ……………....	19
Узкий таз. ………………………………………………………………………....	30
Беременность и роды при тазовом предлежании плода. Неправильное положение плода. ………………………………………………………………	44
Аномалия родовой деятельности……………………………………………….	54
Гестоз. ……………………………………………………………………………	67
Сердечно-сосудистые заболевания и беременность. Анемия беременных. …	84
Сахарный диабет и беременность. …..…………………………………………	96
Заболевания почек и беременность. …….……………………………………...	103
Послеродовые септические осложнения. …...…………………………………………	117

Введение

Значительное увеличение числа случаев патологического течения беременности, родов и послеродового периода, возрастание числа беременных с экстрагенитальной патологией требует подготовки компетентных специалистов, способных к адекватной оценке тех сложных состояний в акушерской практике, при которых требуется оказание качественной акушерско–гинекологической помощи. На современном этапе развитие науки, создание современной диагностической аппаратуры позволило разработать новые методы диагностики и терапии патологии в акушерстве.

В предлагаемом пособии изложены актуальные вопросы теории и практики патологического акушерства. В нем с современных позиций освещены вопросы патологии беременности, родов и послеродового периодов, особое внимание уделено экстрагенитальной патологии у беременных, патогенезу развития, клиническим особенностям и современным методам лечения акушерсих осложнений. Большой удельный вес в пособии занимает описание акушерской патологии, обусловленной нарушением сократительной деятельности матки (аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения), патологических сдвигов важных звеньев гомеостаза в организме беременной и роженицы (поздние гестозы, экстрагенитальная патология при беременности, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и др.). Значительное внимание уделено методам интенсивного пре- и интранатального наблюдения, динамике беременности и родов, которые способствуют своевременному выявлению патологических состояний материнского организма и организма плода, проведению соответствующей коррекции выявленных нарушений и интенсивной терапии при родоразрешении в интересах матери и ребенка. Освещены вопросы акушерской тактики, имеющие первостепенное практическое значение (интенсивная патогенетическая терапия поздних гестозов беременных, беременность и роды при сердечно-сосудистой патологии, роды при узком тазе, тазовых предлежаниях плода, борьба с акушерскими кровотечениями, тактика при акушерском травматизме, интенсивная терапия послеродовой инфекции, и др.).

Патологическое акушерство

Цель изучаемой темы

• Усвоить этиологию, классификацию, патогенез, клинику и лечение патологических состояний во время беременности, особенности влияния этой патологии на состояния плода и новорожденного.

• Приобрести умение диагностики осложнений беременности и родов, сбора акушерско-гинекологического анамнеза, проведения наружных методов обследования беременных; определения внутриутробного состояния плода в конкретной ситуации у беременных, рожениц и родильниц.

• Овладеть навыками выявления среди беременных, рожениц и родильниц групп риска по развитию осложнений беременности, оценки состояния матери и плода, проведения дифференциальной диагностики, оказания неотложной помощи и профилактики осложнений беременности и родов.

Кровотечения во время беременности Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Кровотечение в III триместре беременности наблюдается у 2-3 % женщин, примерно у половины из них причинами кровотечения являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты. В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более.

Предлежание плаценты - аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. Предлежание плаценты, по данным литературы, встречается в 0,2—0,6 % случаев. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, что подтверждается данными ультразвукового исследования, начиная с ранних сроков беременности. Большой процент самопроизвольных абортов происходит в результате низкой плацентации (предлежания плаценты). Материнская летальность при предлежании плаценты составляет около 0,9%. Основная причина смерти геморрагический шок и ДВС-синдром.

Материнская заболеваемость составляет 23 %, преждевременные роды отмечаются в 20 % наблюдений. Перинатальная летальность при предлежании плаценты остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация:

1) центральное предлежание плаценты - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются

2) боковое предлежание плаценты - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые

3) краевое предлежание плаценты - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее находится на расстоянии менее 7 - 8 см от внутреннего зева, (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения ее в матке).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным, а боковое и краевое - неполным.

