VIII. Защита больных от других инфицированных пациентов и от персонала

Больные с потенциально заразными раневыми или кожными инфекциями должны быть подвергнуты соответствующей изоляции.

IX. Эпидемиологическое наблюдение и классификация

• Во время или сразу после завершения операции все операции должны быть классифицированы и записаны в истории болезни как чистые, условно-чистые, контаминированные или грязные и инфицированные.

• Лица, осуществляющие эпидемиологическое наблюдение за хирургическими больными, должны собирать информацию, необходимую для выяснения частоты раневых инфекций по классам для всех операций в больнице. Эти данные должны периодически рассчитываться и доводится до сведения комитета по инфекционному контролю и персонала хирургических отделений.

• Показатели частоты развития раневых инфекций при различных операциях должны периодически вычисляться как для всей больницы, так и для отдельных хирургов с тем, чтобы они могли сравнивать свои показатели с показателями других. Эти данные могут быть закодированы так, чтобы имена не упоминались.

• Увеличение частоты возникновения раневых инфекций должно подвергаться оценке. Если подтверждается наличие вспышки, должны быть предприняты необходимые эпидемиологические мероприятия.

• Необходимо прилагать усилия для установления контакта с выписанными больными для определения частоты развития инфекции в течение 30 дней после операции.

Глава VIII

Принципы закрытия хирургических ран

Современные шовные материалы

Качество шовного материала является одним из факторов, имеющих большое зна­чение для заживления послеоперационной раны. В последнее время требования к хирургическим нитям, используемым для закрытия раны, возросли. Особенно это касается эстетических пластических операций.

Характеристики шовного материала

Выделяют три главные характеристики шовного материала: физические свойства, удобство в обращении и тканевая реакция на материал. Характеристики одной категории могут влиять на другие категории. Понимание этих свойств шовного материала является основой грамотного его выбора в каждой конкретной ситуации.

Физические свойства

По конфигурация нити бывают монофиламентным (одна нить) и мультифиламентным (множество нитей). Плетенный материал способен укрывать микроорганизмы.

Капиллярность означает способность шовного материала абсорбировать жидкость из полости раны, а также адсорбировать и удерживать микроорганизмы.

Размер материала указывает на диаметр нити. При возрастании количества нулей диаметр нити уменьшается.

Сила натяжения – характеристика, показывающая, какую силу необходимо приложить, чтобы вызвать разрыв нити.

Память – это качество показывает насколько материал имеет тенденцию к возвращению к своему предыдущему состоянию после завязывания. При использовании материала с большой степенью памяти необходимо завязывать большее количество узлов.

Тканевая реакция. Натуральные материалы вызывают стойкий ответ тканей на присутствие их в ране, синтетические монофиламентные – значительно меньший. Эффект раздражения тканей задерживает заживление и повышает инвазивные свойства микроорганизмов.

Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного и терратогенного действия на организм.

Биодеградация – способность материала распадаться и выводиться из организма (не должна превышать скорости образования рубца).

Атравматичность – поверхностные свойства нити (отсутствие «распиливающего» эф­фекта), ее эластичность и гибкость, способ соединения с иглой.

Все шовные материалы можно разделить на две большие группы рассасывающиеся и нерассасывающиеся (таблица 3).

Рассасывающиеся шовные материалы:

• кетгут (обычный, полированный, хромированный), коллаген;

• материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);

• материалы на основе полигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил (Monocryl), дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), максон (Махоn), полисорб (Polisorb), ПГА;

• полидиоксан (PDS, PDS-2);

• полиуретан.

В последнее время к медленно рассасывающимся шовным материалам относят и шелк (рассасывается в течение 6 мес – 1 года).

Нерассасывающиеся шовные материалы:

• полиамиды (капрон, нейлон);

• полиэфиры: лавсан, фторэст, мерсилен (Mersilene), этибонд (Ethibond), М-дек (М-Deck);

• полиолефины: пролен (Prolene), полипропелен (Polypropylene), суржилен (Surgilene);

• фотополимеры;

• металлическая проволока, металлические скрепки.

По структуре шовные материалы разделяют на моно- и полинити.

Мононить (монофиламентная) на разрезе представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью, что позволяет легко проводить их через ткани с минимальным повре­ждением последних.

Полинить (полифиламентная) состоит из нескольких волокон. Различают крученые (полученные путем скручивания нитей по оси), плетеные (полученные путем плетения множества нитей по типу каната), комплексные (пропитанные или покрытые полимерными материа­лами).

