Глава IX

АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Несмотря на постоянное совершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии остается высокой и составляет в среднем от 3 до 15 %. Инфекционные осложнения увеличивают послеоперационную летальность и стоимость лечения. Только в последнее время к нам пришло понимание того, что значительную часть этих осложнений можно предотвратить.

Очень важным является постоянный мониторинг ХРИ. Он должен включать в себя несколько задач: определение микробной этиологии и предрасполагающих факторов. Одним из основных направлений по профилактике инфекционных осложнений в хирургии является разработка и внедрение рациональной антибиотикопрофилактики.

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в области воспалительного процесса и в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3 – 4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране.

Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев – излишней, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии:

1. Выбор препарата, обладающего адекватным спектром действия.

2. Обеспечение адекватной концентрации препарата в тканях непосредственно до и во время операции.

3. Минимальная длительность антибиотикопрофилактики.

4. Максимальная безопасность препарата (низкая вероятность побочных эффектов и минимальное воздействие на селекцию резистентных штаммов). Предпочтительнее назначать цефалоспорины второго поколения вместо ванкомицина или аминогликозидов.

Классификация ран в зависимости от степени контаминации во время операции

Согласно рекомендаций Американской ассоциации хирургов все хирургические операции следует делить на три группы: чистые, условно-чистые и контаминированные (таблица 4).

Таблица 4.

Классификация ран, рекомендуемая Американской ассоциацией хирургов

Класс раны	Определение	Примеры	Частота ХРИ
Чистые хирургические операции – класс I	Нетравматические, неинфицированые операционные раны без признаков воспаления, не затрагивающие распираторный, алиментарный или мочеполовой тракт; во время операции не было нарушений асептики	Нейрохирургические операции по поводу интракраниальных опухолей, ортопедическая операция по поводу разрыва мениска	1-5 %
Условно-чистые операции – класс II	Операции, при которых в контролируемых условиях был затронут респираторный, желудочно-кишечный или мочеполовой тракт и в ходе которых не произошло необычной контаминации (при этом не произошло значительной утечки содержимого)	Плановая элективная резекция толстой кишки, пульмонэктомия	8-11%
Контаминированные операции – класс III	Операции, связанные с открытыми, травматическими ранами; серьезными нарушениями стерильности в ходе операции, значительной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта; острым гнойным воспалением	Перфорация кишечника во время спленэктомии, колонэктомия по поводу токсического мегаколона	15-29%

Чистые раны

Это неинфицированные операционные раны без признаков воспаления, которые не проникают в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или неинфицированные мочевыводящие пути. На чистые раны накладываются первичные швы и при необходимости они дренируются закрытыми дренажами. К этой группе могут быть отнесены операционные резаные раны после непроникающей (тупой) травмы, если они соответствуют приведенным критериям.

Условно-чистые раны

Это операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути в контролируемых условиях и при отсутствии необычного загрязнения. В эту категорию входят операции на желчных путях, влагалище и ротоглотке, аппендэктомия при отсутствии признаков инфекции и грубых нарушений техники операции.

Загрязненные (контаминированные) раны

Эта категория включает открытые свежие травматические раны, операции со значительными нарушениями техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, вовлекающие область острого негнойного воспаления.

Грязные или инфицированные раны

В эту категорию входят старые травматические раны, в которых имеются нежизнеспособные ткани, и раны с наличием выраженной клинической инфекции или перфорацией внутренних органов. Это определение подразумевает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции.

Данная классификация способна предсказывать относительную вероятность инфицирования раны. Для чистых ран риск развития ХРИ составляет 1 – 5%, для условно-чистых 8 – 11%, для контаминированных и грязных более 15 – 29%. Эти показатели учитывают воздействие ряда необходимых профилактических мер, таких, как профилактическое применение антимикробных препаратов, и были бы выше, если бы профилактические мероприятия не проводились. Частота инфицирования чистых ран может быть использована для проведения сравнения операционной техники одного хирурга с техникой других.

Хотя степень операционной контаминации ран важна для определения риска развития ХРИ, так же важны факторы, связанные с организмом хозяина и местные раневые факторы.

Факторы, связанные с организмом хозяина, которые приводят к повышению риска развития ХРИ – это возраст (дети и пожилые пациенты), присутствие инфекции в периоперационный период, сахарный диабет, кахексия.

Локальные раневые факторы, включают наличие нежизнеспособных тканей или инородных тел, а также плохое кровоснабжение раны.

