ГОУ ВПО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

Кафедра терапевтической стоматологии

Зав.каф.: д.м.н. Герасимова Л.П.

РЕФЕРАТ

На тему: Фармакотерапия заболеваний пародонта.

Проверила: ассистент Хайбулина Р.Р.

Выполнила: студентка стоматологического

факультета группы 403 А

Кузахмедова Р.Н.

Уфа 2011 г.

Фармакотерапия заболеваний пародонта

Существует 3 подхода к применению лекарственных препаратов (Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1991):

для излечения, т. е. для первичного лечения (при бактериальных или паразитарных инфекциях), или для дополнительного лечения;

для подавления болезни или устранения симптомов ее (диабет);

для предупреждения (профилактики) болезни.

Терапия - общее обозначение т. н. консервативных методов лечения, которое сосуществует с понятием «терапия» в его исходном более широком смысле, означающем лечение вообще. К консервативным относят: 1) фармакотерапию; 2) химиотерапию; 3) гормонотерапию; 4) физиотерапию; 5) психотерапию; 6) рефлексотерапию (Василенко В.Х. и соавт., 1985). Фармакотерапия - направление клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения лекарственных средств с целью ликвидации либо прерывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на ее причину или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных или прогностически неблагоприятных ее проявлений. По средствам и способам осуществления химиотерапия может рассматриваться как относительно самостоятельное направление фармакотерапии, поскольку, например, антимикробные препараты, цитостатики, относятся к определенным классам лекарственных средств (Жмуркин В.П., 1985). Химиотерапия - лечение заболеваний с помощью лекарственных веществ, избирательно подавляющих в организме человека развитие и размножение возбудителей болезней. Действие таких лекарственных веществ направлено непосредственно на микрофлору, т. е. на этиологические факторы (Покровский В.П., Муратов В.К., 1985). При осуществлении общего лечения проводится борьба с инфекцией, интоксикацией организма, активизация защитных сил больного, стимуляция репаративных процессов в пародонте. Препараты для такого лечения заболеваний пародонта подбираются с учетом факторов, вызвавших заболевания и поддерживающих их развитие. Эти задачи решаются путем применения антибиотиков, инфузионной и пероральной дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения, гормонотерапии, средств, корригирующих психосоматические нарушения, нормализующих функцию других органов и систем. Сложность и многоступенчатость патологических процессов в пародонте и появление большого числа лекарственных средств с разнообразными механизмами действия создают условия для поливалентной регуляции течения воспалительного и дистрофического процессов. При заболеваниях пародонта, в основе которых лежит воспаление (гингивит, пародонтит), необходимо проводить комплексную терапию, стремясь одновременно воздействовать на этиологические факторы и патогенетические звенья заболевания. Этиотропные средства в основном составляют группу химиотерапевтических веществ, которые успешно сочетаются с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Центральное место среди средств патогенетической терапии воспаления занимают противовоспалительные препараты, действующие на основные звенья пато- и саногенеза этого патологического процесса. Причины, ведущие к дистрофии клеток и тканей (последняя - основа пародонтоза), очень разнообразны: расстройство крово - и лимфообращения, иннервации, гипоксия, инфекция, интоксикация, гормональные и энзимные нарушения, наследственные факторы и др. В основе развития дистрофии пародонта лежит расстройство регуляторных механизмов. Таким образом, пародонтоз можно рассматривать как одно из важных проявлений многих заболеваний органов и систем, обеспечивающих нормальный уровень биологического окисления в тканях или предупреждающих его нарушения. Поэтому к средствам фармакотерапии пародонтоза можно отнести лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы, гемодинамику, стимулирующие процессы регенерации. Группа идиопатических заболеваний пародонта характеризуется определенной общей симптоматикой и деструктивно-воспалительными изменениями в пародонтальном комплексе. В эту группу относят симптомы и синдромы других общих заболеваний: болезни крови, сахарный диабет и т. д. Так, например, терапия поражения пародонта при сахарном диабете предусматривает замещение инсулина при его дефиците в организме. Препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы и, по существу, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальный обмен углеводов в организме. Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта, с другой - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия, второе - воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации, общеукрепляющую, стимулирующую, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию (Баранникова И.А., 1989). Краткая характеристика этих препаратов будет дана позже. Вместе с тем химиотерапия - одна из важнейших составляющих комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта. Антибиотики в свое время нашли широкое применение в пародонтологии. Так как до сих пор не выявлены конкретные патогенные виды микроорганизмов, «ответственные» за возникновение пародонтита (хотя некоторые из них постоянно доминируют во флоре пародонтальных карманов и сложный характер взаимодействия ее как источника токсинов и антигенов с макроорганизмом никем в настоящее время не оспаривается), применение антибиотиков (тем более - местное!) у больных генерализованным пародонтитом не имеет прочной теоретической основы, а практически они дают только временный эффект, отрицательно влияя на организм больного. Тем более, что в амбулаторных условиях работы пародонтолога невозможно соблюдение основных принципов анти-биотикотерапии: 1) мониторной идентификации возбудителя (возбудителей?!) с определением чувствительности их к антибактериальным препаратам; 2) использование антибиотиков в бактерицидных дозах с оптимальным для данной клинической ситуации методом введения и продолжительностью применения, обеспечивающей ликвидацию возбудителей (прекращение лечения генерализованного пародонтита антибиотиками неизбежно ведет к формированию состава микрофлоры, наблюдавшегося в пародонтальных карманах до лечения указанными препаратами), клинических симптомов заболевания и нормализацию лабораторных показателей; 3) мониторинга концентраций антибактериальных препаратов с помощью автоматизированных систем. Помимо микроорганизмов, в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта важную отрицательную роль играют продукты тканевого распада. Для ускорения их расщепления, отторжения и выведения из очага поражения используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.). Они широко применяются при язвенно-некротическом гингивите, пародонтите, особенно абсцедирующем. Не теряет своей активности в слабокислой следе очага воспаления фермент растительного происхождения папаин. Сохраняет выраженную протеолитическую активность, повышенную устойчивость к денатурирующим агентам и изменениям pH среды иммобилизованный фермент профезим. Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал и их сочетания с лизоцимом), угнетая активность протеолитических ферментов, показаны пи заболеваниях пародонта, протекающих с выраженным экссудативно-деструктивным компонентом, при абсцедировании и прогрессирующей резорбции альвеолярного отростка. Так как практически в подавляющем большинстве видов патологии пародонта имеют место воспалительные изменения в тканях, наибольший вес в лечебном комплексе имеет противовоспалительная терапия. Ликвидация воспаления - одна из первых, наиболее важных задач при лечении заболеваний пародонта воспалительного, воспалительно-деструктивного и воспалительно-дистрофического характера, независимо от того, является ли это воспаление «первичным» или «вторичным». Среди лекарственных препаратов, применяемых с этой целью, выделяют: стероидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), иммунодепрессивные средства, другие препараты. Стероидные гормоны - важнейшие в организме. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон), а также их синтетические аналоги (преднизолон, дексаметазон и др.) показаны в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергических реакций и противопоказаны при гноетечении из пародонтальных карманов и абсцедировании. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) вызывают однотипные эффекты, но качество и интенсивность последних неодинаковы. Хороший противовоспалительный эффект оказывают лекарственные травы и препараты на их основе. Необходимая часть комплексного лечения заболеваний пародонта воспалительного и дистрофического генеза - витаминотерапия. Витамины представляют собой экзогенные органические вещества, необходимые для реализации различных метаболических процессов в организме, и использование их в пародонтологии основано на представлениях об их участии в регуляции жизненно важных функций, нормализации реактивности организма. Значительное место в лечении заболеваний пародонта занимает стимулирующая терапия. Общими показаниями для всех стимуляторов при лечении заболеваний пародонта являются вяло текущие дистрофически-воспалительные процессы на фоне пониженной иммунобиологической реактивности организма. Противопоказаниями служат новообразования, гормональные расстройства, беременность, абсцедирующий пародонтит. Наличие аллергического компонента в генезе заболеваний пародонта определяет необходимость десенсибилизирующей и противоаллергической терапии. С этой целью назначают препараты специфической и неспецифической десенсибилизации. С учетом боли, сосудистых и микроциркуляторных нарушений в генезе пародонтоза и пародонтита назначают терапию, направленную на устранение спазма сосудов и улучшение микроциркуляции в пародонте.  Спазмолитическое действие, т. е. понижение тонуса и снятие спазма гладкой мускулатуры кровеносных сосудов может быть достигнуто при помощи различных веществ и средств, которые улучшают микроциркуляцию, нормализуют проницаемость сосудов, уменьшают отечность тканей и улучшают метаболические процессы в стенках сосудов, что особенно важно при атеросклеротических поражениях сосудов, заболеваниях вен с застойными воспалительными явлениями. Методика и принципы медикаментозного лечения Учитывая вышеизложенное, можно выделить несколько направлений для воздействия на патологические процессы в пародонте и «сцепленные» с ними болезни:

