4.3. Учетные формы медицинской документации

4.3.1. Индивидуальная карта беременной и родильницы

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

_______________________ Медицинская документация форма № 111/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

Группа крови ________			Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной _____			I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ___________________________			II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________			Результат исследования на
___________________________________			гонококки ______________
		Обследование на токсоплазмоз
		РСК (по показаниям) _____
		Кожная проба ______ РКС __

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения ____________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон ____________________________________________

____________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ________________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ______________

Фамилия и место работы мужа, телефон _______________________________

____________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________________

Осложнения данной беременности _____________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________

____________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ___ недель.

Дата ______________

Особенности родов __________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ___________________________________________

Стр. 2 ф. № 111/у

4. Анамнез

Перенесенные заболевания: общие ______________________________________

____________________________________________________________________

гинекологические _____________________________________________

Операции __________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ______________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ______________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.

Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.

Исход предыдущих беременностей

№ п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке				Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременно- стей
		абортами		родами
		искус- ствен- ными	само- произ- воль- ными	прежде- времен- ными	в срок