Глава VII

ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Хирургические раневые инфекции (ХРИ) – один из основных видов внутрибольничных инфекций.

Влияние хирургических раневых инфекций на заболеваемость, смертность и дополнительные затраты

Дополнительная продолжительность госпитализации составляет, в среднем, 7,4 дня. В отдельных стационарах эти сроки значительно удлиняются. По данным российских авторов, пребывание пациентов в травматологических отделениях в случае инфицирования синегнойной палочкой или протеем удлиняется на 38,68,9 дней.

Дополнительные затраты на диагностику и лечение:

• антибактериальные препараты;

• клинические и микробиологические диагностические тесты;

• дополнительные хирургические вмешательства.

Дополнительная заболеваемость и смертность:

• летальные исходы наиболее вероятны среди больных, страдающих тяжелыми заболеваниями и (или) с признаками сепсиса или бактериемии;

• вторичная бактериемия развивается в 3,1-9,5% случаев ХРИ и составляет 1-13% всех случаев нозокомиальной бактериемии;

• гематогенное распространение патогена и возникновение инфекции других органов случается довольно редко, однако является серьезным осложнением.

Классификация хирургических раневых инфекций

1. Поверхностные ХРИ: вовлечены только кожа или подкожная клетчатка, через которые был произведен разрез.

2. Глубокие ХРИ вовлечены глубоко расположенные мягкие ткани (мышцы, фасции).

3. ХРИ органа (полости): вовлечены любые анатомические структуры, отличные от тех, которые были затронуты во время процедур или через которые был сделан разрез.

Этиология хирургических раневых инфекций

Большинство ХРИ вызывается бактериями рода Staphylococcus. В последние годы отмечается возрастающее число ХРИ, вызванных антибиотикорезистентными штаммами как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Кроме того, возрастает число ХРИ, вызванных грибами, особенно Candida albicans.

Источники заражения и патогенез хирургических раневых инфекций

Источники инфекционного загрязнения ран могут быть внешними (экзогенное заражение) или внутренними (эндогенное заражение). Считается, что большинство хирургических ран затягивается в течение 24 часов после операционного вмешательства (за исключением ран, заживающих вторичным натяжением, или ран, в которых установлены дренажи). Затягивание раны препятствует инокуляции и развитию инфекции. Таким образом, в случае заживления ран первичным натяжением для развития инфекции возбудители (как экзо- так и эндогенные) должны попасть в рану во время хирургического вмешательства.

Внешние источники заражения:

• медицинский персонал: контаминированные руки, ротоглотка, колонизированная различными микроорганизмами (преимущественное значение имеют S.aureus, S.espidermidis и стрептококки);

• контаминированные инструменты и оборудование;

• воздух (редко). В отличие от широко распространенного представления, существует мало доказательств важности воздушно-капельного пути распространения микроорганизмов, вызывающих ХРИ. Физическое окружение операционной является гораздо менее важным внешним фактором развития ХРИ, чем организация и методы работы людей, работающих в этой операционной. Микроорганизмы, выделяемые из окружающей среды операционной, обычно не являются патогенными и редко ассоциируются с инфекциями. В редких случаях заражение происходит из-за контаминации растворов, антисептиков или перевязочного материала. В связи с этим, стандартной практикой уборки операционных комнат является влажная уборка пола с использованием дезинфицирующих растворов.

Пути передачи экзогенных возбудителей

1. Прямой контакт (например, разрыв хирургической перчатки во время закрытия раны; орошение раны контаминированным раствором во время операции).

2. Непрямой контакт (например, контамированное оборудование или инструменты).

3. Воздушно-капельный путь передачи (например, передача бактерий, колонизирующих ротоглотку членов оперирующей бригады, во время разговора при отсутствии адекватной маски).

Внутренние источники заражения

Внутренние источники заражения представляют собственную флору больного. Например, ХРИ, вызванная Е.coli и B. fragilis, после резекции толстой кишки. Вид микроорганизмов, вызывающих ту или иную ХРИ, можно предсказать в зависимости от источника заражения.

Экзогенное заражение обычно вызывается золотистым стафилококком и -гемолитическим стрептококком группы А. Большинство ХРИ, являющихся результатом экзогенного инфицирования, вызваны одним видом микроорганизмов.

Эндогенные источники заражения представляют собой бактериальную флору области, в которой производится оперативное вмешательство.