ХРИ чаще всего ограничены раной и при соответствующем лечении обычно не приводят к серьезным осложнениям. Местные осложнения включают деструкцию тканей, расхождение раны, грыжи в области разреза, септический тромбофлебит, рецидивирующие боли, деформирующие и инвалидизирующие рубцы. Многочисленные потенциальные системные осложнения включают лихорадку, увеличение метаболических потребностей, иногда приводящие к истощению, токсемию, бактериемию, шок, метастатическую инфекцию, недостаточность жизненно важных органов, отдаленных от места инфекции, и смерть.

Тяжесть каждого осложнения в большой степени зависит от возбудителя и локализации инфекции. Например, стрептококки зеленящей группы вряд ли способны вызвать тяжелую инфекцию, если они не проникают в сосудистое русло. Инфекция, вызванная стрептококками группы А, скорее всего, будет тяжелой вне зависимости от локализации. Кроме того, любая инфекция с вовлечение имплантированного инородного тела или со значительным некрозом тканей, вероятнее всего, приведет к серьезным последствиям независимо от возбудителя. Около 40% возбудителей, выделяемых из хирургических ран, составляют грамотрицательные аэробные бактерии. Возбудители небактериальной природы, например, грибы и вирусы, встречаются реже.

По данным Лисовича Б.И. и соавт. (1999), которые проанализировали микробный спектр флоры при гнойно-воспалительных осложнениях в Киевской городской больнице скорой медицинской помощи за период 1995 – 1999 г., установили, что микробы кишечной группы были возбудителями в 43,14 % случаев, стафилококки – в 30,68 %, протей – в 19,33 %, стрептококки – в 6,45 % случаев.

Возбудители, инфицирующие хирургические раны, могут быть приобретены от больного, из окружающей больничной среды и от персонала. Собственная флора больного оказывается ответственной за большинство ХРИ, особенно, если исключить инфекции чистых ран. Источниками заражения могут быть желудочно-кишечный тракт, дыхательные, половые и мочевыводящие пути, а также кожу и передние отделы носовой полости.

Экзогенная контаминация является причиной развития значительной части ХРИ в чистых ранах. Источником экзогенного заражения может быть персонал или окружающая среда, хотя окончательным этапом передачи большинства подобных инфекций является непосредственный контакт операционной бригады с раной. Эпидемии инфекций, вызванных стрептококком группы А, и некоторые вспышки раневых инфекций, вызванных золотистым стафилококком, показывают, что источником могут быть носители из числа персонала. Эпидемии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, могут распространяться от источников окружающей среды, особенно если они содержат воду (например, раствор для орошения).

Большинство инфекций, как эндогенных, так и экзогенных, являются результатами заражения, произошедшего в операционной. Если рана ушивается первично, т.е. до вывоза больного из операционной, и если не используются дренажи, лишь очень небольшое число инфекций может быть приобретено после завершения операции. Это объясняется тем, что вследствие нормальных процессов заживления большинство ран затягивается в течение 24 часов после наложения швов.

Показания к антибиотикопрофилактике

Антибиотикопрофилактика показана там, где высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение).

Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости, наличие входных ворот инфекции (например, открытые переломы), высокая патогенность потенциального возбудителя.

Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, – как лечение.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная ХРИ, появилась необходимость дренирования операционной зоны, в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся ХРИ на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции.

При перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными (таблица 5, рисунок 1).

Таблица 5.

Бактериальная флора при хирургических инфекция различной локализации.

Микрофлора	Перитониты	Инфекции костей и мягких тканей
Стрептококки Энтеробактерии Стафилококки Псевдомонады Анаэробы	11 % 24 % 5 % 12 % 48 %	7 % 15 % 60 % 8 % 10 %

Р исунок 1. Чувствительность микрофлоры к некоторым антибиотикам.

Критерии выбора антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

Антибактериальный препарат, выбираемый для проведения антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством должен отвечать следующим критериям:

• быть эффективным по отношению к вероятным доминирующим возбудителям ХРИ;

• иметь период полувыведения достаточный для поддержания в тканях и крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжение всей операции;

• не влиять на фармококинетику анестезиологических препаратов (особенно миорелаксантов);

• не ускорять развития резистентных патогенов;

• хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства;

• иметь минимальное токсическое и аллергическое побочное действие;

• хорошо переноситься пациентом;

• существенно не влиять на нормальную микрофлору человека;

• быть сбалансированным з точки зрения эффективности и стоимости.