лечение, направленное на нормализацию метаболизма;

воздействия, направленные на нормализацию функционирования главных гомеостатических систем;

заместительная гормональнометаболическая терапия, особенно в период старения организма.

При лечении любого заболевания пародонта применяются различные способы введения лекарственных средств: аэрозольные орошения, ингаляция, промывания под давлением из шприца, полоскания, ротовые ванночки, аппликации и инсталляции в составе десневых лечебных повязок, электрофорез, фонофорез, магнитофорез, инъекции. Выбор каждого из методов медикаментозного лечения и способов применения лекарственных средств диктуется особенностями заболевания, фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, состоянием больного. От пути введения и способа применения лекарственного средства во многом зависит возможность попадания его в место действия (например, в очаг воспаления в пародонте), эффективность лечения. Различные пути введения и способы применения имеют определенные преимущества и недостатки, знание которых необходимо па-родонтологу для оптимального применения лекарственных средств при различных заболеваниях пародонта. Основные принципы, которыми должен руководствоваться стоматолог при выборе лекарственных средств для лечения пародонтологического больного, по нашему мнению и данным других авторов (Иванов B.C., 1989; Крекшина В.Е., 1983; Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н., 1991), должны заключаться в следующем:

отказ от сильно действующих и прижигающих веществ (пиоцид, трихлоруксусная кислота, антиформин и др.) из-за некроза тканей, раздражающего и канцерогенного действия;

чередование применяемых лекарственных средств из-за формирования устойчивых штаммов микрофлоры, нарушения биологического равновесия в полости рта, сенсибилизации организма;

критический анализ возможностей современных лекарственных средств (например, традиционно применяемых антисептиков);

глубокое знание основных тенденций и трудностей отечественной и зарубежной фармацевтической промышленности;

необходимость постоянного повышения знаний стоматолога в области клинической фармакологии;

знание побочных эффектов применяемых лекарственных средств;

персонализированный выбор препарата, своевременная коррекция схемы лечения и целенаправленное устранение появившихся осложнений;

учет соотношения ожидаемой пользы и возможного вреда при выборе лекарственного средства;

сведение к минимуму «лекарственной нагрузки на больного», решение вопроса о лекарственной моно - или комбинированной терапии;

готовность пациента по финансовым соображениям выполнить назначения врача;

четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;

учет характера процесса и особенностей его течения у данного больного;

преемственность - строгий учет всего спектра комплексной терапии, получаемой больным;

исключение из назначений тех лекарственных препаратов, которые могут ухудшить состояние больного, особенно если у него имеются сопутствующие заболевания или особые физиологические состояния (беременность, кормление грудью);

знание метаболизма и путей выведения лекарственного средства из организма, что позволит в ряде случаев избежать тяжелых побочных эффектов.

Только безукоризненная профессиональная подготовка врача, его способность клинически мыслить, эрудиция, помноженные на собственный опыт, позволят использовать все возможности современной фармакотерапии и никогда не повредить больному. 1

Ферментные лекарственные препараты Ферменты протеолитического действия Эти ферменты разрывают пептидные связи молекул белка, расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков, некоторые низкомолекулярные пептиды. Они обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, расщепляют некротически измененные ткани, фибринозные секреты и экссудаты. Их применение показано при язвенном гингивите, пародонтите, особенно при гноетечении из пародонтальных карманов и абсцедировании. При хронических вялотекущих процессах в пародонте их использование не целесообразно. Растворы нативных ферментов готовят перед употреблением (ex tempore), так как они быстро теряют свою активность. Наиболее распространенный способ применения ферментов - введение их растворов с помощью турунд в пародонтальные карманы. Для этого протеазы растворяют из расчета 1 мг фермента на 1 мл растворителя (изотонический раствор хлорида натрия, 0,25% раствор новокаина). Их можно использовать для электрофореза, фонофореза. Протеазы применяются как в чистом виде, так и в сочетании с другими лекарственными веществами (например, витаминами Е, С, Р, антибиотиками), поэтому их можно вводить в состав паст и повязок.  Наиболее часто применяемые лекарственные препараты:

трипсин - используют в виде раствора, готовят ех tempore;

химотрипсин - применение как у трипсина;

химопсин (смесь трипсина и химотрипсина) - используют 0,1% раствор препарата;

террилитин - применяют в виде раствора, содержащего в 1 мл 40-50 протеолитических единиц (ПЕ);

лизоамидаза - протеолитический фермент, оказывающий также бактериолитическое действие. Применяют его местно в виде раствора на 0,01 М натрий-фосфатном буфере (рН = 8,0) в концентрациях 5, 10, 25 ПЕ в 1 мл. Е.В.Боровский и соавт.(1989) предлагают использовать 1% раствор фермента, вводя его на турундах в пародонтальные карманы;

папайи - фермент растительного происхождения, способный растворять денатурированные участки коллагеновых и других нерастворимых белков, не теряющий своей активности в слабокислой среде очага воспаления. Папаин входит в состав лекарственных препаратов карипазин и лекозим;

профезим - протеолитический препарат, иммобилизованный на аминоцеллюлозе, обладающий пролонгированным действием, имеющий повышенную устойчивость к температурным факторам, денатурирующим агентам, изменению pH, не обладающий местнораздражающим действием.

  Ферменты, деполимеризующие рибонуклеиновую и дезоксирибонуклеиновую кислоты Рибонуклеаза (РНК) и дезоксирибонуклеаза (ДНК) задерживают развитие вирусов, разжижают гной, слизь, обладают противовоспалительным действием. Их применение показано при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, особенно если гингивит или пародонтит протекают на фоне вирусного заболевания (например, вызванного вирусом простого герпеса, аденовирусом и т. д.).

рибонуклеаза - порошком препарата (0,025-0,05 г) присыпают пораженную поверхность и прикладывают салфетки, смоченные раствором препарата или изотоническим раствором хлорида натрия. Можно вводить в пародонтальные карманы на турундах, смоченных раствором препарата (5-10 мг на 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия);

дезоксирибонуклеаза - используют для аппликаций в виде 0,2% раствора (2 мг на 1 мл изотонического раствора NaCl). Противопоказания: ферментные препараты противопоказаны при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации, тяжелых поражениях печени и поджелудочной железы, геморрагических диатезах, при индивидуальной непереносимости. Нельзя наносить протеолитические ферменты на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей. Побочные действия: возможны аллергические реакции, повышение температуры, тахикардия.

  Ферментные препараты.

Rp.: Trypsini crystallisati 0,01

D.t.d. № 10

S. Содержимое флакона развести в 10 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида. Для аппликаций на десну.

#

Rp.: Chimotrypsini crystallisati 0,01

D.t.d. № 10

S. Содержимое флакона развести в 10 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида. Для аппликаций на десну.

#

Rp.: Chymopsini 0,025

D.t.d. № 10

S. Содержимое флакона развести в 10 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида. Для аппликаций на десну.

#

Rp.: Terrilytini 200 ME

D.t.d. № 10.