Таблица 3

Основные характеристики применяемых шовных материалов

Название материала	Тип материала	Сырье	Сохранение прочности hg разрыв IN VIVO	Скорость абсорбции	Тканевая реакция	Противопоказания	Предупреждения	Применение
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Рассасывающиеся
Кетгут простой	Мононить (условно)	Коллаген, извлеченный из подслизистого слоя кишечника рогатого скота	Поддерживает рану в течение 7-10 дней. Индивидуальные особенности каждого организма по разному влияют на прочность	Удаляется из организма ферментативным действием в течение 70 дней	Достаточно высокая	Не должен применяться в тех случаях, когда рана заживает долго и требует длительной	Достаточно быстро абсорбируется	Для лигатур, подкожного шва, а также для быстро заживающих тканей. Применим в офтальмологии
Кетгут хромированный	Мононитъ (условно)	Кетгут простой, обработанный специальным образом, чтобы замедлить ферментативное действие	Поддерживает рану в течение 21-28 дней. Индивидуальные особенности каждого организма по разному влияют на сохранение прочности	Удаляется из организма ферментативным действием в течение 90 дней	Умеренная	Не должен применяться в тех случаях, когда требуется значительное по времени сближение тканей в стрессовых условиях	Нити имеют тенденцию протираться при завязывании узлов	В качестве абсорбируемой нити в тех случаях, когда ткани заживают достаточно долго. Применим в офтальмологии
Монокрил (Полиглекапрон 25)	Мононить	Сополимер гликоида и эпсилон капролактона	Приблизительно 50-60% прочности остается через одну неделю, 20-30% остается через две недели, полностью теряется в течение трех недель	Рассасывание заканчивается между 91-м и 119-м днями путем гидролиза	Минимальная	Непригоден к использованию везде, где требуется длительная аппроксимация подверженных нагрузкам тканей	Не показан на сердечно-сосудистых и нервных тканях, в микрохирургии и глазной хирургии	Аппроксимация мягких тканей и наложение лигатур
Викрил с покрытием (Полиглактин 910)	Плетеный	Сополимер лактида и гликолила с покрытием из полиглактина 370 с равным количеством стеарата кальция	Приблизительно 75% прочности сохраняется через 2 недели. Приблизительно 50% прочности сохраняется через 3 недели.	Абсорбция путем гидролиза минимальна до 40-го дня, полностью завершается между 56-м и 70-м днями.	Низкая	Будучи абсорбируемым, не должен применяться в тех случаях, когда требуется значительное по времени сближение тканей и стрессовых условиях	Безопасность и эффективность швов в отношении нервной и сердечно-сосудистой тканей не установлены	В тех случаях, когда желательно применение абсорбируемых швов и лигатур. Применим в офтальмологии
ПДС II (Полидиоксанон)	Мононить	Полимер полиэфира (р-диоксанона)	Приблизительно 75% прочности сохраняется через 2 недели, 70% – через 4 недели, 50% – через 6 недель.	Абсорбция путем гидролиза минимальна до 90-го дня, полностью –	Слабая	Будучи абсорбируемым, не должен применяться в тех случаях, когда требуется	Безопасность и эффективность швов в отношении нервной и сердечно-	Данные нити особенно пригодны для более продолжительного поддержания ран: в
1	2	3	4	5	6	7	8	9
				между 180-м и 210-м днями		значительное по времени сближение тканей	сосудистой тканей не установлены	ортопедии, пластической хирургии
Нерассасывающиеся
Шелк	Плетеный	Натуральные протеиновые волокна шелка-сырца пряденные тутовым шелкопрядом	Практически вся прочность на разрыв теряется в течение 1 года	Обычно материал не может быть обнаружен в организме через 2 года	Умеренная	Не рекомендуется использовать при наложении протезов сосудов и искусственных клапанов	Подвержен прогрессивной деградации, инкапсулируется соединительной тканью	Аппроксимация мягких тканей и наложение лигатур в обшей хирургии
Стальная проволока	Мононить, плетеная нить	Сплав железа, никеля и хрома	Не определено	Остается инкапсулированным в тканях организма	Минимальная	Не рекомендуется использовать при имплантации протезов или других сплавов	Может ржаветь и ломаться в местах сгибов, узлов и кручений	Для закрытия грудины и в качестве шовного материала при операциях на сухожилиях
Этилон (Полиамид 6&.66)	Мононить	Полимер полиамида	Теряется 15-20% прочности в год	Выводится из организма по 15-20% в год	Низкая	Не существует	Не существует	Для кожного шва и фиксирования раны в пластической хирургии, офтальмологии, микрохирургии и обшей хирургии
Нуролон (Полиамид 66)	Плетеный	Полимер полиамида	Теряется 15-20% прочности в год	Выводится из организма по 15-20% в год	Низкая	Не существует	Не существует	Для швов и лигатур при закрытии раны и в нейрохирургии
Мерсилен (Полиэфир)	Плетеный, мононить	Плетеный полиэстер	Не определено	Остается инкапсулированным в тканях организма	Низкая	Не существует	Не существует	В обшей, сердечно-сосудистой и пластической хирургии, офтальмологии
Этибонд (Полиэфир)	Плетеный	Плетеный полиэстер с покрытием из полибутилата	Не определено	Остается инкапсулированным в тканях организма	Низкая	Не существует	Не существует	В обшей, сердечно-сосудистой хирургии и офтальмологии
Пролен (Полипропилен)	Мононить	Полимер пропилена	Не определено	Остается инкапсулированным в тканях организма	Низкая	Не существует	Не существует	В сердечно-сосудистой хирургии, пластической хирургии; в офтальмологии

