МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
к практическому занятию по внутренним болезням на 6 курсе
Тема занятия: Дифференциальный диагноз и лечение при обострениях ИБС. Острые коронарные синдромы.
Содержание занятия:
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Исходный опрос (проверка знаний студентов после домашней подготовки).
3. Самостоятельная курация больных с заполнением студенческих дневников курации.
4. Разбор 1-2 больных по теме занятия (куратор докладывает жалобы, анамнез заболевания, объективный статус при поступлении в стационар и данные лабораторных исследований, проведенные на догоспитальном этапе). Затем группа студентов идет в палату к больному и проводит опрос и осмотр под руководством преподавателя. После этого в учебной комнате один из студентов перечисляет необходимый план исследования, а куратор знакомит студентов с данными лабораторно-инструментальных исследований, проведенных в стационаре. В заключении формулируется клинический диагноз с обоснованием и назначается план лечения.
При отсутствии в отделении больных по теме текущего занятия студентам предлагаются для разбора учебные истории болезней.
5. Закрепление материала (решение или составление ситуационных задач по теме занятия).
6. Заключительное слово преподавателя (преподаватель дает оценку работе каждого студента).
Задание на дом.
Цель темы занятия:
Изучить причины и механизмы обострения коронарной болезни сердца, алгоритмы дифференциальной диагностики острых коронарных синдромов, группы риска по развитию ИМ у больных с НС. Принципы раннего выбора тактики ведения больного с острым коронарным синдромом, показания для хирургической реваскуляризации. Лечение неосложненного острого коронарного синдрома.
Студенты должны знать:
Этиологию и механизмы развития обострений коронарной болезни сердца. Алгоритмы диагностики ОКС (клинические, ЭКГ данные, ЭхоКС, биохимические признаки) и лечения, особенности течения, возможные осложнения.
Студенты должны уметь:
Провести обследование пациента с острым коронарным синдромом, оценить данные полученных исследований, интерпретировать ЭКГ, данные лабораторных исследований. Используя эти данные принять решение о дальнейшей врачебной тактике, назначить антикоагулянтную и тромболитическую терапию, оказать квалифицированную помощь, выбрать оптимальный вариант лечения. Уметь определять и интерпретировать ПТИ, МНО, АЧТВ, проводить внутривенные инъекции.
Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:
Дать определение понятию – ОКС, проявления обострений ИБС.
Патогенез развития ОКС, механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки, роль тромбоза.
Нестабильная стенокардия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Инфаркт миокарда, классификация, клинические формы.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики ОИМ.
Лечение ИМ без зубца Q.
Лечение неосложненного ИМ с зубцом Q (купирование боли, антиишемические препараты, антитромбоцитарные средства, гепарины, иАПФ, метаболическая терапия, тромболизис).
Реперфузия, показания, противопоказания, осложнения, критерии эффективности.
Реваскуляризация, показания, методы, осложнения.
ОИМ правого желудочка, особенности клинической картины, инструментальная диагностика.
Внезапная сердечная смерть, признаки, патогенез, клиника, профилактика.
ОКС – это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию (НС), в основе которых лежит единый патологический процесс – тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения эндотелия.
Обострения ибс проявляются:
- Нестабильной стенокардией (НС);
- Развитием ИМ без подъема зубца Q (ИМ без подъема ST);
- Развитием ИМ с подъемом зубца Q (ИМ с подъемом ST);
- Внезапной сердечной смертью.
Для НС характерно – формирование в коронарных артериях (КА) пристеночного тромбоцитарного («белого») тромба, который спонтанно или под влиянием лечения подвергается тромболизису.
Если тромб более устойчив к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока сохраняется в течение времени, достаточного для возникновения субэндокардиальной ишемии – развивается нетрансмуральный ИМ без зубца Q.
Если коронарные артерии окклюзируются хорошо фиксированным тромбом («красны», фибринным), развивается трансмуральный ИМ с зубцом Q.