S. Содержимое флакона развести в 10 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида. Для аппликаций на десну.

Лекарственные препараты, уменьшающие вязкость гиалуроновой кислоты Эти препараты содержат фермент гиалуронидазу, которая расщепляет гиалуроновую кислоту и тем самым вызывает повышение проницаемости тканей. Эффективнее вводить препараты путем электрофореза (10-20 сеансов по 20 минут).

гиалуронидаза;

куриозин (гиалуронат цинка) - можно применять местно, в виде аппликаций по 5-10 минут, 1 капля препарата распределяется на десну в области двух зубов. Побочное действие: возможны аллергические реакции. Противопоказания: инфекционные заболевания, туберкулез, острые воспалительные процессы, новообразования.

  Ингибиторы протеолиза Эти лекарственные препараты (контрикал, трасилол, гордокс) угнетают активность протеолитических ферментов и предотвращают массивное образование кининов и тканевую деструкцию. Показаны при заболеваниях пародонта, протекающих с выраженным экссудативно-деструктивным компонентом, при абсцедировании и прогрессирующей резорбции альвеолярного отростка. Применяют в виде аппликаций, мазей, лечебных паст. Можно вводить методом электрофореза. Длительность аппликаций - 10-15 мин. Побочное действие: возможны аллергические реакции. Противопоказания: с осторожностью следует применять у лиц, склонных к аллергическим реакциям. 2

Другие ферментные лекарственные препараты

цитохром С - ферментный препарат, принимающий участие в процессах тканевого дыхания. Он ускоряет ход окислительных процессов. Относится к группе антигипоксических средств. Применяют при пародонтозе с целью улучшения тканевого дыхания. Способ применения: внутрь по 80 мг в сутки (по 2 таблетки 4 раза в день) или внутримышечно по 4-8 мл 1-2 раза в день. Курс лечения - 10-14 дней. Побочное действие: возможны аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

лизоцим - фермент белковой природы, оказывающий бактериолитическое действие. Он обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки, подавляет рост грамположительных бактерий (грамотрицательные бактерии менее чувствительны к нему), оказывает противовоспалительное и муколитическое действие, стимулирует неспецифическую резистентность организма. Показан при язвенном гингивите, пародонтите (особенно при гноетечении из пародонталь-ных карманов). Способ применения: местно и внутримышечно. Местно препарат применяют в виде полосканий, аппликаций 0,05% раствора (готовят ex tempore), в составе паст (чаще на основе масляных растворов витаминов А, Е). Внутримышечно - для стимуляции неспецифической резистентности: 100-150 мг лизоцима разводят в 2-3 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина; вводят 2 раза в день не менее 7 дней (в среднем курс составляет 20 инъекций). Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится, но при внутримышечном введении следует контролировать свертываемость крови. Противопоказаний не отмечено. Лизоцим не токсичен и может быть применен даже при плохой переносимости антибактериальных средств;

ируксол - лекарственный препарат, содержащий клостридилпептидазу А и левомицетин, способствует ферментативному очищению поверхностей. Показан при язвенном гингивите, воспалительных заболеваниях пародонта (особенно при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов). Применяют в виде мази, которую тонким слоем наносят на поверхность десен или вводят в пародонтальные карманы на 20 мин. Побочное действие: возможны боль и жжение в месте аппликации. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, аллергические реакции на левомицетин.

3 Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свертывание крови и фибринолиз Фибринолитические препараты

фибринолизин является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. В основе действия лежит способность препарата растворять нити фибрина. По характеру действия он может рассматриваться как тканевой протеолитический фермент. Наиболее выражено действие фибринолизина на свежие сгустки фибрина до их ретракции. Применяют в виде аппликаций, электрофореза. Раствор готовят ex tempore (100-160 ЕД препарата на 1 мл физиологического раствора). Побочное действие: аллергические реакции. Противопоказан при геморрагических диатезах, кровотечениях, открытых ранах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрите, фибриногенопении;

стрептокиназа оказывает более постоянный фибринолитический эффект. Применяют для восстановления проходимости тромбированных сосудов, улучшения микроциркуляции. Побочное действие и противопоказания к применению - см. фибринолизин.

Ингибиторы фибринолиза

Кислота аминокапроновая - ингибитор фибринолиза, тормозит и активность протеолитических ферментов, кининов, способна ингибировать систему комплемента; обладает антиаллергической активностью. Показано ее применение при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит) с выраженной кровоточивостью, при операциях на пародонте для остановки кровотечения. Применяют чаще 5% раствор Z-аминокапроновой кислоты в виде ротовых ванночек. Побочное действие: возможны головокружение, тошнота. Противопоказания: склонность к тромбозу, эмболии, заболевания почек, беременность; с осторожностью следует применять у лиц с нарушениями мозгового кровообращения.

Антикоагулянты

гепарин - естественный противосвертывающий фактор, антикоагулянт прямого действия, уменьшает также агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, ограничивает активность гистамина, инактивирует некоторые компоненты системы комплемента, улучшает микроциркуляцию, подавляет экссудативную фазу воспаления. Показания: учитывая многофакторность действия гепарина, его применяют как средство патогенетической терапии при гингивите, пародонтите, пародонтозе, используют в виде аппликаций. При гипертрофическом гингивите эффективны инъекции препарата в основание десневых сосочков по 0,25 мл (5000 ЕД), на курс - 10 инъекций. Гепарин можно вводить и методом электрофореза (10-15 сеансов). Гепариновую мазь применяют под повязку из парафина. Побочное действие: при длительном применении может способствовать развитию остеопороза. Противопоказания: не рекомендуется при геморрагическом диатезе, гемофилии, тромбоцитопении.

4 Препараты, применяемые для устранения микроциркуляторных нарушений В патогенезе заболеваний пародонта значительную роль играют нарушения микроциркуляции. Для их коррекции применяют лекарственные препараты различных групп: витамины Р, РР, С; антиагреганты (аспирин, компламин, продектин), ангиопротекторы (ангинин, продектин, гливенол, эскузан и др.). Механизм действия ангиопротекторов различен; при этом важную роль играют ингибирующее влияние на активность гиалуронидазы, торможение синтеза простагландинов, антибрадикининовое действие и другие факторы. Наиболее показано применение лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих периваскулярный отек, улучшающих метаболические процессы в стенках сосудов, при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне диабета, нефропатий, атеросклероза, при поражении церебральных и коронарных сосудов. Используют:

пармидин (ангинин, продектин) - способствует уменьшению активности брадикинина, снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибриногенез, обладает противовоспалительными свойствами. Назначают внутрь, начиная с 0,25 г (1 таблетка) 3-4 раза в день. Затем, при хорошей переносимости, дозу увеличивают до 0,75 г 3-4 раза в день. Обычно суточная доза составляет 1-2 г. Продолжительность курса лечения - 2-6 месяцев и больше. Побочное действие: пармидин обычно хорошо переносится. Однако могут возникнуть тошнота, головная боль, кожные аллергические реакции, повышение активности трансаминаз печени. Противопоказания: нарушения функции печени.

гливенол (трибенозид) - механизм его действия недостаточно изучен; является антагонистом брадикинина и других биогенных веществ (гистамин, серотонин); повышает тонус стенок венозных сосудов, уменьшает застойные явления. Назначают внутрь или методом электрофореза. Принимают во время или после еды по 0,6-0,8-1,2 г в сутки (в 2-3 приема). Побочное действие: возможны диспептические явления, кожные реакции. Противопоказания: не назначают в первые 3 месяца беременности.

эскузан - стандартизированный водно-спиртовой экстракт из плодов конского каштана; обладает венотонизирующим, антитромботическим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь по 10-20 капель 3 раза в день до еды. Лечение следует проводить под контролем свертываемости крови.