До начала 90-х годов такими препаратами были цефалоспорины первого поколения (цефазолин). Однако в последние годы хирурги все чаще встречаются с микрофлорой, устойчивой к этим препаратам и их применение во многих случаях является неэффективным, особенно в абдоминальной хирургии. Более перспективными являются препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф, цефокситин, цефомандол), которые большинством исследователей определяются как препараты выбора при антибиотикопрофилактике в хирургии. Их преимущества по мнению Culver D.H., Horan T.C. (1998) перед другими группами препаратов основывается на скорости бактерицидного действия, высокой активности относительно большинства возбудителей раневых инфекций, стабильности по отношению к -лактамазам, простоте дозировки и использования, высокой противомикробной активности при гнойных процессах, возможности проникновения через пиогенную мембрану гнойников, минимальной токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости. Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях риска развития послеоперационной анаэробной инфекции.

Правила проведения антибиотикопрофилактики

• для антибиотикопрофилактики не следует использовать антибиотики широкого спектра действия, которые используются для эффективной терапии инфекции, так называемые антибиотики резерва (цефалоспорины III – IV поколения, корбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины);

• не следует профилактически использовать антибиотики-бактериостатики (тетрациклин, хлорамфекол, сульфаниламиды);

• превентивное использование препаратов с коротким периодом полувыведения (пенициллины) является эффективным только при соответствующем увеличении кратности их применения;

• при антибиотикопрофилактике небезопасно пользоваться препаратами при использовании которых наблюдается (пенициллин, гентамицин, амоксициллин, котримоксазол) или быстро формируется (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, азлоциллин) резистентность бактерий;

• для профилактики не следует использовать препараты с высокими уровнями токсичности (аминогликозиды, полимиксины);

• выбирая препарат для интраоперационной антибиотикопрофилактики следует учитывать возможность антибиотика влиять на внутреннюю среду организма (цефомандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперциллин, мезлоциллин, азлоциллин – усиливают кровотечение) и взаимодействовать с анестезиологическими препаратами (гентамицин на фоне миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду).

Методики антибиотикопрофилактики

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции при правильном выборе препарата достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата.

Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам и обеспечивает меньшую стоимость лечения.

Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условнопатогенных микроорганизмов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10 – 15 мин внутривенно во время наркоза либо за 40 – 60 мин до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24 – 48 часов.

Для большинства оперативных вмешательств схема оптимальной антибиотикопрофилактики заключается в назначении цефалоспорина второго поколения (зинацеф 1,5 г) за 30 – 60 минут до операции в/м либо во время вводного наркоза. При необходимости вводят в/м еще по 0,75 г зинацефа дважды с интервалом в 8 часов. При высоком риске анаэробной инфекции добавляют 0,5 г метронидазола в/в.

К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции, плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме фортума (цефтазидима) и некоторых других препаратов 3-го поколения), возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами (таблица 6).

Таблица 6.

Фармакокинетические факторы, влияющие на свойства различных цефалоспоринов in vivo.

Антибиотик	Устойчивость к -лактамазе	Макс.конц.в сыворотке (мг/л)	Связывание с белками (%)	«Свободная» (несвязанная) конц.(мг/л)	Выведение с мочой (%)	Клиническая оценка
Зинацеф (цефуроксим)	+++	33	33	22	97	Прогнозируемая дозозависимая фармакокинетика приводит к достоверным клиническим результатам
Цефрадин	+	10	13	9	87	Инактивация -лактамазой – большая проблема
Цефазолин	+	65	85	9	Более 80	Устойчивость к -лактомазе является проблемой
Цефамандол	++	21	70	6	80	Были зарегистрированы гипопротронбинемия и эффект «Антабуса»
Цефокситин	+++	22	60	9	87	Проникновение в ткани сопровождается высоким связыванием с протеинами, болезненность при в/м введении.
Цефотаксим	+++	25	40	15	70	40 % метаболизируются в менее активный дезацетилцефотаксим
Цефтриаксон	+++	75	95	4	40-60	Длительный период полувыведения может привести к кумуляции. Выведение с желчью приводит к нарушению кишечной флоры.

Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и (или) абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3 – 5 суток. Различные варианты антибиотикопрофилактики в хирургии приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Варианты антибиотикопрофилактики раневой инфекции при некоторых видах хирургических вмешательств.