Например:

• ротовая полость и пищевод – стрептококки, бактероиды (за исключением В.fragilis) Fusobacterium, пептострептококки;

• желудок – грамотрицательные энтеробактерии плюс вышеперечисленные микроорганизмы;

• желчные пути, нижняя часть толстой кишки, прямая кишка, половые органы – все вышеперечисленные микроорганизмы плюс стрептококки группы D (энтерококки) ;

• мочевыводящий тракт – грамотрицательные энтеробактерии и энтерококки;

• ЦНС и инородные тела - Staphylococcus epidermis.

Большинство (если не все) случаев эндогенного заражения является полимикробным.

ХРИ, вызванные бактериями, не являющимися частью нормальной флоры пациентов или сотрудников больницы, нетипичны. Если имеется микробиологическое подтверждение (выделение культуры) этих микроорганизмов как этиологического фактора ХРИ, можно предположить, что источник заражения находится в окружающей среде или в хирургическом материале (который должен быть стерильным).

Факторы риска развития ХРИ могут быть разделены на пять основных групп:

1. Состояние пациента.

2. Предоперационные факторы.

3. Операционные факторы.

4. Факторы окружающей среды.

5. Послеоперационные факторы.

Состояние пациента:

• характер основного заболевания: чем тяжелее состояние больного, тем больше вероятность развития инфекции;

• сопутствующие заболевания или состояния, снижающие резистентность к инфекции и (или) препятствующие процессу заживления ран:

- сахарный диабет, множественная травма, ожирение, кахексия, заболевания кожи (особенности инфекционной природы);

- возраст пациента (новорожденные и престарелые).

Предоперационные факторы

Продолжительный срок предоперационной госпитализации не обязательно связан с тяжестью заболевания. В частности, (это нередко встречается в больницах СНГ), хирурги, которые не доверяют результатам амбулаторных анализов, проводят полное предоперационное обследование больного в условиях стационара. Тем не менее, продолжительное пребывание больного в стационаре перед операцией является важным фактором риска возникновения ХРИ. Точные механизмы влияния продолжительной предоперационной госпитализации на риск возникновения ХРИ не установлены. Предполагается, что играют роль следующие факторы:

• пролиферация эндогенных микроорганизмов, которые впоследствии могут попасть в операционную рану;

• колонизация пациента внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами;

• предоперационное бритье;

• неадекватная антибиотикопрофилактика;

• неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками.

Операционные факторы

Операционные факторы включают события, происходящие во время проведения операции:

• степень чистоты (загрязненности раны): риск развития ХРИ при чистых процедурах меньше, чем при условно-чистых, контаминированных или грязных операциях;

• операции, связанные с трансплантацией или имплантацией;

• техника оперирующего хирурга, имеющая прямое отношение к соблюдению асептики и состоянию раны к концу оперативного вмешательства;

• продолжительность операции служит маркером таких факторов риска, как навыки хирурга, сложность операции, адекватность гемостаза, степень травматизации тканей, снижение эффекта антибиотиков;

• состояние операционной раны по окончании хирургического вмешательства: плохая васкуляризация, гематомы, наличие некротизированных, сильно поврежденных тканей или инородных тел;

• хирургические дренажи могут способствовать развитию ХРИ, являясь инородным телом в ране и позволяя микроорганизмам мигрировать с кожи;

• чрезмерное применение диатермии;

Факторы окружающей среды (в операционной комнате):

• теснота и большое количество наблюдателей в операционной;

• неограниченное передвижение персонала;

• неадекватно защищающая одежда у персонала операционной;

• неадекватная вентиляция в операционной;

• открытые емкости с растворами;

• неадекватная стерилизация (дезинфекция).

Послеоперационные факторы:

• количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций;

• организация и техника перевязок.

Методы профилактики хирургических раневых инфекций

Методы, влияющие на состояние пациента:

• предоперационное лечение заболеваний инфекционной природы;

• коррекция уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, снижение веса, снижение дозы или отмена стероидных препаратов и т.д.