Классификация предлежащей плаценты в определенной степени условна. Степень предлежания плаценты в значительной мере зависит от величины раскрытия шейки матки в момент исследования. Так, например, низкое расположение плаценты при 2 см открытия может стать частичным при 8 см открытия. И наоборот, полное предлежание плаценты в начале родов может стать частичным при 4 см открытия маточного зева. Наиболее правильно определять вид предлежащей плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4 - 5 см. Следует подчеркнуть, что пальцевое исследование, которое проводится для определения отношения между краем плаценты и внутренним зевом шейки, может вызвать сильное кровотечение.

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы придают значение как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Основными причинами дистрофических изменений слизистой оболочки матки являются воспалительные процессы (хронический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в слизистой оболочке матки возможны нарушения развития хориона. При этом не происходит атрофии ворсин и образования гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50 % плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3 - 9 см, т.е. диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты или истинное ее приращение. В результате плотного прикрепления и приращения процесс отслойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

В клинической картине предлежания плаценты следует различать немую фазу, т.е. отсутствие выраженных симптомов, и клинически выраженную фазу, когда появляется наружное кровотечение, и что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты. Клиническая картина предлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или тазовое предлежание плода. До использования ультразвукового исследования чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей - участка нижнего сегмента матки и участка плаценты - ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. С начала родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которое удерживает край плаценты, и она не следует за сокращениями нижнего сегмента матки, в результате чего нарушается их связь и появляется кровотечение.

При разрыве плодных оболочек плацента, следуя за сокращениями нижнего сегмента, дальше не отслаивается. Поэтому во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия края плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как по мере сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода.

Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты. Кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента. Поэтому кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом. Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 30 - 35 недель. Величина кровопотери также не всегда соответствует степени предлежания и зависит от площади отслоившейся плаценты. Теряемая при этом кровь всегда принадлежит матери, за исключением тех крайне редких случаев, когда одновременно с отслойкой плаценты почему-либо происходит ее разрыв, что может привести к потере крови и плодом.

При диагностике этой патологии следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза, в котором имеет место наличие воспалительных процессов в матке и придатках, послеабортных и послеродовых заболеваний, аномалий развития матки, перенесенных абор­тов и операций (миомэктомия, кесарево сечение).

Беременность нередко протекает с явлениями угрозы прерывания. При наружном акушерском исследовании беременной (роженицы) предлежание плаценты можно заподозрить при неправильном положении плода (поперечное, косое) или тазовом его предлежании, высоком расположении предлежащей части плода над входом в таз. При пальпации предлежащей части (головки) она ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и ее можно принять за тазовый конец. При расположении плаценты на задней стенке в нижнем сегменте предлежащая часть нередко выступает впереди над лобком, ее смещение кзади, к мысу, вызывает ощущение сопротивления и может вызвать урежение сердцебиения плода. Матка обычно безболезненна, и тонус ее нормальный. Однако диагностическая ценность указанных признаков относительно невелика.

Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты - появление безболезненного кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо, выраженное оно или незначительное, должно рассматриваться как обусловленное placenta praevia до тех пор, пока диагноз не уточнен окончательно.

Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование. Точность метода составляет 98 %.

Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения, при обращении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты.

При поступлении беременной с кровотечением в стационар, для уточнения диагноза производят УЗИ матки. В случае отсутствия возможности проведения ультразвукового исследования, при подготовленной операционной (для проведения кеса­рева сечения), осуществляется осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуруч­ное влагалищное исследование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

Отслойку предлежащей плаценты следует дифференцировать от разрыва бокового синуса, разрыва пуповинных сосудов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Выбор метода лечения при предлежании плаценты зависит от ряда обстоятельств:

• времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах)

• массивности и величины кровопотери

• общего состояния беременной (роженицы)

• состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки)

• вида предлежания плаценты

• срока беременности, положения и состояния плода, состояния системы гемостаза.

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плаценты впервые диагностируется при УЗИ в отсутствие клинических проявлений.

Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку и ее родных необходимо информировать о возможности кровотечения и их поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, должен быть предусмотрен способ транспортировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно (через 3-4 нед.) проводить УЗИ для того, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50 % случаев она может мигрировать и занять нормальное положение).

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре.

При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36 - 37 нед, а далее в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения. При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после амниотомии, ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Если при предлежании плаценты во время беременности появляется кровотечение, то тактика ведения беременных определяется его выражен­ностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение путем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы, и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты положение и состояние плода, подготовленность родовых путей.

Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 недель рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 недель). Назначают постельный режим, проводят лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, магния сульфат), и антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы. Одновременно назначаются дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, проводится симптоматическая терапия. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 34 недель, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов.

При установившейся родовой деятельности и прижатой головке или при появлении кровянистых выделений показано раннее вскрытие плодного пузыря. Перед вскрытием плодного пузыря необходимо уточнить, что предлежит к шейке, прижата ли головка плода, определить, есть ли плацентарная ткань, насколько она перекрывает область зева, определяются ли плодные оболочки, есть ли условия для их вскрытия. Разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, опускающаяся же в таз головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза. Совокупность этих явлений приводит к прекращению кровотечения и способствует в дальнейшем физиологическому течению родов. После вскрытия плодного пузыря (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается, когда головка опускается ко входу в малый таз. Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Основным методом родоразрешения беременных с предлежанием плаценты является кесарево сечение. Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения. Кесарево сечение при предлежании плаценты, по данным литературы, проводят в 70—82 % случаев. Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что немедленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, останавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения шейки матки в родах и другие серьезные осложнения при полном или частичном предлежании плаценты.

При центральном предлежании плаценты единственно правильным методом родоразрешения является кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке в интересах плода целесообразно производить при сроке беременности более 37 недель.

Во время проведения кесарева сечения возможно массивное кровотечение, так как нижний сегмент плохо сокращается вследствие того, что там располагается плацентарная площадка и нередко наблюдается плотное при крепление или приращение плаценты. Поэтому в случае кровотечения, не поддающегося консервативной терапии (введение утеротонических средств, массаж матки), показана экстирпация матки. Иногда приходится прибегать к перевязке подвздошных артерий с целью остановки кровотечения. При предлежании плаценты может быть коагулопатическое кровотечение. Во время операции кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с гемо-статической целью показано введение свежезамороженной плазмы, а при выраженной кровопотере - эритроцитной массы. Методом выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с предлежанием плаценты является внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда удается установить. Чаще к отслойке плаценты следует относиться как к завершающему этапу тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний, в патогенезе которых существенное значение имеет васкулопатия. В группу риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты относятся артериальная гипертензия различного генеза, заболевания почек, эндокринопатии, аутоиммунные состояния, аномалии развития и опухоли матки, механическая травма. Из осложнений беременности особенно часто к ПОНРП приводит преэклампсия.

Во время родов преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может наблюдаться при многоводии, в момент излитая вод или при многоплодии после рождения первого плода, когда резко уменьшается внутриматочный объем и происходит выраженное сокращение матки; при короткой пуповине и запоздалом разрыве плодного пузыря, когда плацента отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее короткой пуповиной при продвижении плода; при гиперстимуляции матки за счет введения утеротонических средств. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты могут вызывать акушерские операции: наружный акушерский поворот, амниоцентез.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии, нарушающих целостность всех слоев децидуальной оболочки с ее отслойкой от мышечного слоя матки. За счет прогрессирующего разрыва сосудов образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавливанию и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку.

Отслойка плаценты, начавшаяся на небольшом ее участке, в дальнейшем по тем или иным причинам может не распространяться дальше; кровяной сгусток постепенно уплотняется и частично рассасывается, а на месте отслойки плаценты образуются инфаркты и отложения солей, которые легко обнаруживаются после родов при внимательном осмотре плаценты.

У некоторых беременных участок отслойки плаценты может быстро увеличиваться. Если кровь не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана в 1911г. и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основными клиническими проявлениями ПОНРП являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают (легкую, средней тяжести и тяжелую формы.).