Операции		Схемы профилактики
Чистые операции
На сердце: искусственные клапаны, коронарное шунтирование, имплантация водителя ритма		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.
Протезирование сосудов		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.
Нейрохирургия - краниотомия		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.
Ортопедия, протезирование суставов, внутренняя фиксация отломков		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1г в/в.
Офтальмология		ГЕНТАМИЦИН, ИЛИ ТОБРАМИЦИН, ИЛИ ГРАМИЦИДИН капли местно от 2 до 24 ч.
Грыжесечение, пластика грыжевых ворот		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.
Условно-чистые операции		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч 5 дней (с учетом клиники), ИЛИ КЛИНДАМИЦИН 600 мг в/в каждые 6 ч + ГЕНТАМИЦИН 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч 5 дней.
Операции при ущемленных грыжах
На желудке и 12-перст-ной кишке, включая чрескожную эндоскопическую гастростомию		ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ по 1,0 г в/в через 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЗИНАЦЕФ 1,5 г в/в, затем по 0,75 г дважды с интервалом в 8 ч.
На желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию		ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 ч и 16 ч, ИЛИ ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч.
Продолжение таблицы 7
Операции	Схемы профилактики
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры, или за 1 ч ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН, 4 г в/в.
Колоректальные операции	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч + перорально неомицин, эритромицин
Аппендэктомия	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно
Гинекологические операции: гистерэктомия	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч.
Кесарево сечение	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в однократно ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в после пережатия пуповины, затем через 8 ч
«Грязные» операции
При разрыве органов брюшной полости, травматических ранах	ЗИНАЦЕФ, 1,5 г в/в, затем по 0,75 каждые 8 ч, ИЛИ ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч + метронидазол по 0,5 в/в каждые 8 ч, ИЛИ ЦИПРОФЛОКСАЦИН по 0,2 – 0,4 каждые 8 ч.

Особенности антибиотикопрофилактики при различных хирургических вмешательствах

Кардиохирургия – антибиотикопрофилактика по данным многочисленных мультицентрических исследований достоверно снижает частоту возникновения инфекции после операций на открытом сердце, включая операции на клапанах и аорто-коронарное шунтирование.

Единичные дозы, оказываются столь же эффективными, как и множественные, при условии, что в течение всей операции обеспечиваются высокие концентрации препарата в крови. Абсолютными показания к антибиотикопрофилактике является имплантация искусственных клапанов, сосудистых аллопротезов, водителей ритма.

По данным Gentry L.O. и соавторов (1998), изучивших результаты антибиотикопрофилактики зинацефом и цефазолином у 903 больных после операций на сердце установлена одинаковая эффективность трехкратного введения зинацефа и пролонгированного использования второго препарата. Рядом кардиохирургов из Норвегии (Andersen K.S., Kvitting P.M., 1994) при профилактическом применении зинацефа удалось снизить уровень инфекционно-септических осложнений до 0,8%. Geroulanos S. и соавторы (1994) при использовании двухдневного курса зинацефа по 1,5 г каждые 12 часов и четырехдневного курса цефазолина по 0,5 г каждые 6 часов при кардиохирургических операциях получили частоту инфекционно септических осложнений в 2,5 % в группе больных, получавших цефазолин и 1,1 % – при использовании зинацефа.

Kriaras I. и соавторы (1997) в своем обследовании 1009 пациентов после кардиохирургических операций установили, что короткий курс зинацефа является более эффективным, чем четырехдневный курсы амоксициллина и нетилциллина.

Торакальная хирургия – контролируемые исследования антимикробной профилактики при резекции легкого показали значительное снижение частоты ХРИ, пневмонии или эмпиемы. Профилактические антимикробные препараты могут предупреждать возникновение эмпиемы после торакотомии с закрытым дренажом по поводу травмы грудной клетки.

По данным Bernard A. и соавторов (1994) из Франции, 48-часовое профилактическое назначение зинацефа значительно снижает частоту возникновения эмпиемы плевры, достоверно снижая частоту определения патогенных микроорганизмов в отделяемом из плевральной полости. Tarkka M. и соавторы (1987) установили, что применение зинацефа в течение суток по сравнению с пятисуточным назначением доксициклина более эффективно снижает частоту инфекции нижних дыхательных путей и продолжительность лихорадки при одинаковой частоте возникновения эмпиемы плевры.

По данным нашей клиники применение антибиотикопрофилактики с использованием цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) позволило снизить частоту ХРИ у пациентов после выполнения торакотомных операций в 2,5 раза. Особенно актуальна антибиотикопрофилактика при сложных, многочасовых операций по удалению и пластике пищевода, вмешательствах на органах средостения, а также операциях по поводу эхинококкоза легких.

Сосудистая хирургия – предоперационное назначение антибиотика из группы цефалоспоринов снижает частоту послеоперационной ХРИ после реконструктивных операций на брюшной аорте, операций на сосудах нижней конечности, включающих паховый разрез, и ампутации нижней конечности по поводу ишемии (Ritter M.A., 1989).