Предоперационные и интраоперационные методы:

• ограничение сроков предоперационной госпитализации;

• адекватная антибактериальная профилактика;

• предоперационная ванна с антисептиком;

• при необходимости удаления волосяного покрова перед операцией, выстригание (а не выбривание) волос непосредственно перед началом хирургического вмешательства;

• эффективная обработка антисептиком операционного поля;

• быстрое проведение операции;

• бережное отношение к тканям;

• ограничение кровотечений и профилактика формирования гематом;

• ликвидация мертвого пространства;

• удаление нежизнеспособных тканей и гнойного материала путем ирригации и отсасывания; удаление из раны инородных предметов;

• необходимо избегать установки ненужных хирургических дренажей. При необходимости использования дренажа установка его должна производиться через отдельную колотую рану;

• использование закрытых дренажных систем;

• использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после загрязненных хирургических процедур;

• использование барьерных средств защиты;

• информирование хирургов о частоте ХРИ в результате проводимых ими операций.

Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды:

• ограничение доступа в операционную и контроль движения по операционной;

• адекватная система вентиляции в операционной;

• адекватная защитная одежда персонала;

• адекватная стерилизация (дезинфекция).

Послеоперационные факторы:

• применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций (например, не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков);

• адекватная организация и техника перевязок.

Принципы лечения хирургических раневых инфекций:

• разрез и дренирование ран с гнойным отделяемым или с определяемой при пальпации флюктуацией;

• иссечение нежизнеспособных тканей;

• промывание физиологическим раствором или растворами антисептиков и свободная "запаковка" в рану тонкого марлевого бинта;

• антибактериальная терапия, основанная на результатах окраски по Граму и посеве культуры гнойного отделяемого. При отсутствии возможности определения возбудителя, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия;

• обязательное ношение перчаток при проведении перевязок, тщательное мытье рук после любого контакта с раной или загрязненными бинтами, с целью предотвращения пассивного распространения возбудителей через руки врачей и медсестер на другие органы пациента или к другим больным.

Особенности эпидемиологического надзора за хирургическими раневыми инфекциями

Сравнение показателей частоты возникновения ХРИ между хирургами, больницами или между определенными периодами времени имеет смысл лишь в том случае, если эти показатели учитывают характер и тяжесть состояния пациентов и некоторые другие важные факторы, определяющие внутренний риск возникновения инфекции. Внутренний риск – это вероятность возникновения инфекции у пациента, обусловленная его основным заболеванием и теми лечебными и диагностическими процедурами, которые обычно влечет за собой данное заболевание. Это такой компонент риска, который уже присутствует или детерминирован прежде, чем пациент поступает в больницу. Внутренний риск не включает ту составляющую, которая появляется позднее и связана с качеством медицинской помощи, которую больной получает в стационаре.

Измерение внутреннего риска, учитывающего вероятность возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания, является весьма важным, поскольку остаточные отклонения в показателях будут отражать различия в качестве ухода за пациентом.

Учет и количественная оценка всех факторов, определяющих внутренний риск возникновения ХРИ, особенно важны в тех случаях, когда результаты сопоставления показателей частоты ХРИ влекут за собой определенные административные выводы. При этом в невыгодном положении могут оказаться, например, те больницы или хирурги, которые имеют дело с наиболее ослабленными пациентами или случаями заболеваний, требующими применения более агрессивных и инвазивных методов лечения. Игнорирование факторов внутреннего риска при интерпретации показателей ХРИ может не только повлечь за собой несправедливое наказание, но и привести к необоснованными изменениям в практике инфекционного контроля.

В настоящее время для стандартизации определения ХРИ разработаны специальные индексы, имеющие также прогностирующую ценность.

Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций

Степень риска развития ХРИ может быть объяснена тремя основными категориями:

1. восприимчивость больного;

2. степень интраоперационного загрязнения раны;

3. относительная продолжительность операции.

Индекс риска возникновения ХРИ подразумевает оценку каждой операции в баллах путем подсчета количества факторов риска из числа перечисленных ниже:

• предоперационная оценка тяжести состояния пациента;

• операция классифицируется как загрязненная или грязная;

• длительность операции превышает продолжительность всех выполненных операций данного типа.

Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивается значение О (фактор отсутствует) или 1 (фактор имеет место). Тем самым величина индекса может принимать значение 0, 1, 2 или 3.

По мере увеличения индекса от О до 3 возрастает вероятность возникновения ХРИ.

Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре:

• непосредственное наблюдение за раной специалистом по инфекционному контролю или другим медицинским работником, участвующим в эпидемиологическом надзоре за ХРИ;

• традиционные методы эпидемиологического надзора, включающие обходы палат, просмотр историй болезни, результаты посевов культур и анализов чувствительности к антибиотикам;

• подробный анализ историй болезни после каждой процедуры, подлежащей эпидемиологическому наблюдению;

• использование компьютерных баз данных с последующим анализом историй болезни.

Недавние исследования, проведенные в США, продемонстрировали одинаковую чувствительность непосредственного наблюдения за раной и традиционных методов эпидемиологического наблюдения.

Правила взятия отделяемого из инфицированной раны

Показания к проведению исследования – признаки гнойно-воспалительного процесса в ране.

Взятие исследуемого материала осуществляется врачом, перевязочной медицинской сестрой при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материал берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии.

При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцом в количестве 1 – 2 мл и помещают в стерильную пробирку.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно посеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более двух часов в холодильнике.

Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, а также обнаруживаемые в ране инородные тела.

Эпидемиологическое наблюдение после выписки

Эпидемиологическое наблюдение должно проводиться в течение одного месяца после большинства хирургических вмешательств и в течение одного года после установки имплантантов.

Различные исследования показывают, что от 19% до 65% ХРИ диагностируется после выписки. Поэтому системы эпидемиологического наблюдения, исключающие наблюдение после выписки, существенно занижают истинную частоту ХРИ.

Основные методы эпидемиологического наблюдения после выписки:

• непосредственный осмотр пациента во время посещения поликлиники;

• телефонные опросы или анкетирование по почте хирургов, наблюдающих пациентов после выписки, или самих пациентов;

• мониторинг случаев повторной госпитализации на предмет наличия раневой инфекции.

Таблица 2.

Основные факторы риска и меры профилактики ХРИ.

Факторы риска	Меры профилактики	Обоснование мер профилактики
Длительное пребывание пациента в больнице перед операцией	Сокращение сроков госпитализации. Проведение предоперационных тестов в поликлинике.	Снижение вероятности ХРИ
Бритье пациента вечером накануне операции	Предпочтение отдается стрижке волос непосредственно перед началом операции.	Снижение вероятности ХРИ
Неадекватный выбор препарата для антибактериальной рофилактики, а также его дозы и времени введения	Введение соответствующего антибиотика не ранее, чем за 2 часа до начала операции. При необходимости, введение повторной дозы во время операции. Ограничение длительности профилактики (менее 24 часов).	Достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях во время операции
Замачивание инструментов для перевязок в растворах антисептиков	Использование индивидуально упакованных стерильных инструментов	Снижение риска перекрестной колонизации
Использование неэффективных антисептиков (например нитрофурановых растворов).	Использование антисептиков широкого спектра действия	Снижение риска контаминации раны
Использование больших флаконов с антисептиками, которые заполняются без предварительного промывания.	Использование маленьких емкостей. При использовании больших флаконов, их следует промыть и полностью высушить перед повторным наполнением.	Снижение риска контаминации

Классификация ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В целях эпидемиологического надзора инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) классифицируется на инфекции в области разреза и инфекции органа (анатомического пространства). Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые вовлекают только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые вовлекают глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза, например, инфекции фасциальных и мышечных слоев).

Инфекции органа (анатомического пространства) могут иметь любую анатомическую локализацию, т.е. быть расположенными в любом органе (анатомическом пространстве), вскрытом или подвергшимся какому-либо воздействию в ходе оперативного вмешательства.

Поверхностные инфекции в области хирургического разреза

Постановка диагноза ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней с момента хирургического вмешательства и вовлекает только кожу или подкожную клетчатку в области разреза.

Кроме того, постановка такого диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков:

• гнойное отделяемое из поверхностных слоев области разреза;

• обнаружение микроорганизмов в посеве образцов поверхностных тканей или жидкости из области разреза, полученных с соблюдением правил асептики;

• наличие не менее одного симптома инфекции – болезненность, местный отек, покраснение или тепло;

• намеренное вскрытие шва хирургом (за исключением случаев, когда посевы раневого отделяемого дают отрицательные результаты);

• диагноз поверхностной инфекции области хирургического разреза, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Глубокие инфекции в области хирургического вмешательства

Постановка диагноза глубокой ИОХВ требует соответствия следующим критериям: инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов (т.е. инородных тел, сделанных из материалов, отличных от человеческих тканей, например, протезы сердечных клапанов, трансплантанты сосудов животного происхождения, искусственное сердце, искусственная головка бедра, помещенных в тело пациента на длительное время в ходе оперативного вмешательства) или в течение одного года после оперативных вмешательств с установкой имплантантов - если создается впечатление, что развитие инфекции связано с проведением операции и что инфекция вовлекает глубокие ткани (например, мышечные или фасциальные) в области разреза.