Тяжесть состояния при преждевременной отслойке плаценты определяется не только величиной и скоростью кровопотери, но и проникновением в кровоток матери большого количества активного тромбопластина, образующихся в месте отслойки плаценты, что зачастую вызывает развитие острого синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) с массивным потреблением факторов свертывания. В тяжелых случаях отслойки плаценты развивается почечная недостаточность, которая обусловлена как массивной кровопотерей, уменьшением сердечного выброса, гиповолемией, внутрипочечным спазмом сосудов, так и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования. При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких экстрагенитальных заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестозы и т.п. Клиническая картина ПОНРП обусловлена степенью и местом отслойки плаценты. Определенные диагностические признаки можно получить при влагалищном исследовании. Во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода располагается высоко. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровянистых выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови. Из дополнительных методов исследования самым объективным и важным является УЗИ, которое следует проводить как можно раньше при подозрении на отслойку плаценты.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока гестации и состояния плода.

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии, при сроке гестации до 34 недель, возможна выжидательная тактика. Лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально рас положенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку. При наличии матки Кувелера после кесарева сечения, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки.

Вопросы для самоподготовки

1) Физиологические особенности расположения плаценты.

2) Определение понятия предлежания плаценты, частота встречаемости.

Этиология и патогенез предлежания плаценты.

3) Классификация предлежания плаценты.

4) Понятие миграции плаценты.

5) Особенности клинической картины предлежания плаценты.

6) Возможные осложнения течения беременности и родов.

7) Диагностика предлежания плаценты во время беременности и в родах.

8) Дифференциальная диагностика предлежания плаценты

9) Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в женской

консультации.

10) Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в стационаре в

зависимости от акушерской ситуации.

11) Группа риска по возникновению предлежания плаценты и меры

профилактики этого состояния.

12) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

понятие, частота встречаемости.

13) Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты.

14) Этиология и патогенез преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты.

15) Клиническая картина и диагностика преждевременной отслойки

нормально расположенной плаценты.

16) Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты.

17) Выбор метода ведения при преждевременной отслойке нормально

расположенной плаценты в зависимости от акушерской ситуации.

18) Группы риска и профилактика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Объём предельно допустимой кровопотери от массы тела у здоровой роженицы составляет

1) 0,5%

2) 1%

3) 0,25%

4) 2%

2. Для предлежания плаценты характерно

1) повторяющиеся кровотечения

2) кровотечение возникает чаще

в третьем триместре беременности

3) отсутствие болевого фактора

4) гипертонус матки

3. МИГРАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРОИСХОДИТ

1) во время беременности

2) с началом родовой деятельности

3) при раскрытии шейки матки на 4-5 см

4) при полном раскрытии шейки матки

4. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП) ХАРАКТЕРНО

1) боль в животе

2) гипертонус матки

3) кровотечение

4) рецидивирующие кровотечения

5. ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП РАЗВИВАЕТСЯ

1) артериальная гипертония

2) геморрагический шок

3) лихорадка

4) судороги

6. ПРИ НАЛИЧИИ МАТКИ КЮВЕЛЕРА ПОКАЗАНО

1) консервативное ведение родов

2) наложение акушерских щипцов

3) кесарево сечение

4) кесарево сечение с экстирпацией матки

7. К РАЗВИТИЮ ПО НРП ПРИВОДИТ

1) крупный плод

2) гипотрофия плода

3) кольпит

4) гестоз

8. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ СОПРВОЖДАЕТСЯ

1) гипертонусом матки

2) болями в животе

3) повышением температуры тела

4) отсутствием болевых ощущений

9. НИЖНИЙ КРАЙ ПЛАЦЕНТЫ В НОРМЕ НАХОДИТСЯ ОТ ВНУТРЕННЕ-ГО ЗЕВА

1) на расстоянии 1 см

2) на расстоянии 3 см

3) на расстоянии не менее 7-8 см

4) у края внутреннего зева

10. САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ РОДЫ ВОЗМОЖНЫ

1) при полном предлежании плаценты

2) при неполном предлежании плаценты

3) при низком предлежании плаценты

11. ПРИЧИНОЙ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) дистрофические изменения эндометрия