компламин (теоникол, ксантинола никотинат) - препарат сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты, улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутрь после еды, начиная с 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. Курс лечения обычно составляет 2 месяца. Побочное действие: возможно ощущение жара, покалывание и покраснение кожи головы и шеи, слабость, головокружение. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, острые геморрагии. Не назначают препарат в первые 3 месяца беременности. С осторожностью используют у больных с лабильным артериальным давлением, язвенной болезнью желудка;

аспирин (ацетилсалициловая кислота) - см. НПВП;

никотиновая кислота - см. витамин РР;

рутин - см. витамин Р;

аскорбиновая кислота - см. витамин С;

трентал (пентоксифиллин) - оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают препарат внутрь (после еды), начиная с 0,2 г 3 раза в день. Через 1-2 недели дозу уменьшают до 0,1 г 3 раза в день. Курс лечения - 2-3 недели. Эффективно введение препарата методом электрофореза, фонофореза. Побочные явления: возможны диспептические явления, тошнота, головокружение, покраснение лица. Противопоказания: выраженный склероз коронарных сосудов и сосудов мозга, массивные кровотечения, беременность.

Сорбенты В пародонтологии применяют различные виды сорбции (гемосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция). При этом используют углеродные сорбенты (гранулированные, волокнистые), гелевые сорбенты, кремнийорганические сорбенты и др., а также лекарственные композиции на их основе, сорбенты с иммобилизованными на их поверхности лекарственными веществами (серебро, антибактериальные препараты, ферменты, димексид и др.). Сорбенты избирательно извлекают из тканей и выводят из организма микробные клетки, продукты распада тканей, токсины, оказывая тем самым противовоспалительное, противоотечное, дезинтоксикационное действие. Даже при местном применении, препятствуя проникновению микроорганизмов, биологически активных веществ, токсинов, продуктов распада тканей в кровь, способствуя элиминации этих компонентов воспаления из очага поражения, они оказывают дезинтоксикационное действие, повышают функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, поддерживают в тканях, окружающих очаг воспаления, стационарный уровень перекисного окисления липидов, способствуют сохранению тканями защитных антиоксидантных свойств. Сорбенты сочетаются с другими лекарственными веществами, хорошо переносятся окружающими тканями, не вызывают аллергических реакций.  Показания: воспалительные заболевания пародонта (гингивиты, в том числе и гипертрофический, и пародонтит различной степени тяжести). Возможно применение сорбентов даже у лиц с аллергическими реакциями на другие препараты. Способы применения: энтеросорбенты назначают внутрь в промежутках между приемами пищи; аппликационные сорбенты накладывают на десну или вводят в пародонтальные карманы (чаще - под защитную повязку из парафина, каппу). Используемые лекарственные препараты:

энтеросорбент СКН - взрослым внутрь по 10 г3 раза в день в течение 3-15 дней (в зависимости от показаний);

полифепан - внутрь по 1-1,5 столовые ложки в 100 мл воды за 1 час до приема пищи. Продолжительность курса энтеросорбции - 7-10 дней;

гелевин - гелевой сорбент, «сшитый» поливиниловый спирт, при взаимодействии с жидкой средой превращается в гель. Вводят в пародонтальные карманы и накладывают на десну на 10 мин (при этом необходима изоляция от слюны); курс лечения - 5-10 сеансов;

активированный углеродоволокнистый материал (АУВМ) Днепр-МН - вводят в пародонтальные карманы под повязку из парафина на 2-3 часа. Курс лечения - 5-10 сеансов;

дигиспон - комбинированный препарат, состоящий из комбутека (стимулирует репаративные процессы), диоксидина (антибактериальный препарат широкого спектра действия), гелевина (см. выше). Небольшое количество препарата вводят в пародонтальные карманы под повязку из парафина, которую через 2-3 часа удаляют. Дигиспон можно не извлекать, т. к. он рассасывается.

Противопоказания для аппликационных сорбентов не установлены. Для энтеросорбента СКН - язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, желудочные кровотечения. Побочные действия у аппликационных сорбентов не выявлены. Для энтеросорбентов - возможны запоры или поносы, обеднение организма витаминами, гормонами, белками.

5 Антисептические и дезинфицирующие средства Антисептики - вещества с малым избирательным действием, которые, взаимодействуя с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию и другие грубые нарушения, приводя к гибели или остановке роста микроорганизмов. Широкое применение ряда антисептиков (например, риванола, перекиси водорода, фурацилина, хлорамина и др.) не всегда оправдано, т. к. они не обладают высокой антибактериальной активностью в отношении большинства представителей микрофлоры пародонтальных карманов. Кроме того, как показали исследования Н.С.Левченковой (1996), некоторые из них (фурацилин, перекись водорода) оказывают угнетающее воздействие на электрокинетические свойства ядер клеток буккального эпителия, которые отражают функциональное состояние последних. Показания: антисептики применяют при всех воспалительных заболеваниях пародонта. Формы применения: полоскания, промывания, аппликации, введение в пародонтальные карманы на турундах. Антисептические средства следующих групп наиболее часто используют в пародонтологии. Галогенсодержащие вещества

хлорамин Б - применяют 0,5% раствор для обработки пародонтальных карманов, орошения слизистой оболочки рта;

йодинол - используют 1% водный раствор; в пародонтальные карманы вводят на турундах или из шприца;

хлорид йода - проводят инсталляции или вводят в пародонтальные карманы на турундах (0,5-1% раствор).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Побочное действие: могут наблюдаться явления йодизма; при применении раствора хлорида йода может также возникнуть чувство жжения и даже ожог десен при передозировке по времени (более 5 мин). Окислители Антисептическое действие их связано с выделением атомарного кислорода. Они используются в малых концентрациях, так как концентрированные растворы этих веществ обладают прижигающим действием и угнетают фагоцитарную активность лейкоцитов. Применяют:

перекись водорода - для обработки слизистой оболочки рта и пародонтальных карманов (в виде 0,5-1% раствора);

гидроперит - для получения раствора, соответствующего приблизительно 1 % раствору перекиси водорода, 2 таблетки гидроперита растворяют в 100 мл воды;

калия перманганат - используют 0,1% водный раствор.

Кислоты и щелочи

натрия тетраборат (бура) - используют чаще в виде 20% раствора в глицерине при грибковых поражениях пародонта;

натрия гидрокарбонат (сода пищевая) - для полосканий рта при грибковых поражениях (применяют 2% водный раствор, для чего 1 чайную ложку соды растворяют в 200 мл воды).

Красители

метиленовый синий - используют 1% водный раствор для смазывания десен и обработки пародонтальных карманов;

этакридина лактат (риванол) - для полоскания назначают 0,05; 0,1; 0,2% водные растворы; для смазывания слизистой оболочки десен и введения в пародонтальные карманы используют 1% водный раствор.

Детергенты Эти лекарственные препараты (этоний, хлоргексидина биглюконат, роккал, декаметоксин) в водных растворах устойчивы, обладают низким поверхностным натяжением. Вследствие денатурации белковых фракций бактерий они оказывают антисептическое, бактерицидное и фунгицидное действие даже на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Из веществ этой группы применяют:

декаметоксин - в виде 0,025% водного раствора для 10-15-минутных аппликаций, полосканий, ирригаций пародонтальных карманов. При язвенном гингивите используют полоскания полости рта 0,01-0,02% водным раствором 4 раза в сутки в течение 5-10 дней;

этоний - в виде 0,02-1% растворов применяют для купирования серозной стадии воспаления. Раствор готовят на изотоническом растворе натрия хлорида;

биглюконат хлоргексидина (ХГБ) - используют 0,05% раствор; 0,2% мазь на гидрофильной основе метилцеллюлозы. ХГБ входит в состав клеевой композиции МК-14И, препаратов «Perio Chip» (пролонгированного действия), «Себидин», «Элюдрил», ополаскивателя «Корсодил» (0,2% раствор хлоргексидина биглюконата).

миромистин - активен в отношении грам-положительных бактерий; применяют местно в виде 0,01% раствора.