Кроме того, постановка подобного диагноза требует наличия, как минимум, одного из следующих дополнительных признаков:

• гнойное отделяемое из глубоких тканей в области разреза, исключая внутренние органы и пространства;

• спонтанно вскрывшаяся или вскрытая хирургом рана;

• рана сопровождающаяся, по крайней мере, одним из следующих признаков: лихорадка (более 38 С), боль или болезненность в области хирургического вмешательства, за исключением случаев асептических ран (отрицательный посев культуры);

• наличие абсцесса или других признаков инфекции глубоких тканей, обнаруженных при физикальном обследовании больного, повторном оперативном вмешательстве или при обследовании;

• диагноз глубокой ИОХВ, поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Инфекции органа (анатомического пространства)

Инфекция органа может иметь любую локализацию (т.е. поражать любые органы или пространства тела, вскрытые или подвергшиеся какому-то воздействию в ходе операционного вмешательства), отличную от участка хирургического разреза.

Постановка диагноза инфекции органа (анатомического пространства) требует соответствия следующим критериям:

• инфекция развивается в течение 30 дней после оперативного вмешательства без использования имплантантов и в течение одного года после операции с установкой имплантанта

• инфекции вовлекает органы (пространства), подвергавшегося вскрытию или какому-либо воздействию в ходе операции и отличные от участка разреза.

• гнойное оделяемое из дренажной трубки, установленной через хирургическую рану в органе (анатомическом пространстве). В случае возникновения инфекции в участке, окружающем область раны, такая инфекция не является ИОХВ, она рассматривается как инфекция кожи или мягких тканей в зависимости от глубины локализации инфекции;

• выделение микроорганизмов из посева образца аспирационной жидкости, взятого с соблюдением правил асептики;

• наличие абсцесса или других признаков инфекционного воспаления, вовлекающего орган (анатомическое пространство), обнаруженного при физикальном обследовании больного, повторном вмешательстве или путем патогистологического или радиологического обследования;

• диагноз инфекции органа (анатомического пространства), поставленный оперировавшим хирургом или лечащим врачом.

Риск развития хирургической раневой инфекции определяется, преимущественно, тремя факторами:

1. степенью и типом микробного заражения раны;

2. состоянием раны в конце операции (в наибольшей степени определяемым техникой операции и патологическими процессами во время операции)

3. восприимчивостью хозяина, то есть способностью организма больного справиться с микробным заражением.

Эти факторы вовлечены в сложное взаимодействие. Например, раны здоровых тканей на удивление устойчивы к инфекции, даже будучи зараженными большим числом микроорганизмов. В тоже время рана, содержащая инородный или некротический материал, высоко восприимчива к инфекции, даже при наличии небольшого числа микроорганизмов. Меры по предупреждению хирургических раневых инфекций направлены на все три упомянутых фактора. Поскольку большинство инфекций приобретается в операционной и ключевым моментом в их предупреждении является хорошая хирургическая практика, большинство профилактических мер должно быть направлено на работу хирургической бригады.

Меры, направленные на предупреждение микробной контаминации раны, начинаются еще до операции. Одним из важных предоперационных и послеоперационных факторов является лечение активных инфекций.

Больной, имеющий активную бактериальную инфекцию, даже в месте, далеком от хирургической раны, имеет больший риск развития раневой инфекции, чем неинфицированный больной.

Другие предоперационные меры, вовлекающие больного, включают ограничение длительности предоперационного пребывания в стационаре, отказ от удаления волос или, при необходимости, удаление волос машинкой для стрижки волос, а также обработка операционного поля антисептиком. Бритье лезвием приводит к повреждению кожи и увеличивает риск развития инфекции. Если бритье необходимо, его следует выполнять непосредственно перед операцией.

Кожа операционного поля перед операцией тщательно очищается для удаления поверхностной флоры, грязи и продуктов распада, чтобы уменьшить риск контаминации раны микроорганизмами с кожи больного.