2) артериальная гипертония

3) заболевания почек

4) неправильное положение плода

12. СКРИННИНГОВЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) наружное акушерское исследование

2) влагалищное исследование

3) УЗИ матки

4) кардиотокография

13.АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖНИИ ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДПОЛАГАЕТ

1) госпитализация с началом родовой деятельности

2) дородовая госпитализация по желанию женщины

3) обязательная дородовая госпитализация

4) госпитализация в случае перенашивания беременности

14. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

ПРОВОДИТСЯ

1) через естественные родовые пути

2) при помощи операции кесарево сечение

3) при помощи акушерских щипцов

4) возможен любой из перечисленных методов

15. НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ НЕОБХОДИМО

1) назначить гемостатические препараты

2) направить на плановую госпитализацию в роддом

3) направить на экстренную госпитализацию в роддом

4) направить на обследование в женскую консультацию

16. ПРОГНОЗ ДЛЯ ПЛОДА ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ПОНРП

1) развивается хроническая гипоксия плода

2) происходит задержка внутриутробного развития плода

3) происходит гибель плода

4) развивается внутриутробная инфекция

Эталоны ответов к тестовым заданиям

№	Ответ	№	Ответ
	1	9	3
	1,2,3	10	2,3
	1	11	1
	1,2,3	12	3
	2	13	3
	4	14	2
	4	15	3
	4	16	3

ситуационные задачи

Задача №1

Пациентка 38 лет вызвала домой «скорую помощь» с жалобами на боли в животе постоянного характера и темные кровянистые выделения из влагалища. Срок беременности 35 недель. Из анамнеза установлено, что пациентка страдает артериальной гипертонией. Объективно: бледная, артериальное давление100/60, 100/60 мм рт. ст, пульс 100 ударов в минуту. Матка напряжена, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение приглушено, тахикардия 160 ударов в мин. Родовой деятельности нет, из влагалища темные, скудные кровянистые выделения.

Диагноз, Тактика ведения на догоспитальном этапе и при поступлении в роддом.

Задача №2

Пациентка 32 лет, в анамнезе 5 медицинских абортов без осложнений, состоит на учёте по беременности в женской консультации. При очередном посещении врача в сроке беременности 28 недель пожаловалась на периодически повторяющиеся незначительные кровянистые выделений из влагалища, не сопровождающиеся болью. По данным наружного акушерского обследования матка в нормотонусе, положение плода поперечное, из половых путей скудные кровянистые выделения. При аускультации сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Диагноз, Тактика ведения на догоспитальном этапе и при поступлении в роддом.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача №1

Диагноз: беременность 35 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 1 стадии. Существовавшая ранее артериальная гипертония. Острая гипоксия плода.

Тактика на догоспитальном этапе: экстренная госпитализация, лечение геморрагического шока. В роддоме - экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение. При выявлении матки Кувелера показана экстирпация матки без придатков.

Задача №2

Диагноз: 6 беременность 28 недель. Предлежание плаценты. ОАА.

Тактика. В женской консультации - оценить общее состояние беременной, провести наружное акушерское обследование, аускультацию плода. Начать инфузионную терапию, ввести спазмолитики, вызвать на себя бригаду скорой помощи, экстренная госпитализация беременной в стационар. В роддоме – оценить объем кровопотери, состояние беременной и плода. Госпитализация в отделение патологии беременности, постельный режим, токолитики, профилактика СДР у плода, контрольная подкладная пеленка, динамическое наблюдение. При усилении кровотечения – экстренное родоразрешение операцией кесарево сечение.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Акушерство: учеб. для вузов/ Г. М.Савельева [и др.]. - М.:ГЭОТАР-

Медиа, 2008.- 656 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству:учебное пособие /под

ред.В.Е.Радзинского.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2007.- 656 с.

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

2. Дуда В.И. и др. Акушерство / Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. — М.: Высш. шк., 2004. — 639 с.