В отделении сосудистой хирургии Одесской областной клинической больницы профилактическое назначение антибиотиков (зинацеф 1,5 г) перед операциями на крупных сосудах (особенно в случаях имплантации синтетических сосудистых протезов) является обязательным компонентом подготовки больных к операции. Подобная тактика позволила в 2000 г. снизить частоту ХРИ после операций на крупных сосудах в 1,9 раза по сравнению с 1996 годом, когда антибиотики в профилактических целях использовались реже и применялся, в основном, цефазолин.

Ортопедия – профилактические антистафилококковые препараты снижают частоту как ранней, так и поздней инфекции при протезировании тазобедренного сустава, а также после других ортопедических операций.

Van Meirhaeghe J. и соавторы (1989) при использовании флуксациллина получили послеоперационные инфекционные осложнения у 1,6 % больных, а при применении цефазолина в 2,4 % случаев. При выполнении тотальной артропластики Mauerhan D.R. и соавторы (1994) использовали зинацеф по 1,5 г во время операции и по 0,75 г дважды на протяжение первых суток после операции. Ими отмечены ХРИ у 0,5 % пациентов. Wymenga A. и соавторы (1992) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа (1,5 г) и дрехдозовой антибиотикопрофилактики при артропластике у 2651 пациентов. В течение 13 месяцев после операции частота септических осложнений в первой группе составила 0,83%, во второй – 0,45 %.

По данным ортопедического отделения Одесской областной клинической больницы профилактическое применение зинацефа при чистых и условно-чистых ортопедических операциях достоверно снижает частоту послеоперационных ХРИ.

Нейрохирургия – исследования антимикробной профилактики при имплантации шунтов спинномозговой жидкости показали ее достаточно высокую эффективность. При спинальных операциях частота послеоперационной ХРИ после люмбарной дискэктомии ниже при использовании антибиотикопрофилактики цефалоспоринами второго поколения. Особенно актуально профилактическое назначение антибиотиков при продолжительных спинальных операциях, когда возрастает риск контаминации раны и развития ХРИ. Антистафилококковый антибиотик может снизить частоту возникновения инфекции после краниотомии.

Офтальмология – данные об эффективности антимикробной профилактики при офтальмологических операциях ограничены, однако послеоперационный эндофтальмит может иметь ужасающие последствия. Большинство офтальмологов для профилактики используют противомикробные глазные капли, и многие назначают также субконъюктивальные инъекции в конце операции. При обширных и длительных операциях показано профилактическое парентеральное назначение антимикробных препаратов

Операции на голове и шее – антимикробная профилактика снижает возникновения ХРИ после операций на голове и шее, предполагающих доступ через слизистую полости рта или глотки. Merten H.A., Halling F. (1993) используют при всех операциях на лице профилактическое назначение зинацефа однократно. Более длительное применение препарата не имеет существенных преимуществ, однако оно значительно дороже.

По данным хирургической клиники Одесского государственного медицинского университета и клиники пластической хирургии «Виртус» (г.Одесса) профилактическое назначение зинацефа позволило снизить частоту возникновения ХРИ после пластических операций на лице и шее до 0,2 %. Это особенно важно в эстетической хирургии, так как нагноение послеоперационной раны может свести к нулю все усилия хирурга и привести к формированию грубого деформирующего рубца.

Гастродуоденальные операции – риск инфекции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке высок, когда кислотность желудочного сока и гастроинтестинальная перистальтика снижены в результате обструкции, кровотечения из язвы или злокачественной опухоли желудка, а также при назначении препаратов из группы Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов. При этих операциях частота послеоперационной инфекции может быть снижена путем адекватной антибиотикопрофилактики.

Коллективом исследователей из Германии (Nachtkamp J., Peiper C., 1991) была изучена эффективность однократного назначения зинацефа, 1,5 г и трехкратного назначения цефокситина по 2,0 г. Установлен более низкая частота возникновения жизнеугрожающих интраабдоминальных иснфекционных осложнений в группе больных, получавших зинацеф. По данным Morris D.L. и соавторов (1984) при однократном применении 1,5 г зинацефа наблюдается частота инфекционно-септических осложнений в 2,5 %, а при применении 2 г мезлоциллина – 18 %.

По нашим данным антибиотикопрофилактика значительно (в 2,3 раза) снижает частоту возникновения ХРИ после условно чисты операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Операции на желчных путях – антимикробные препараты перед операциями на желчных путях рекомендуются во всех случаях. Осбенно актуальна антибиотикопрофилактика у пациентов с повышенным риском возникновения ХРИ, а также при остром холецистите, обтурационной желтухе, холедохолитиазе. Meijer W.S. и Schmitz P.I. из Нидерландов (1993) исследовали эффективность применения одной дозы зинацефа, 1,5 г до операции и трехдозовой профилатики при операциях на желчных протоках. Авторами установлено, что инфекционно-септические осложнения в первой группе были у 4,6 % пациентов, во второй – у 3,8 % больных.