Непосредственно перед операцией проводится обработка кожи специальным средством для уничтожения или подавления более тесно связанной, глубокой, постоянной флоры.

Хирургическая бригада также должна предпринимать предоперационные меры, предупреждающие микробное загрязнение раны. Заражение от хирургической бригады может происходить путем непосредственного контакта, обычно с руками, или путем отделения микроорганизмов с кожи или слизистых. Передача микроорганизмов через руки уменьшается путем мытья рук и ношения стерильных перчаток.

Предоперационная обработка рук предназначена для уничтожения или удаления как можно большего количества бактерий, включая постоянную флору. Идеальная продолжительность обработки рук неизвестна, но такое короткое время, как 5 минут, представляется вполне безопасным. После того, как руки вымыты, в качестве дополнительного барьера для проникновения микроорганизмов в рану выступают стерильные перчатки. Однако бактерии способны быстро размножаться под перчатками и загрязнять рану через проколы в перчатках, которые встречаются довольно часто. Хирургическая обработка рук до надевания перчаток должна замедлять рост бактерий.

Воздух также является потенциальным источником микроорганизмов, которые могут контаминировать хирургические раны. Воздух операционной может быть заражен микроорганизмами, которые обычно связаны с другими частицами, находящимися в воздухе, такими, как пыль, ворсинки, кожные чешуйки и капельки отделяемого из дыхательных путей. Многие из этих микроорганизмов являются потенциальными возбудителями. Количество жизнеспособных микроорганизмов при каждом конкретном объеме вентиляции операционной в значительной степени пропорционально человеческой деятельности. При увеличении числа людей можно ожидать большего числа микроорганизмов в воздухе, особенно, если двери операционной открываются и люди в ней двигаются, разговаривают или имеют непокрытые участки кожи.

Загрязнение воздуха уменьшается при:

1. уменьшении количества и активности персонала;

2. усилении вентиляции, что разбавляет зараженный воздух относительно чистым профильтрованным или наружным;

3. ультрафиолетовом облучении, убивающем микроорганизмы

4. правильном использовании защитной одежды, масок и перчаток, уменьшающих отделение микроорганизмов в воздух.

Передвижение или активность в операционной можно уменьшить путем закрытия двери операционной и ограничения количества персонала в операционной, а также прилегающих к ней коридорах. Помимо ограничения ненужной активности, закрытые двери уменьшают смешивание воздуха операционной с воздухом коридора, который может содержать большее количество бактерий.

Для уменьшения воздушного заражения в современных операционных рекомендуется вентиляционная система, обеспечивающая, как минимум, 20 смен тщательно профильтрованного воздуха в час.

С незащищенной кожи или слизистых оболочек происходит постоянное отделение микроорганизмов, поэтому для уменьшения их отделения в воздух и для предотвращения контаминации ран в качестве барьеров используются маски, простыни, колпаки и халаты. Эти барьеры, даже будучи влажными, достаточно эффективны, когда размер пор предотвращает прохождение бактерий. Некоторые ткани и нетканые материалы практически непроницаемы для бактерий. При использовании простыней и халатов, изготовленных из таких нетканых одноразовых материалов, наблюдалось снижение частоты раневых инфекций.

Халаты многоразового использования, изготовленные из плотной хлопчатобумажной ткани с водоотталкивающей пропиткой, предотвращают прохождение бактерий, если они стирались и стерилизовались не более 5 раз. Некоторые халаты целиком изготавливаются из непроницаемых материалов, в других эти материалы использованы только в критических местах, таких, как перед и рукава. Членам хирургической бригады может стать невыносимо жарко в халатах, сделанных целиком из непроницаемых материалов, если только не снизить температуру воздуха и не увеличить объем вентиляции.

Для предотвращения передачи бактерий с обуви рекомендовано ношение бахил или регулярно очищаемой обуви.

В современной, хорошо содержащейся операционной риск инфекции, связанной с неодушевленной средой, представляется низким. В наибольшей степени это является следствием адекватной стерилизации хирургического оборудования, вентиляционных систем, обеспечивающих чистый воздух, и адекватной уборки операционной.

