Щели лица (схема):
1 - жевательно-челюстное клетчаточное пространство; 2 - mandibula; 3 - m. masseter; 4 - n. facialis; 5 - glandula parotidea; 6 - a. carotis externa; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - m. digastricus; 9 - задний отдел окологлоточного пространства; 10 - v. jugularis interna; 11 - n. vagus, n. accessorius, gangl. cervicale superius truncus sympathicus; 12 - заглоточное пространство; 13 - a. carotis interna, n. hypoglossus; 14 - aponeurosis pharyngoprevertebralis; 15 - aponeurosis stylopharyngea; 16 - processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 17 - глоточный отросток околоушной железы; 18 - передний отдел окологлоточного пространства; 19 - m. pterygoideus medialis
Различают два отдела окологлоточного пространства — передний и задний, границу между которыми образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой, так называемая шилодиафрагма (aponeurosis stylopharyngea).
В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы: снаружи лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), кнутри от нее — внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и 4 черепных нерва — языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный, а также верхний шейный узел симпатического ствола. Вдоль внутренней яремной вены располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс может распространяться из заднего окологлоточного пространства на шею и далее в средостение.
В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии из а. facialis и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из небных миндалин.
Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположенное между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства перегородкой, которую образует фасциальный листок (отрог Шарпи), натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки, — глоточно-позвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngoprevertebrale).
Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз — до уровня VI—VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела — правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.
3.1.2. Основные оперативные вмешательства на лицевом отделе головы
Вскрытие и дренирование абсцесса или флегмоны лицевого отдела головы – экстренная операция, она преследует цель предупредить внутричерепные осложнения (тромбоз синусов твердой мозговой оболочки) и распространение воспалительного процесса в пограничные области шеи, переднее и заднее средостения.
Для вскрытия флегмоны глубокой области лица и окологлоточного пространства применяют доступ Войно-Ясенецкого (рис. 9). Дугообразный разрез проводится на 2 см ниже края нижней челюсти от ее угла до переднего края прикрепления жевательной мышцы (необходимо помнить о краевой ветви лицевого нерва). В гнойник крыловидно-челюстного пространства проникают тупым путем, направляясь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кверху и кпереди. Гнойная полость опорожняется и дренируется.
Флегмону крыловидно-челюстного пространства можно также вскрыть разрезом в щечной области - в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, при этом проникают в верхний отдел этого пространства.
При доступах к окологлоточному гнойнику необходимо рассечь заднюю стенку капсулы подчелюстной железы. Позади челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение ложа железы с нижней частью окологлоточного пространства. Направляясь тупым путем кверху, проникают в гнойник.
Околоминдаликовый абсцесс вскрывается внутриротовым разрезом соответственно середине линии, соединяющей язычок и переднюю небную дужку. Во избежание ранения внутренней сонной артерии гнойник вскрывается тупым путем.
При заглоточном абсцессе проводится внутриротовой разрез (парацентез) на задней стенке глотки (в зависимости от локализации гнойника). Необходимо помнить о положении головы, так как возможна аспирация гнойного содержимого.
Рис. 9. Направление разрезов при флегмонах и абсцессах:
А - на лице и шее; Б: 1 - в височной области; 2 - под жевательной мышцей: 3 - в глазничной впадине; В - дна полости рта: 1 - срединный разрез; 2 - разрез Войно-Ясенецкого; 3 - воротниковый разрез
Среди воспалительных заболеваний околоносовых пазух первое место занимает верхнечелюстной синусит. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится после анестезии слизистой оболочки полости носа. Прокол производится под нижней носовой раковиной на 1-1,5 см кзади от ее переднего конца. После этого эвакуируют содержимое пазухи и промывают полость раствором антисептика.
Вскрытие околоносовой пазухи производят при необходимости выскоблить слизистую оболочку, удалить гной, секвестры, полипы и т.д.
Под общим обезболиванием производят разрез слизистой оболочки преддверья рта по переходной складке до надкостницы. Распатором отслаивают надкостницу, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но так, чтобы не повредить подглазничный нерв. Вскрывают переднебоковую стенку пазухи. После удаления содержимого из пазухи создают отверстие в медиальной стенке пазухи на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся секрет свободно выделялся в нижний носовой ход.
Первичная хирургическая обработка ран лица.
Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к их лечению. Особенности ран лица:
Обезображивание лица.
Нарушение функции речи, приема пищи.
Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.
Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).
Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.
При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.
Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях приротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.
Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше, в первые 24 часа после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательной.
В отличие от других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим предметом, пулями и осколками и обычно не рассекают, или рассекают частично. Рану очищают от загрязнений, свободно лежащих костных отломков. Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это может привести к нанесению дополнительной травмы.
Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения редких швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведет к возникновению остеомиелита.
На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же регенеративные свойства очень велики.
В первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде.
Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.
При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.
В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой (так называемый «треугольник смерти»), манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.
Таблица 1