Lorenz R., Lehn N. И соавторы (1996) предлагают использовать зинацеф по 1,5 г в/в за 30 минут до проведения эндоскопической холангиопанкреатографии. В своем исследовании профилактическим назначением антибиотика перед этой диагностической процедурой авторам удалось снизить уровень бактериемии до 6,1 % (в контрольной группе он составил 16 %).

Очень важна антибиотикопрофилактика при операциях по поводу механической желтухи. У этих пациентов повышен риск развития ХРИ, у значительного количества пациентов имеется сопутствующий холангит в клинической или латентной форме. Чаще всего у этих пациентов обнаруживается грамотрицательная или анаэробная микрофлора. Оптимальной комбинацией для проведения антибиотикопрофилактики у больных с механической желтухой является применение цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) с метронидазом по общепринятой схеме.

Колоректальные операции – предоперационное назначение антибиотиков снижает частоту инфекции после колоректальных операций. Пред этими операциями помимо парентеральных антибиотиков назначаются пероральные препараты, которые оказываются не менее эффективными. Профилактическая схема должна включать антимикробные препараты, эффективные против как факультативных грам-отрицательных бактерий, так и анаэробов, таких как Вacteroides fragilis.

Аппендэктомия – предоперационное назначение антибиотиков снижает частоту инфекции после аппендэктомии. Схемы, включающие препараты, активные как против факультативных грам-отрицательных бактерий, так и анаэробов, более эффективны, нежели те, которые включают препараты, активные против каждой группы в отдельности.

Урология – антибиотикопрофилактика показана при урологических операциях, особенно у больных с бессимптомной бактериурией. Если посев мочи дает положительный результат или данные посева отсутствуют, следует лечить больного перед операцией для достижения стерильности мочи или назначить однократную дозу соответствующего препарата перед операцией. По данным Asuero Mantero M. и соавторов (1989) профилактическое назначение зинацефа при эндоскопических урологических операциях значительно (13 %) снижает частоту бактериурии по сравнению с контрольной группой (70 %).

Прочие операции – профилактика с помощью антимикробных препаратов, как правило, не рекомендуется при катетеризации сердца, гастроинтестинальной эндоскопии, артериальной пункции, торакоцентезе, парацентезе, обработке неосложненных рваных ран или амбулаторном лечении небольших ожогов.

По данным Petersen T.K. и соавторов (1997) 56 % всех операций кесарево сечения в клиниках Дании, как ургентных, так и плановых, выполняется с использованием антибиотикопрофилактики зинацефом. В 44 % наблюдений препарат вводился после пересечения пуповины, в 27 % – до операции, или использовалось трехкратное введение препарата.

"Грязные" операции по поводу перфорации органов брюшной полости, комбинированного перелома или рваной раны в результате укуса животного или человека, часто осложняются инфекцией. Использование антимикробных средств при этих операциях расценивается скорее как лечение, нежели профилактика и должно продолжаться после операции в течение нескольких дней.

Антибиотикопрофилактика в эндоскопической хирургии

В последние годы широкое распространение получили методик оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической техники – лапаро- и торакоскопические операции. Техника выполнения этих операций постоянно совершенствуется, создаются новые инструменты. Перечень оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим и торакоскопическим доступом становится все более обширным. «Золотым стандартом» стала лапароскопическая холецистэктомия при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Получили широкое распространения лапароскопические вмешательства на желчных протоках, желудке, пищеводе, селезенке, печени, толстом и тонком кишечнике, операции при грыжах брюшной стенки, воспалительных и опухолевых заболеваниях матки и придатков, легких, почках и мочеточниках, органах забрюшинного пространства, крупных сосудах.

Тем не менее вопросы инфекционного контроля при малоинвазивных эндоскопических операциях и, в частности, подходы к антибиотикопрофилактике остаются спорными и дискутабельными.

По данным P.T.den Hoed (1998), H.Kehlet (1998) сам лапароскопический доступ значительно уменьшает риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений за счет минимализации наносимой пациенту операционной травмы. Только за счет отсутствия лапаро- или торакотомии удается снизить частоту гнойно-септических осложнений в 3 – 4 раза по сравнению с аналогичными традиционными операциями. Кроме этого хорошая визуализация операционного поля, создаваемая благодаря эндоскопической технике, надежный гемостаз, адекватная санация и дренирование полостей позволяют еще больше уменьшить риск развития послеоперационной инфекции.