Противопоказано применение детергентов при аллергических заболеваниях. Побочное действие: возможны аллергические реакции; при длительном использовании ХГБ иногда развивается десквамация эпителия, изменение цвета зубов. Производные нитрофурана Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых групп вирусов, трихомонад, лямблий. В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам. В зависимости от химического строения нитрофураны несколько различаются по спектру действия:

фурацилин - назначают в виде 0,02% водного раствора (1:5000) для полоскания полости рта, промывания пародонтальных карманов. Фурацилин входит в состав мазей «Фастин-1» и «Фастин-П», которые используются для лечения язвенного гингивита, введения в пародонтальные карманы при пародонтите, в состав комбинированного препарата «Альгипор»;

фуразолидон - более активен в отношении грамотрицательных бактерий, менее токсичен. Применяют в виде раствора 1:25000 и внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день после еды в течение 5-10 дней;

фурагин - используют в виде раствора 1:13000. Разработаны и апробированы олеогели фуразолидона и фурагина, которые обладают пролонгированным антимикробным действием;

фурагин растворимый (солафур) - применяют 1% раствор. Л.Г.Щербина и соавт. рекомендуют применять его в виде пасты в сочетании с раствором уснината натрия.

Побочное действие: возможно развитие аллергических реакций, тетурамоподобное действие. Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к препаратам, хронические аллергические дерматозы. Растительные средства Широкое применение в стоматологии при лечении заболеваний слизистой оболочки и пародонта нашли лекарственные травы и препараты на их основе. Применяют экстракты, отвары, настои ромашки, календулы, зверобоя, подорожника, коланхое, алоэ, эвкалипта, крапивы, калины, мать-и-мачехи, тысячалистника, шалфея, аира и др. Используют и сборы различных лекарственных трав, лекарственные препараты, содержащие их. Для ротовых ванночек и аппликаций спиртовые растворы разводят кипяченой или дистиллированной водой из расчета 1 чайная ложка на 1 стакан воды. Большинство фитопрепаратов обладают различными свойствами: противовоспалительными, десенсибилизирующими, антисептическими, болеутоляющими, гемостатическими, эпителизирующими. На них редко развиваются аллергические реакции. Из препаратов применяют:

фурин М - на основе трав, в состав которого введен метронидазол;

юглон - в состав которого входит компонент из зеленой кожуры грецкого ореха;

cильвин - препарат из шалфея;

новоиманин - из зверобоя;

хлорофиллипт - содержит вытяжку из листьев эвкалипта;

сангвинарин - вытяжку из хохлатки Северцева;

ромазулан - из ромашки;

ротокан - смесь жидких экстрактов (на 40% этиловом спирте): цветков ромашки аптечной, цветков календулы лекарственной, травы тысячелистника - в соотношении 2:1:1 - 50 мл во флаконе.

стоматофит;

пластины «ЦМ» - содержат растительные экстракты, оказывают пролонгированное действие;

мараславин - содержит комплекс лекарственных трав (полынь, гвоздика, черный перец и др.) Применяя мараславин, надо помнить, что некоторые исследователи отмечают его декальцинирующий эффект;

инсадол - на основе неомыляемой фракции из початков кукурузы (остеотропное действие). При гингивите назначают внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель или в суточной дозе 1 чайная ложка раствора; при пародонтите препарат применяют по той же схеме 4 недели. Для поддерживающей терапии инсадол назначают по 1/2 чайной ложки или 3 таблетки в сутки в течение 2-х месяцев и более.

  6 Антибактериальные химиотерапевтические средства Антибиотики Существует довольно большое количество групп антибиотиков (группа пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В пародонтологии предпочтение должно отдаваться антибиотикам широкого спектра действия, пероральному или парентеральному их введению, сочетанию с другими лекарственными веществами (сульфаниламидами, противовоспалительными препаратами и т. д.). Местное применение антибиотиков мало эффективно и нецелесообразно. Связано это с наличием в пародонтальных карманах устойчивых к антибиотикам форм бактерий и невозможностью соблюдения при этом всех принципов антибиотикотерапии. Применяют антибиотики в пародонтологии по строгим показаниям: заболевания пародонта с выраженным воспалительным компонентом (абсцедирование, гноетечение из пародонтальных карманов) особенно на фоне выраженной соматической патологии; перед проведением и после оперативных вмешательств на пародонте у этой категории больных. Наиболее эффективны при лечении заболеваний пародонта следующие антибиотики:

эритромицин - антибиотик из группы макролидов. Применяют местно в виде мази для аппликаций на десну, введения в пародонтальные карманы и внутрь в виде таблеток или капсул. Суточная доза для взрослых - 2 г; препарат назначают равными дозами каждые 4-6 часов, за 1,5-2 часа до еды;

грамицидин - используют только местно. Таблетки, содержащие 1,5 г препарата, предназначены для защечного применения. Применяют по 2 таблетки последовательно в течение 20-30 мин. 4 раза в день. Всего на курс - 10-20 таблеток;

линкомицина гидрохлорид - назначают внутрь по 0,5 г 2-3 раза в день за 1-2 часа до или через 2-3 часа после еды. При парентеральном введении суточная доза составляет 1,8-2,4 г, разовая - 0,6 г. Длительность лечения - 7-14 дней;

клиндамицин назначают внутрь по 150-450 мг препарата 4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 10-14 дней.

тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид - назначают внутрь в таблетках во время или сразу после еды по 0,2-0,25 г 3-4 раза в день. Курс лечения - 5-7 дней;

метациклина гидрохлорид (рондомицин) - применяют внутрь по 0,3 г 2 раза в день во время еды или непосредственно после нее. Курс лечения - 7-10 дней;

доксициклина гидрохлорид (вибрамицин) - назначают внутрь; суточная доза для взрослых составляет в 1-й день лечения - 0,2 г (одномоментно или по 0,1 г через 12 часов), в последующие дни принимают в суточной дозе 0,1 г 1 раз в день после еды, запивая большим количеством воды. Курс лечения - 7-10 дней;

амоксициллин - по 0,5-1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней;

амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, аугментин) - по 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

азитромицин принимают 1 раз в день по 500 мг в 1-й день, затем - по 250 мг со 2-го по 5-й день. При острых одонтогенных инфекциях имеется опыт назначения в течение 3 дней в суточной дозе 500 мг. Лечебный эффект сохраняется в течение 5-7 дней после отмены препарата;

мидекамицин принимают по 400 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 1 0 дней;

рокситромицин назначают внутрь 2 раза в сутки по 150 мг. Курс лечения - 10 дней;

кларитромицин назначают 2 раза в сутки по 250 мг. Курс лечения 10 дней;

фузидин-натрий - как и линкомицин, способен проникать и накапливаться в костной ткани. Назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки с жидкой пищей или молоком в течение 7-14 дней. Сочетание фузидина с другими антибиотиками потенцирует антибактериальный эффект.

В составе лечебных паст (под повязку из парафина) или в качестве лечебно-защитных повязок после оперативных вмешательств на пародонте могут использоваться комбинированные препараты, в состав которых входят антибиотики: аэрозоли «Оксициклозоль» (содержит окситетрациклина гидрохлорид); «Неотизоль» (содержит неомицина сульфат); «Левовинизоль» (левомицетин); мази: «Ируксол» (левомицетин), «Фастин I» (синтомицин). При применении антибиотиков обязательно строго соблюдать длительность курса, дозу и кратность их применения. Побочное действие: аллергические реакции, дисбактериоз, грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; возможны нарушения в кроветворной системе; некоторые антибиотики обладают ототоксическим и нефротоксическим действием. Противопоказания: не рекомендуются при склонности к аллергическим реакциям, нарушении функции печени, почек. Большинство антибиотиков противопоказаны при беременности. Препараты тетрациклинового ряда не применяют у детей до 8 лет. Сульфаниламидные препараты Они обладают химиотерапевтической активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших и хламидий. Действие их связано с нарушением образования микроорганизмами необходимых для их развития ростовых факторов - фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит парааминобензойная кислота (ПАБК). Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Прием этих лекарственных препаратов в недостаточных дозах или слишком раннее прекращение лечения ими может привести к появлению устойчивых штаммов возбудителей, не поддающихся в дальнейшем действию сульфаниламидов. Назначая препараты этой группы, необходимо помнить, что лекарства, в молекулу которых входит остаток ПАБК (например, новокаин), могут оказывать выраженное антисульфаниламидное действие. Таблетки рекомендуется запивать щелочными жидкостями. Формы применения: в пародонтологии сульфаниламиды применяют как внутрь (таблетки), так и местно в виде суспензий, мазей, в составе десневых повязок. Применяют также электрофорез (например, сульфацила натрия), полимерные лекарственные пленки (с сульфапиридазин-натрием). Показания: язвенный гингивит, обострение хронического пародонтита, до и после оперативных вмешательств на пародонте. Наиболее часто применяют:

сульфапиридазин - назначают внутрь в таблетках. Суточную дозу дают в один прием. В первый день в зависимости от тяжести болезни - 1-2 г, в последующие дни - по 0,5-1 г. Средняя продолжительность лечения - 5-7 дней;

сульфадиметоксин - внутрь в таблетках, с интервалом 24 часа. В первый день - 1-2 г, в последующие - по 0,5-1 г;

сульфален - в таблетках. При ежедневном применении в первый день - 1 г, затем - по 0,2 г в день за 30 минут до еды. Продолжительность лечения - 7-14 дней;

бактрим (бисептол, септрин) - комбинированный препарат, содержащий сульфаметоксазол и триметоприм в соотношении 5:1. Назначают взрослым по 2 таблетки, содержащих 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма, 2 раза в день после еды. Курс лечения - 5-14 дней;

сульфацил-натрий - применяют в виде присыпки по 5-6 раз в день, в виде 30% раствора - для промывания паро-донтальных карманов, электрофореза;

ингалипт - комбинированный препарат в аэрозольной упаковке, в состав которого входит стрептоцид. Используют при язвенном гингивите, пародонтите. Орошения производят 3-4 раза в сутки, удерживая препарат в полости рта 5-7 минут.

Побочное действие: аллергические реакции, диспептические явления, дерматиты, лейкопения, нарушение функции почек. Противопоказания: при токсико-аллергических реакциях на какой-либо сульфаниламидный препарат назначение других сульфаниламидов также противопоказано. Противопоказано их применение и при заболеваниях кроветворной системы, почек, печени, декомпенсации сердечной деятельности, беременности. Производные хиноксалина Они обладают значительной антибактериальной активностью, эффективны при поражениях, вызванных стафилококками, стрептококками, анаэробами, протеем, палочкой сине-зеленого гноя. Наиболее широко используют:

диоксидин - растворы препарата (от 0,1 до 1%) для промывания пародонтальных карманов, аппликаций. Диоксидин и оротовая кислота входят в состав повязки на основе цианакрилатной композиции СК-1. Комплексный препарат дигиспон также содержит диоксидин. Дигиспон вводится в пародонтальные карманы под повязку из парафина, которую через 2-3 часа удаляют.

Побочное действие: аллергическая реакция. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, наличие в анамнезе недостаточности функции надпочечников, беременность. Применяют препарат только у взрослых. Производные фторхинолона Препараты широкого спектра действия. Механизм действия их связан с влиянием на метаболизм ДНК и РНК бактерий, нарушением в итоге процессов биосинтеза структурных белков и ферментов микробной клетки. Хинолоны сильно действуют на аэробные грамотрицательные бактерии. Большинство штаммов стафилококков чувствительны к лекарственным препаратам этой группы; стрептококки более устойчивы. В отношении анаэробных бактерий фторхинолоны малоэффективны. Учитывая, что характерным для состава микрофлоры пародонтальных карманов является доминирование облигатно-анаэробных бактерий, А.Е.Романов и соавт. (1996) предлагают использовать норфлоксацин и ципрофлоксацин в качестве препаратов выбора, а применение офлоксацина (таривида) и пефлоксацина (абактала) считают менее оправданным при лечении пародонтита. Применяют их следующим образом:

пефлоксацин (абактал) - назначают взрослым по 1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день во время еды. Длительность лечения обычно 7-14 дней;

офлоксацин (таривид) - по 1 таблетке (0,2 г) 2 раза в день до или после еды, запивая небольшим количеством воды. Средний курс лечения - 7-10 дней;

ципрофлоксацин (квинтор, ципролет, цифран) - по 0,125-0,5 г 2 раза в день, лучше натощак в течение 5-15 дней;

норфлоксацин (нолицин) - внутрь по 0,4 г 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Побочные действия: возможны аллергические реакции, головная боль, нарушение сна, парестезии, диспептические явления, боли в суставах и мышцах, лейкопения. Возможны побочные явления, связанные с фотосенсибилизацией и усиление побочных эффектов от теофиллина. Противопоказания: все производные фторхинолона противопоказаны в детском возрасте (до 15 лет), при незавершенном росте скелета, беременности, лактации, эпилепсии, индивидуальной непереносимости. С осторожностью назначают препараты при нарушении функции печени и почек. Не следует применять их одновременно с антацидными препаратами (в том числе со щелочными водами) во избежание снижения эффективности.

7 Противопротозойные средства Эти лекарственные препараты (метронидазол, нитазол) обладают широким спектром действия в отношении простейших. Показано их применение при язвенном гингивите, пародонтите (особенно при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов). В пародонтологии применяются:

метронидазол (клион, трихопол) - назначают внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в течение 7-10 дней во время или после еды. Местно вводят в пародонтальные карманы. Для этого таблетку метронидазола растирают и растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды или 0,05-0,3% растворе хлоргексидина. Предлагается также использовать взвесь метронидазола в 10-20% растворе димек-сида или 0,06% растворе хлоргексидина, а также пленки («Диплен») и гель («Метрогил дента», «Elyzol»), содержащие данный препарат. Метронидазол хорошо сочетается с сульфаниламидами. Его можно вводить в пародонтальные карманы под повязку из парафина или включать в состав лечебных повязок;

тинидазол - принимают внутрь по 2г (4 таблетки) 1 раз в день. Его терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 72 часов, что достаточно для санации тканей пародонта;

нитазол - в пародонтологии его используют местно, вводя в пародонтальные карманы. Т.В.Ушакова (1992) предлагает гель, включающий нитазол, поливинилпирролидон и димексид.

8

Противовоспалительные средства Современная фармакология располагает широким арсеналом медикаментозных средств, которые влияют на различные патофизиологические звенья воспалительной реакции и приводят либо к снижению ее интенсивности, либо к ее прекращению. Выделяют стероидные и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП) Глюкокортикоиды являются синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников. Они оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие, обладают антитоксическими и иммунодепрессивными свойствами. В связи с возможным побочным действием применение глюкокортикоидов должно производиться только при наличии четких показаний и под тщательным врачебным контролем. Учитывая, что большинство побочных эффектов и осложнений проявляется при системном применении, в пародонтологии глюкокортикоиды применяют, в основном, местно. Наиболее показано их применение в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергической реакции. Назначают глюкокортикоидные гормоны и при гипертрофическом гингивите из-за их способности угнетать пролиферативные процессы. При вялом течении процесса, при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов применять препараты данной группы нецелесообразно. Предпочтение отдают мазям, содержащим глюкокортикоиды (1 % гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая) и официнальным препаратам, в состав которых входят гормоны («Фторокорт», «Лоринден», «Деперзолон», «Гиоксизон» и др.). Мази тонким слоем наносят на десну, вводят в пародонтальные карманы 1-2 раза в день, используют при приготовлении лечебных повязок при пародонтите и гипертрофическом гингивите. В последнем варианте как противоотечное средство также применяют суспензию гидрокортизона (25%) или суспензию гидрокортизона ацетата 2,5% для инъекций, вводя их в десневые сосочки по 0,1-0,2 мл. Противопоказания: мази, содержащие глюкокортикоиды, противопоказаны при туберкулезных, вирусных, грибковых заболеваниях, язвенных поражениях и ранах, беременности. Побочное действие: при внезапном прекращении применения глюкокортикоидов возможно обострение процесса. Фторированные глюкокортикоиды могут вызывать атрофию кожи и слизистых. Большинство же побочных эффектов (повышение артериального давления, задержка в организме натрия и воды, гипергликемия, остеопороз, замедление регенерации, повышение свертывания крови и др.) связано с системным и длительным применением гормонов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Данная группа лекарственных средств довольно широко применяется в медицине, в том числе и в пародонтологии. Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов весьма сложен. Противовоспалительный эффект их связан с влиянием на разные звенья регуляции гомеостаза. Одним из основных элементов их действия является нормализация проницаемости капилляров и процессов микроциркуляции. Они тормозят также активность некоторых ферментов, участвующих в образовании медиаторов воспаления, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и цитостатическое действие. Показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении гингивита (катарального, язвенного, гипертрофического (отечная форма)), пародонтита. Используют нестероидные противовоспалительные препараты в пародонтологии чаще всего местно в виде аппликаций, лечебных повязок с НПВП, путем введения паст и мазей в пародонтальные карманы, внутрь на первых этапах лечения и после проведения операций на пародонте. Назначают следующие нестероидные противовоспалительные препараты:

ацетилсалициловая кислота - внутрь по 0,25-1,0 г 3-4 раза в день после еды. Т.И.Лемецкой (1980) предложена и с успехом используется 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, которую накладывают на десну, вводят в пародонтальные карманы, используют в качестве лечебной повязки;

парацетамол - назначают внутрь по 0,2-0,5 г до 4 раз в сутки как жаропонижающее и обезболивающее средство;

бутадион - внутрь принимают во время или после еды по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день. Местно используют 5% бутадионовую мазь, которую вводят ежедневно в пародонтальные карманы на 20 минут или под повязку из парафина на 3-4 часа до ликвидации экссудативных явлений;

индометацин (метиндол) - внутрь назначают после еды 2-3 раза в день по 0,025 г. Местно используют 10% индометациновую мазь (аппликации на десну, введение в пародонтальные карманы, в составе лечебной повязки). Н.Н.Гаража и соавт. (1992) предлагают использовать индометацин, иммобилизованный на 3% взвеси полисорба (в виде аппликаций и введения в пародонтальные карманы на турундах);

диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) - менее токсичен. Используется эндогенно и местно при воспалительных заболеваниях тканей пародонта. Выпускается в таблетках по 0,025; 0,05; 0,1 г и растворе в ампулах по 3 мл (1 мл - 0,025 г). Назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в сутки. Для местного применения используется 1% эмуль-гель вольтарена;

мелоксикам (мовалис) - имеет выраженное противовоспалительное действие, но реже вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Режим приема - 1 раз в сутки, по 7,5-15 мг;

кеторолак (кеторол) - назначают по 10 мг каждые 4-6 часов при сильной боли в послеоперационном периоде;

димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) - обладает противовоспалительным, анальгетическим, антисептическим, фибринолитическим действием, способен проникать через биологические мембраны и облегчает проникновение через них других, в том числе и растворимых только в ДМСО, лекарственных веществ. Используется для разведения других лекарственных средств, промывания пародонтальных карманов (1 % раствор), введения на турундах (2% раствор);

мефенамина натриевая соль - оказывает противовоспалительное, анестезирующее действие, стимулирует эпите-лизацию поврежденной слизистой оболочки, обладает антитрихомонадной активностью. Используют в виде 0,1-0,2% водного раствора или 1% пасты, которую вводят в пародонтальные карманы через 1-2 дня (на курс - 6-8 сенсов). Раствор и пасту готовят ex tempore. Для приготовления пасты используют изотонический раствор хлорида натрия и белую глину.

Побочное действие: возможны аллергические реакции. При приеме внутрь может проявляться ульцерогенное действие, развитие анемии, лейкопении, геморрагии. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность (1 триместр); внутрь не назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; с осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, заболевании кроветворных органов, недостаточности кровообращения.

9 Препараты, влияющие на процессы регенерации Витамины и их аналоги Витаминотерапия является важной составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта. Витамины участвуют в регуляции жизненно важных функций, нормализации реактивности организма. В пародонтологии наиболее эффективно их применение на начальных стадиях патологического процесса. Чаще всего используют витамины А, С, Р, Е , группы В и комплексы витаминов («Ревит», «Ундевит», «Декамевит», «Аевит», «Пангексавит», «Компливит», «Тетравит», «Витрум» и др.), комбинированные препараты, содержащие витамины и другие вещества («Олазоль», «Аекол», каротолин, эссенциале, масло шиповника и облепихи). Используют:

витамин А (ретинол) - играет важную роль в нормализации функции эпителиальной ткани, влияет на гемопоэз и костеобразование, повышает сопротивляемость организма к инфекциям, воздействует на белковый и углеводный обмен. Наиболее показан витамин А при дискератозе слизистой оболочки десны, дистрофических процессах в пародонте, язвенном гингивите. Способ применения: назначают местно и внутрь. При назначении с лечебной целью разовая доза не должна превышать 50000 ME для взрослых (10 капель 3,44% раствора ретинола ацетата). Принимают витамин А через 10-15 минут после еды. Местно используют в виде аппликаций на десну по 10-15 минут или вводят в состав лечебных повязок. Побочное действие связано с гипервитаминозом, который проявляется головной болью, повышением внутричерепного давления, сонливостью, диспептическими расстройствами, нарушением функции печени и почек.  Противопоказания: с осторожностью назначают больным с заболеваниями почек, при декомпенсации сердечной деятельности, при желчно-каменной болезни и панкреатите. В первые 3 месяца беременности не рекомендуется применять препараты витамина А из-за возможного тератогенного действия;

витамин Е (а-токоферола ацетат) - является природным антиоксидантом, участвует в биосинтезе белков, тканевом дыхании, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Показан при воспалительных заболеваниях пародонта, развивающихся на фоне эндокринного дисбаланса, ишемической болезни сердца, хронических расстройств кровообращения. Способ применения: витамин Е назначают местно в виде аппликаций и в составе лечебных повязок. Внутрь - по 50-100 мг в сутки в течение 2-3 недель. Побочное действие: возможно появление аллергических реакций. Противопоказания: с осторожностью применяют у больных с тяжелым кардиосклерозом и при инфаркте миокарда;

витамин Р - к этой группе относится ряд веществ - флавоноидов, обладающих способностью (особенно в сочетании с аскорбиновой кислотой) уменьшать проницаемость и ломкость капилляров. Совместно с витамином С они участвуют в окислительно-восстановительных процессах, стимулируют тканевое дыхание. Они обладают также антиоксидант-ными свойствами, предохраняя от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин. Показан при лечении гингивитов (особенно катарального), пародонтита, пародонтоза. В качестве лекарственных средств применяют «Рутин» и «Кверцетин». Назначают по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки. Одновременно с препаратами витамина Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту. Комплексный препарат, содержащий рутин, аскорбиновую кислоту и глюкозу, называется «Аскорутин». Побочное действие, противопоказания: витамин Р обычно хорошо переносится;

витамин С (аскорбиновая кислота) - участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, синтезе коллагена, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, сопротивляемость организма к инфекции, интоксикации химическими веществами. Показан при лечении гингивитов, пародонтита, особенно протекающих на фоне анемий, лучевой болезни, васкулитов, при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Способ применения: назначают внутрь (после еды): в профилактических целях - по 0,05-0,1 г в сутки, в лечебных - по 0,05-0,1 г 3-5 раз в день; внутримышечно - по 1-3 мл 5% раствора; проводят также инъекции в подслизистый слой переходной складки - по 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты через день; на курс - 15-20 инъекций. Хороший эффект дает электрофорез 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1% раствора галаскорбина на десны; всего - 10-12 сеансов через день. Раствор галаскорбина (1%) назначают также для полосканий, аппликаций, орошений. Побочное действие: при гипервитаминозе возможно угнетение функции инсулярного аппарата, повышение возбудимости ЦНС, сенсибилизация организма к различным антигенам. Противопоказания: большие дозы витамина С не следует назначать больным с повышенной свертываемостью крови, тромбофлебитами, склонностью к тромбозам и сахарном диабете;