Рассасывающиеся шовные материалы

Кетгут был до недавнего времени самым распространенным в нашей стране рассасы­вающимся материалом. Вместе с тем, он имеет целый ряд недостатков: один из самых реактогенных материалов, обладает большой абсорбционной способностью. Теряет 50% своей прочно­сти в течение 2 – 10 сут после операции, полностью рассасывается через 60 сут. Нити малого диаметра непрочны и рассасываются быстрее. Лучшими свойствами обладает хромированный кетгут. Он утрачивает свою прочность через 30 сут и рассасывается полностью в течение 90 сут. В то же время в ряде случаев, например для наложения шва на кожу задней поверхности ушной раковины после отопластики или закрытия ран на во­лосистой части головы, целесообразно использовать быстро рассасывающийся кетгут.

Викрил и дексон – рассасывающиеся полифиламентные нити с покрытием. Имеют доста­точно быстрые сроки рассасывания. Гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, дольше сохраняют прочность узла. Викрил утрачивает прочность в течение 30 сут, полностью рассасывается через 70 сут. Для дексона эти показатели составляют соответственно 32 и 90 сут. Фирма "Этикон" выпускает также быстро рассасывающийся викрил (Vicryl rapide), сохраняющий 35% своей прочности через 7 сут и полностью абсорбирующийся за 42 сут. Этот материал вызывает минимальную тканевую реакцию и теряет свою прочность так же бы­стро, как кетгут.

Полисорб – абсорбирующийся полифиламентный плетеный материал с покрытием. Этот материал в 1,5 раза прочнее, чем викрил и дексон не оказывает "пилящее" действие, дольше сохраняет прочность в тканях, обеспечивает повышенную прочность узла в течение 18 сут после операции, минимальная абсорбция происходит в первые 42 сут, полное рассасывание – через 70 сут.

PDS, максон и монокрил – рассасывающиеся монофиламентные нити, более эластичные, чем полифиламентные материалы, и вызывающие минимальную воспалительную реакцию. Монокрил сохраняет необходимую прочность в течение 21 сут и рассасывается через 90 – 119 сут. PDS и максон в первый месяц утрачивают лишь 30 – 50% своей прочности, а полностью расса­сываются через 180 сут. Шовный материал PDS–2 отличается еще большей прочностью и эластичностью, обеспечивает соединение краев раны на срок до 8 нед. Основным недос­татком этих нитей является необходимость завязывания узла сложной конфигурации для обеспечения его надежности.

Нерассасывающиеся шовные материалы

Эти материалы обладают целым рядом преимуществ: отличаются большей прочно­стью и лучшими манипуляционными свойствами, меньшей гигроскопичностью и реактогенностью, относительно дешевы и удобны в производстве. Они не отвечают только одному требо­ванию – биодеградации.

В эстетической пластической хирургии отказались от широкого применения таких мате­риалов, как хлопок, шелк, лавсан. Наибольшее распространение получили следующие группы нерассасывающихся материалов.

Полиамиды. Выпускаются в виде плетеных нитей (Bralon, Nurolon, Supramid, Surgilon) или мононити (Dermalon, Ethilon, Monofilament nylon, Monosof). Обладают высокой прочностью и гибкостью, однако по сравнению с другими синтетическими материалами вызывают более выра­женную реакцию тканей.

