Раны и раневой процесс
/лекция для студентов 3-го курса леч. и педиатрического факультетов/
Основные понятия и исторический обзор.
Классификация и клиническая характеристика ран.
Заживление ран - раневой процесс.
Принципы лечения ран.
I. Основные понятия и исторический обзор
Рана - механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным разрушением глубже лежащих тканей и органов.
Абсолютные признаки раны: зияние краев, кровотечение и боль, относительный признак - нарушение функции. От ран следует отличать поверхностные повреждения кожи - царапины, ссадины.
Ранение - сочетание местных повреждений, т.е. раны, с общей реакцией организма (Раневая болезнь).
Раны - это важнейший раздел хирургической патологии. С лечения ран начинается хирургия как медицинская специальность. Раны наносились человеку с доисторических времен, сначала ушибленные и рваные от зубов и когтей хищников, камней и дубин собратьев. По мере эволюции оружия появились колотые, резаные и рубленные раны. Изобретение огнестрельного оружия добавило пулевые и осколочные раны. Раны стали важнейшим видом боевой травмы.
История развития человечества во многом писалась как история войн. Н.И.Пирогов определил войны с медицинской точки зрения как “травматические эпидемии”. Возрастающая мощь и скорострельность автоматического оружия, разнообразие взрывного оружия и средств ее доставки превратили войны в кровавые мясорубки, где основным видом боевой травмы оставались раны. Усилие человеческого разума в ХХ веке родилось оружие массового поражения - ядерное, химическое и бактериологическое, планирующее поставку хирургам массы раненных - “микстов”, у которых тяжесть ран усугубляется лучевой болезнью, либо химическими или бактериальными интоксикациями. Изменения обстановки в мире за последние годы позволяет надеяться, что это безумие не состоится.
Человек, умеющий искусно лечить раны, ценился с древности. “Многих воителей смелых стоит один врачеватель искусный” - вещал Гомер. Шов раны и лечебные повязки практиковались в Древнем Египте и Индии. Развитие учения о заживлении ран, понятия о первичном и вторичном заживлении. Основы гнойной хирургии ран заложены в трудах Гиппократа. Цельс впервые предложил остановку кровотечения в ране лигатурой и дренирование свинцовым дренажом. Клавдий Гален применял шов раны и дренирование бронзовой трубкой, им сформулирован постулат об обязательности и полезности нагноения раны для ее заживления, который признавался столетиями. В период Раннего средневековья в Европе основным средством лечения ран было кипящее масло и каленое железо с последующим закрытием различными чудо-мазями. Огнестрельные раны считались отравленными порохом и свинцом и выжигались с особым рвением. Надо полагать каковы были последствия такого лечения. Переворот в лечении ран произошел в эпоху Возрождения, пробудившую научно-медицинскую мысль в Италии и Франции. Леонардо Боталло доказал, что нагноение ран вызывает не порох, а наличие инородных тел и некротизированных тканей. Амбруаз Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не выжигать железом или горячим маслом, а промывать сулемой и перевязывать с масляными бальзамами. Через 15 веков после Цельса он возродил лигирование сосудов в ране и впервые применил перевязку их на протяжении. Совершенствовалась техника хирургической обработки ран трудами французских хирургов (Дезо, Перси, Ларрей, Джона Хантера в Англии, А.Чаруковского и Н.И.Пирогова в России). К середине 19-го века были обоснованы главные принципы в лечении ран:
необходимость широкого рассечения ран и иссечения нежизнеспособных тканей;
целесообразность хорошего дренирования ран;
ускорение заживления раны при наложении швов.
Возникновение асептики и антисептики, связанное с именами И.Земмельвейса, Д.Листера, Э.Бергмана и К.Шиммельбуша, Т.Бильрота внесло определенный консерватизм в лечение ран. Возник постулат: “Первичная повязка решает судьбу больного”. В 1876г. Ф.Эсмарх подкрепил эту идею введением в практику индивидуального перевязочного пакета. К концу 19-го века оформилась и концепция раневого процесса благодаря трудам Т.Шванна, Д.Педжета, К.Тирша, Ф.Реклиннгхаусена. Трудами Л.Пастера и его учеников Р.Коха и П.Эрлиха были открыты возбудители раневой инфекции и разработаны методы борьбы с ними. Учением о фагоцитозе И.И.Мечников фактически заложил теоретическую базу общего лечения раненых. 1-я Мировая война внесла коррективы в тактику лечения ран, на смену пулевым пришла масса осколочных ранений. На смену положения о гуманности пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны пришло признание первичной инфицированности случайных ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась в военных условиях несостоятельной и госпиталя утонули в гное и газовой гангрене. Конец войны для хирургов всех воюющих армий прошел под знамением активной хирургической тактики, опережающей развитие инфекции в огнестрельной ране. Сложилась следующая концепция лечения ран:
всякая огнестрельная рана первично инфицирована;
ранняя ПХО раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей оказалась наиболее надежным способом предупреждения развития раневой инфекции;
после ранней (в первые 6-8 часов после ранения) хирургические обработки рану лечили открытым методом до заживления вторичным натяжением. Первичный шов допускался только в сроки до 6 часов на голове, груди и животе (метод Райти).
В первой половине 20-го века в деталях была изучена патфизиология, морфология и клиника раневого процесса. Проблема лечения гнойной раны требовала поисков новых сильных антисептиков. 30-е годы ознаменовались открытием и внедрением сульфаниламидов, 40-е - открытием антибиотиков, что создало основу современной общей антибактериальной терапии. Огромный опыт в лечение ран внесла 2-я Мировая война. Массовый поток раненых и длительность лечения ран открытым способом после ПХО привели к выработке тактики первичных отсроченных и вторичных швов ускорения заживления ран. При нагноении ушитой раны рекомендовалась вторичная ХО. 40-60-е годы отмечены необычайным оптимизмом хирургов в плане подавления инфекции антибиотиками, позволяющими расширить сроки ПХО ран мирного времени до 1-2-х суток, и внести определенный консерватизм в лечение гнойных хирургических заболеваний. В 70-80г.г. хирурги столкнулись с проблемой антибиотикорезистентности возбудителей гнойной инфекции и явлением госпитализма, то есть активизацией условно-патогенной микрофлоры. Это потребовало кроме активной хирургической обработки ран разработки дополнительных технических методов их санации, поисков новых антисептиков и антибиотиков, иммуномодуляторов и репарантов, строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима и принципов асептики в хирургических лечебных учреждениях. Больные со свежими ранами составляют почти половину контингента травполиклиник и травмпунктов, 30-40% среди находящихся в отделениях травмбольниц. В ВПХ проблема лечения огнестрельных ран обостряется введением новых видов огнестрельного оружия. Наконец вся хирургия мирного времени есть не что иное, как нанесение и последующее лечение операционных ран. На способности их к заживлению и держится весь хирургический метод лечения тех или иных болезней. Вскрытие гнойного очага есть не что иное как превращение его в гнойную рану.
Оценка хода раневого процесса и умение грамотно помочь природе в заживлении раны относятся к разделу универсальных знаний, которыми должен владеть врач любой специальности.