III. Заживление ран - раневой процесс
Заживление тканевого дефекта возможно 2-мя основными путями. Это: регенерация - восстановление тканей до первоначального состояния. Таким счастливым свойством обладают у человека и высших животных покровные ткани, соединительная и костная ткань. 2-й вариант - репарация, заполнение дефекта недифференцированной рубцовой тканью, присущ высоко-дифференцированным тканям, в частности мышцам.
При хорошем сопоставлении однородных тканей в краях раны при жизнеспособности их и отсутствии инфекции заживление идет путем образования тонкого линейного функционального и косметического рубца. При этом можно выделить стадии фибринного склеивания, прорастания капилляров и фибробластов и образования тонкого слоя фиброзной ткани. Это оптимальный вариант заживления раны первичным натяжением.
При значительном зиянии краев раны, их пониженной жизнеспособности и присоединении инфекции, угнетающей раневой процесс, раневая полость продолжительное время заполняется грануляционной тканью, которая в последующем созревает в грубый рубец, звезчатый, стягивающий и ограничивающий функцию анатомического отдела. Заживление раны происходит вторичным натяжением. Тот и другой вариант завершаются заращением кожи или слизистой - эпителизацией. При поверхностных, скальпированных ранах без глубокого тканевого дефекта типично заживление эпителизацией под струпом.
Ход раневого процесса детально изучен школами Карреля, Бурденко, Руфанова, Гирголава, М.И.Кузина и представляется следующим образом (рисунок-схема). Условно выделяют 4 этапа заживления присущие и асептическим и инфицированным ранам:
Латентный период из нескольких часов сопровождается фибринным склеиванием краев раны при их смыкании, либо выпадения защитной фибринной пленки на поверхности краев раны при их зиянии;
Фаза воспаления и некролиза (от 1 до 5-х суток при асептическом течении и до недель при инфицировании ран). Общие изменения в организме в эту фазу можно представить как результат стресса - симпатоадреналовая реакция и катаболизм. Местно происходит изменение микроциркуляции в краях раны, выход плазмы и лейкоцитов, отторжение нежизнеспособных тканей, то есть идет воспаление с преобладанием эксудации. И.Г.Руфанов определяет эту фазу, как фазу гидратации. При развитии инфекции она протекает более бурно и продолжительно.
Фаза регенерации и фиброплазии занимает от 4-х до 14 суток при асептическом течении. В общей реакции организма превалирует парасимпатикотония, выделение кортикостероидов надпочечниками и анаболизм в обмене веществ. Местно преобладают процессы пролиферации с ростом грануляций и образованием незрелой соединительной ткани, выполняющей раневой дефект. И.Г.Руфанов именовал ее фазой дегидратации. Фаза может иметь продолжительное гипэргическое течение при неподаленной инфекции или нарушениях метаболизма - хирург сталкивается с вялогранулирующей раной. Может происходить и избыточный гиперэргический рост грануляций (“дикое мясо”), который приходится ограничивать ножом или прижигающими “под струп” средствами.
Фаза реорганизации рубца, наиболее продолжительная, достигающая 3-х, 4-х недель в зависимости от размеров раны. Местно - в эту фазу завершается созревание рубца, контракция раны и смыкание эпителия над рубцом. В общем плане происходит нормализация нейро-гуморальных реакций организма больного.
Раневой процесс тормозят следующие факторы:
местные факторы - некрозы стенок и широкое зияние и нелинейность краев раны (идеальная рана - резаная), наличие инородных тел, сером, гематом, пропитывание асцитической жидкостью, и самый роковой фактор - присоединение хирургической инфекции
общие факторы:
нарушения общего состояния организма, вызванные сопутствующими заболеваниями и анемией,
нарушения обмена веществ - белковый дисбаланс
- углеводный дисбаланс
- авитаминозы
пожилой и старческий возраст,
гормональный дисбаланс,
развитие общей инфекции (сепсиса) практически блокируется весь ход местного раневого процесса, раны при сепсисе не зажигают.
При созревании рубца объем его увеличивается порой до 30%, особенно при заживлении вторичным натяжением, что чревато обезображивающими косметическими дефектами, избыточное образование кожного рубца называется келоидом. При расположении стягивающих рубцов в области суставов происходит ограничение движений в них, образуются контрактуры.