Полиэфиры. Монофиламентные нити (Maxilene, Miralene Sutron) или плетеные волокна, как правило, покрыты оболочкой, придающей псевдомонофиламентные свойства (фторэст, Dacron, Dagrofil, Ethibond, M-Deck, Mersilene, Surgidac, Syntofil). Эти материалы более инертны, чем полиамиды, но менее эластичны. В свою очередь они уступают полиолефинам по инертности, прочности и надежности узла.

Полиолефины (Polypropylene, Prolene, Surgilene, Surgipro). Выпускаются только в виде мононитей. Обладают высокой инертностью, прочностью, эластично­стью и образуют надежный узел. Считается, что нити на основе полипропилена являются одними из наиболее перспективных среди нерассасывающихся шовных материалов.

Металлическая проволока (сталь, флексон). Имеет очень ограниченное применение и может быть использована при фиксации медиального кантуса или для скрепления эле­ментов хрящевого каркаса при реконструкции ушных раковин. Наложение проволочного шва на костные фрагменты лицевого скелета или кисти в последнее время уступает остеосинтезу ти­тановыми мини- и микропластинами.

Бесшовное закрытие кожных ран

Возможно с помощью кожных скоб. Металлические скрепки из тантала и титана значительно облегчают технику наложе­ния шва и широко применяются при закрытии ран в области волосистой части головы. При по­мощи сшивающих аппаратов удается достичь надежного соединения тканей в короткие сроки. Металлические скрепки инертны к тканям организма и легко удаляются после заживления раны с помощью специальных аппаратов.

Использование кожного пластыря понижает инфекционный уровень чистых и контаминированных ран. Преимущество в использовании кожного пластыря состоит в том, что не происходит травматизации тканей при его наложении. На мокнущих, кровоточащих ранах на волосистой части головы и на очень морщинистой коже применять кожный пластырь не рекомендуется.

Незначительные по размеру чистые раны могут быть закрыты с использованием специальных клеющих препаратов (Hystoacril, Dermabond).

Основные принципы выбора шовного материала

• Длительно заживающие ткани, такие как кожа, фасции и сухожилия, должны быть сшиты нерассасывающимся материалом.

• Быстро заживающие ткани, такие как желудок, кишечник и мочевой пузырь зашиваются рассасывающимся материалом.

• Следует ограничить применение таких материалов, как шелк и кетгут, так как они вызы­вают наиболее выраженную реакцию тканей.

• Инородные тела, к которым относится шовный материал, имплантированные в организм, снижают резистентность к инфекциям. Следовательно, хирург должен оставлять в организме минимальное количество шовного материала; избегать применения мультифиламентного материала, который может способствовать переходу контаминированной раны в инфицированную.

• Для получения лучшего косметического эффекта сшиваемые ткани должны быть аккуратно и точно сопоставлены на длительное время. В связи с этим положением хирург должен использовать лучшие по качеству монофиламентные материалы, инертные для организма (нейлон и полипропилен). По возможности нужно использовать для закрытия ран кожный пластырь, избегая травматизации кожи швами.

• Инородные тела в присутствии жидкостей организма, содержащих высокие концентрации кристаллоидов могут быть причиной камнеобразования. Поэтому при операциях на мочеполовом и билиарном трактах необходимо использовать быстрорастворимый шовный материал.

• Хирургам нужно всегда использовать материал небольшого диаметра, соразмерного с натуральной прочностью тканей.

• Все шовные материалы предпочтительнее использовать с атравматическими иглами.

• При фиксации имплантатов и хрящевых структур, а также при статическом и динамическом подвешивании мягких тканей целесообразно использовать нерассасывающиеся шовные ма­териалы, вызывающие минимальную реакцию организма.

Форрестер (1980) утверждает, что педантичное выполнение хирургической техники более важно, чем выбор шовного материала и, в основном, определяет результат заживления раны. При рассмотрении хирургической техники можно отметить два основных принципа: это ответственные действия членов хирургической бригады в поддержании стерильности операционного поля и минимализация травмы тканей. Поддержание стерильности операционного поля – главный фактор в предотвращении инфицирования ран. Минимализация травмы тканей уменьшает время заживления ран.

С тканями всегда необходимо обращаться осторожно, поддерживать их влажность, предотвращая высыхание. Перемещение тканей не должно сопровождаться большими усилиями и длительным давлением. За счет адекватного гемостаза поддерживается чистота операционного поля, позволяющая точно действовать хирургу. Однако, гемостаз также должен быть выполнен с минимальной травматизацией тканей.