Учитывая эти данные рядом авторов (A.Higgins, 1999, V.Mahatharadol, 2001) высказывается предположение, что при выполнении плановых чистых видеоэндоскопических операций (лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни) антибиотикопрофилактика не нужна, так как риск развития инфекционных осложнений и их тяжесть незначительны. Так, по данным R.Harling (2000), использование при лапароскопической холецистэктомии эндоскопического сачка для предотвращения подтекания желчи из удаленного желчного пузыря в брюшную полость и троакарный прокол вместе с адекватной обработкой кожи перед операцией практически столь же эффективны, как и антибиотикопрофилактика цефалоспориновыми антибиотиками. Но перфорация желчного пузыря с излитием желчи в брюшную полость может произойти еще до его полного удаления. Так, по данным L.Sarli (1999) в университетской клинике г.Парма (Италия) на 1127 лапароскопических холецистэктомий перфорация желчного пузыря отмечена в 131 случаях (11,6%). По данным P.T.den Hoed и соавторов (1998), которые провели исследование послеоперационных гнойно-септических осложнений после выполнения холецистэктомии частота высевания микроорганизмов из желчи, находящейся в желчном пузыре достигает 2,8%. Преимущественно это – кишечная палочка, клебсиелла и стрептококки. Эти же авторы сообщают о почти втрое более низкой частоте инфекционных осложнений после лапароскопических (5,3%), чем после лапаротомных (14%) холецистэктомий при условии проведения адекватной антибиотикопрофилактики.

По данным H.Lippert и соавторов (1998), проанализировавших результаты 4477 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в университетской клинике Магдебурга (Германия), при проведении антибиотикопрофилактики цефалоспориновыми антибиотиками частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составила 0,8%, при сипользовании других антибиотиков – 1,2% и без проведения антибиотикопрофилактики – 5,0%.

Важными факторами, увеличивающими риск возникновения гнойно-септических осложнений после лапароскопической холецистэктомии являются: наличие острого холецистита, выполнение операции по ургентным показаниям и без соответствующей подготовки, возраст пациентов более 70 лет, наличие камней в общем желчном протоке с механической желтухой или холангитом, наличие сахарного диабета, необходимость выполнения интраоперационной холангиографии и другие. Кроме этого при выполнении каждой лапароскопической холецистэктомии имеется определенная вероятность перехода к лапаротомии. В этих случаях антибиотикопрофилактика, начатая во время выполнения лапаротомии или после нее, а не перед операцией является запоздалой, недостаточно эффективной, что заставляет перейти к послеоперационной антибиотикотерапии.

По данным нашей клиники частота ХРИ после лапароскопической холецистэктомии с проведением антибиотикопрофилактики составила 0,3%, а без профилактического назначения антибиотиков – 1,9%.

По мнению R.Lorenz (1996) из Мюнхенского университета парентеральная антибиотикопрофилактика обязательна при проведении как диагностических, так и лечебных малоинвазивных вмешательств на желчных протоках. Использование зинацефа перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволило авторам снизить частоту бактериемии с 16 до 6,1% и септицемии с 10 до 6,1%. В крови у этих пациентов обнаруживались чаще всего микробные ассоциации, чувствительные к стандартным дозировкам зинацефа в 53,4% случаев. Поэтому авторы рекомендуют у больных с холангитами использовать более высокие дозировки этого антибиотика в сочетании метронидазолом, действующим на анаэробные микроорганизмы.

Еще более актуальна антибиотикопрофилактика при выполнении условно-чистых и контаминированных лапароскопических операций таких, как аппендэктомия, операции на желудке, кишечнике, придатках матки и других. Так, по данным A.Koch и соавторов (2000), проанализировавших результаты 4968 аппендэктомий, антибиотикопрофилактика показана во всех случаях выполнения аппендэктомии, как традиционной, так и лапароскопической. Частота послеоперационных инфекционных осложнений после лапаротомной аппендэктомии с антибиотикопрофилактикой составила 0,7% и без нее – 3,8%. При лапароскопических аппендэктомиях этот показатель составил 0 и 1,0%, соответственно.

По данным S.S.Meltomaa и соавторов (2000), проанализировавших результаты 687 гистерэктомий, проведенных в университетской клинике г.Турку (Финляндия), частота послеоперационных гнойно-септических осложнений после вагинальных гистерэктомий составила 38,1%, абдоминальных операций – 23,4% и лапароскопических – 3,0%. Важным фактором, существенно снижающим риск развития инфекции авторы считают антибиотикопрофилактику.