Наиболее важной мерой по предупреждению раневых инфекций является техника операции. Плохая техника может привести к нечаянному загрязнению раны (например, случайная перфорация кишки при операции на брюшной полости), увеличить продолжительность операции и привести к образованию раны, которая не может адекватно противостоять инфекции, поскольку содержит нежизнеспособные ткани или инородные тела.

Поскольку вероятность раневой инфекции увеличивается с продолжительностью операции, важно оперировать быстро. Однако хирург должен уравновешивать необходимость оперировать быстро с необходимостью бережного обращения с тканями, уменьшения кровотечений и формирования гематом, устранения мертвого пространства и сведения к минимуму количества нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране.

Другие профилактические методики не слишком хорошо устоялись, но их использование достаточно эффективно. Эти методики включают использование тонкого и однонитчатого шовного материала вместо толстого или плетеного и минимальное использование шовного материала и прижигания, техничность не только в умении хирурга обращаться с раной, но и в умении наблюдать за операционной бригадой, в поддержании профессионального этикета, что способствует быстрому и успешному завершению операции. Плохая дисциплина в операционной может привести к ошибкам и небрежностям в технике асептики.

После того, как хирург закончил свое обучение, ему может быть нелегко поменять свои операционные привычки, однако это может быть стимулировано информированием хирургов о частоте раневых инфекций при проводимых ими операциях. Традиционно, подобные усилия сосредоточены, прежде всего, на определении частоты ХРИ после чистых операций и сообщения результатов практикующим хирургам.

Послеоперационный период играет не очень значительную роль в отношении риска развития ХРИ. Тем не менее, раны могут загрязняться и в дальнейшем инфицироваться, если после операции к ним прикасаются грязными предметами или руками, особенно, если рана оставлена открытой или используется дренаж. До затягивания краев и начала процесса заживления раны (около 24 часов после операции для большинства ран) раны должны покрываться стерильными повязками, что уменьшает риск подобного загрязнения. Большинство повязок время от времени снимают для осмотра раны, частота снятия зависит от таких факторов, как тип раны и наличие инфекции, отделяемого, влажности повязки, боли или лихорадки. Персонал, ухаживающий за ранами, может уменьшить риск контаминации раны посредством мытья рук и использования инструментов для манипулирования повязками или тканями (методика неприкосновения) или, при необходимости прикосновения к ране, ношения стерильных перчаток.

В послеоперационном периоде риск развития инфекции может быть снижен путем адекватного дренирования раны. При невозможности свободного отделения кровь, жидкости тела, гной и некротический материал собираются в ране и обеспечивают среду для роста микроорганизма. Однако, если рана дренирована, кожа не может быть полностью ушита, и микроорганизмы могут проникать в рану и глубжележащие структуры и вызывать инфекцию. Поэтому необходимо дренировать только те раны, в которых ожидается образование значительных количеств крови или другого отделяемого, и отдавать предпочтение использованию закрытых дренажных систем перед открытыми.

Если используется дренаж, выведение его через отдельный колотый разрез, а не через первичную операционную рану, уменьшает риск развития инфекции. Для грязных ран отсроченное ушивание раны предпочтительнее введения дренажа, который увеличивает риск инфекции. Отсроченное ушивание раны также полезно при многих загрязненных ранах.

Восприимчивость больного к инфекции также важна в определении риска инфекции. В отличие от многих факторов риска, на восприимчивость хозяина часто нелегко повлиять.

Если операция может быть отложена, некоторые факторы, связанные с организмом хозяина, могут быть изменены:

• у некоторых диабетиков можно добиться лучшего контроля уровня глюкозы в крови;

• у некоторых больных получающих глюкокортикоиды, они могут быть отменены, или их доза уменьшена;

• больные с тяжелым истощением могут получить усиленное пероральное или парентеральное питание.

В каждом случае, когда может быть изменена восприимчивость хозяина, врач должен взвесить потенциальную пользу от такого изменения против риска откладывания операции и потенциальных осложнений от дополнительно проводимых мероприятий.

При оперативных вмешательствах антимикробная профилактика снижает риск развития инфекции. Профилактика наиболее эффективна при операциях с умеренным уровнем контаминации (условно-чистые операции). Антибактериальная профилактика обычно не показана для чистых операций, за исключением тех случаев, когда последствия возможной инфекции очень тяжелые или угрожающие жизни (например при ортопедическом протезировании или при сердечно-сосудистых хирургических вмешательствах).