витамин РР (никотиновая кислота) - участвует в тканевом дыхании, влияет на углеводный, жировой, белковый обмены, оказывает антитромботическое действие, расширяет периферические мелкие сосуды. Показан витамин РР при заболеваниях пародонта как сосудорасширяющее и антитром-ботическое средство. Назначают внутрь (после еды). Для профилактических целей суточная доза для взрослых составляет 0,015-0,025 г; с лечебной целью назначают по 0,02-0,05 г (до 0,1 г) 2-3 раза в день в течение 10-15 дней. В.Н.Трезубое и соавт. (1995) рекомендуют назначать никотиновую кислоту при заболеваниях пародонта по следующей схеме: по 0,125 г ежедневно в течение первой недели; по 0,025 г через два дня - в течение второй недели, затем в той же дозировке через день - не менее 2-3 месяцев. Побочное действие: возможно покраснение лица и верхней половины туловища, чувство прилива крови к голове, головокружение, парестезии, гипотония, кожные аллегические реакции. Противопоказания: при тяжелых формах гипертонической болезни и атеросклерозе противопоказаны внутримышечные инъекции никотиновой кислоты;

витамин B1 (тиамин) - участвует в регуляции углеводного обмена, необходим для нормальной деятельности центральной и периферической нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Показан при заболеваниях пародонта, особенно протекающих на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, диабета, поражений центральной и периферической нервной систем, на фоне терапии антибиотиками и сульфаниламидами. Способ применения: назначают витамин В1 (чаще в виде тиамина хлорида) внутрь (после еды) по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-30 дней. Проводят также электрофорез 3-5% тиамина хлорида (с анода) в течение 10 минут, через день. Курс лечения - 10-12 сеансов. Побочное действие: возможны аллергические реакции. Противопоказания: аллергические заболевания и лекарственная непереносимость в анамнезе;

витамин В2 (рибофлавин) - участвует в тканевом дыхании, белковом, углеводном, жировом обменах, стимулирует кроветворение, улучшает состояние кожи и слизистых оболочек. Рибофлавин при заболеваниях пародонта применяют реже, чем тиамин. Способ применения: назначают его внутрь по 0,005-0,01 г 1-3 раза в день в течение 1 месяца. Побочное действие и противопоказания при соблюдении терапевтических доз фактически отсутствуют;

витамин В6 (пиридоксин) - участвует в обмене аминокислот, жиров, углеводов, улучшает усвоение организмом ненасыщенных жирных кислот, стимулирует кроветворение. Показан пиридоксин при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне диабета, анемии, атеросклероза, заболеваний ЦНС. Способ применения: назначают витамин В6 внутрь по 0,02-0,03 г 1-2 раза в день в течение 1-2 месяцев. Побочное действие: возможны аллергические реакции, повышение кислотности желудочного сока и обострение язвенной болезни. Противопоказания: пиридоксин с осторожностью следует назначать больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, при тяжелых поражениях печени и ишемической болезни сердца;

витамин В12 (цианокобаламин) - необходим для нормального кроветворения, благотворно влияет на жировой обмен в печени, функцию нервной системы. Показан он при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне анемии, диабета, заболеваниях печени, лучевой болезни, неврологической патологии, при гиперестезии шеек зубов. Способ применения: так как при приеме внутрь всасывается плохо, то чаще назначают парентерально (подкожно, внутримышечно) по 1 мл 0,01% раствора через день; на курс - 10-12 инъекций. Побочное действие: возможны аллергические реакции, боли в области сердца, тахикардия. Противопоказания: острая тромбоэмболия, эритремия, эритроцитоз. С осторожностью применяют у лиц со склонностью к тромбообразованию. Во время лечения необходимо контролировать свертываемость крови;

витамин В15 (кальция пангамат) - улучшает липидный обмен, устраняет явления гипоксии, повышает усвоение кислорода тканями. Показан при лечении заболеваний пародонта у больных атеросклерозом, диабетом, сосудистыми заболеваниями. Способ применения: назначают внутрь по 0,05-0,1 г 3 раза в день в течение 20-40 дней. Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится, но возможно некоторое повышение артериального давления. Противопоказания: с осторожностью применяют при значительном повышении артериального давления.

Антиоксиданты и антигипоксанты Использование антиоксидантов и антигипоксантов в комплексном лечении пародонтита является патогенетически обоснованным. Лекарственные препараты, относящиеся к этой группе (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, дибунол, олифен), ингибируют перекиси и промежуточные продукты свободно-радикального окисления липидов, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, усиливают процессы регенерации. Наиболее эффективно применение антиоксидантов и антигипоксантов на начальных стадиях воспалительно-дистрофических поражений пародонта, при обострении процесса:

дибунол - применяют в виде 1% эмульсии. Ее вводят в пародонтальные карманы из шприца под повязку. Назначают также фонофорез дибунола;

оксибушират натрия - используют 5% водный раствор для электрофореза;

олифен - применяют для аппликаций (по 10-15 минут) и введения в пародонтальные карманы на турундах. Побочное действие: при применении дибунола возможно появление зуда. Противопоказания: не отмечено.

мексидол - антиоксидант, но оказывает выраженное антигипоксическое действие, более длительное и более выраженное, чем у дибунола. Выпускается в ампулах по 2мл 5% раствора. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, наличие в анамнезе аллергии к пиридоксину.

Биостимуляторы

ацемин - применяют 5% мазь или 25% раствор для аппликаций и введения в пародонтальные карманы. Противопоказано применение ацемина при беременности и гноетечении из пародонтальных карманов;

«Пропосол» - аэрозольный препарат, содержащий прополис. Пораженные участки орошают 1-3 раза в день;

мазь «Пропоцеум» - содержит 10% экстракт прополиса. Используют мазь 1-2 раза в сутки в течение 2 недель;

мазь «Вулнузан» - наносят на пораженную поверхность 1 раз в день;

солкосерил - мазь и желе применяют также для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей, используют 1 раз в день для аппликаций на десну.

Иммуностимуляторы Показано применение стимулирующих средств при вялотекущих воспалительных и дистрофических процессах в пародонте на фоне снижения иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты. Наиболее целесообразно включать их в комплекс лечения на начальных стадиях заболеваний, в период ремиссии, после устранения острых воспалительных явлений, пародонтальных карманов. Стимулирующие препараты ускоряют процессы клеточной регенерации, заживление ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты, оказывают также противовоспалительное действие. Абсолютными противопоказаниями к применению стимулирующих средств служат новообразования и перенесенные в связи с ними операции, гормональные расстройства, аллергические реакции, декомпенсированные заболевания внутренних органов, беременность. Не следует также использовать стимуляторы при активном течении патологических процессов в пародонте (гноетечение, абсцедирование, быстро прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка).

нуклеинат натрия - назначают внутрь (после еды) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день. Курс лечения - в среднем 10-30 дней (до 3 месяцев). Рекомендуется одновременно с нуклеинатом натрия назначать витамины и препараты кальция;

левамизол (декарис) - применяют лишь при доказанном снижении активности системы Т-иммунитета, под контролем гемограммы. Назначают внутрь, в среднем по 150 мг 1 раз в день (2-2,5 мг/кг в сутки) в течение 3 дней. Всего проводят 2-4 курса с интервалами 5-6 дней. Побочное действие: возможны диспептические явления, повышение температуры тела, артериального давления, лейкопения, агранулоцитоз;

миелопид - восстанавливает показатели В- и Т-систем иммунитета, стимулирует выработку антител, поэтому эффективен не только в период ремиссии, но и при обострении процесса (в т.ч. и при абсцедировании). Вводят подкожно по 3-6 мг ежедневно или через день; на курс - 3-5 инъекций.