Антибиотикопрофилактика показана при взятии яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения (IVF-ET). По данным A.J.Peters и соавторов (1993) при пункции яичника и аспирации яйцеклетки активизируется микрофлора, находящаяся в придатках матки, обостряются хронические сальпингиты и оофориты, что может привести к диссеминации микрофлоры и генерализации инфекционного процесса.

Антибиотикопрофилактика в оперативной гинекологии

Для стандартизации риска возникновения послеоперационных инфекций (по аналогии с классификацией хирургических операций) у гинекологических больных выделяют четыре типа оперативных вмешательств (С.Н.Буянова, 2000) – табл.8

Таблица 8.

Типы оперативных вмешательств у гинекологических больных

Тип операции	Виды вмешательства	Необходимость в антибиотикопрофилактике
«Чистые» операции	Диагностическая гистеро- и лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки, операции на придатках	На усмотрение врача
«Условно-чистые» операции	Полостные операции со вскрытием влагалища или мочевого пузыря, консервативная миомэктомия, метропластика, все операции влагалищным доступом, искусственный аборт	Нужна
«Загрязненные» (контаминированные) операции	Экстренные вмешательства, повторные лапаротомии, все операции в условиях спаечного и хронического воспалительного процессов в придатках и малом тазу, операции при пролапсе гениталий влагалищным доступом	Нужна
«Грязные» операции	Операции на фоне активного воспалительного процесса или в заведомо инфицированных условиях (на фоне гнойного воспаления, операции со вскрытием просвета кишки, операции у больных со свищами)	Антибактериальная терапия длительностью 5 – 7 дней. Интраоперационная профилактика бактериального шока

Основными показаниями для антибактериальной профилактики являются условно-чистые и контаминированные вмешательства, которые составляют более половины всех операций.

Выделяют следующие основные факторы риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии.

Экстрагенитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений: возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровотечения, инфекции другой локализации (бронхо-легочной, мочевой системы и др.), предшествующие операции на органах брюшной полости, особенно по поводу гнойных заболеваний или с нарушением репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Генитальные факторы: ношение внутриматочных контрацептивов, предшествующие операции, внутриматочные вмешательства, наличие хронического сальпингоофорита, бесплодия, хронические рецидивирующие инфекции (трихомониаз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес и др.).

Микробные факторы: степень бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная), вирулентность бактерий, синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Госпитальные факторы: длительная антибиотикотерапия за несколько дней до операции, повторная госпитализация, длительная преоперационная подготовка.

Интраоперационные факторы: операционный доступ (вагинальный или абдоминальный), длительность вмешательства (более 2,5 ч), обширность и травматичность вмешательства, наличие больших раневых поверхностей, кровопотеря (более 800 мл), недостаточный гемостаз (кровотечение), гипотензия во время операции, применение инородных материалов во время операции, чрезмерная коагуляция, квалификация хирурга.

После любой гинекологической операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк) и являющаяся причиной ХРИ у 70 – 90 % больных. Во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. В данном случае присутствует полимикробный спектр возбудителей, и поэтому антибактериальный препарат обязательно должен быть активен в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры.

Всем этим требованиям отвечают комбинация цефалоспоринов второго поколения (зинацеф) и метронидазола, а также комбинированные препараты, такие как амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин).

Применяемые схемы антибиотикопрофилактики в оперативной гинекологии:

• при «чистых» или «условно-чистых» операциях: во время вводного наркоза однократное введение 1,2 г аугментина или 1,5 г зинацефа;

• при «загрязненных» операциях: аугментин 1,2 г однократно во время вводного наркоза. При наличии двух или более факторов риска ХРИ еще две инъекции через 6 и 12 часов. Возможно применение зинацефа 1,5 г на вводном наркозе с 0,5 г метронидазола, затем по 0,75 г зинацефа и 0,5 г метронидазола через 8 и 16 часов после операции.

Применение указанных схем антибиотикопрофилактики позволило в гинекологической клинике Московского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии снизить число ХРИ до 0,5 % и снизить затраты на проведение антибиотикопрофилактики по сравнению с традиционной антибиотикотерапией в четыре раза.

Эффективность антибиотикопрофилактики по данным Одесской областной клинической больницы

За период с 1998 по 2000 год антибиотикопрофилактика использовалась при выполнении 4660 операций.

Из них: лапароскопическая холецистэктомия – 760

эндоскопическая папиллотомия – 98

лапароскопическая колэктомия – 10

операции на желудке – 140

операции на толстой кишке – 90

операции на желчном пузыре и протоках – 320

операции на поджелудочной железе – 48

торакальные операции – 420

сосудистые операции – 380

операции на сердце – 32

грыжесечение – 820