Двигательные функции конечностей и туловища

-Осмотр, пальпация, измерение объема мышц. Определяются атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Фасцикуляции — спонтанными, нерегулярными, заметными на глаз подергиваниями мышцы, не способными,вызвать движения в суставах конечности. Внешне такие сокращения напоминают ползание червя под кожей. Фасцикуляции обусловлены спонтанными сокращениями отдельных групп мышечных волокон, снабжаемых одним и тем же мотонейроном. При поражении периферического мотонейрона (передний рог спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, периферический нерв). При патологии передних рогов спинного мозга.

-Механическая возбудимость мышц: симптом Хвостека- поколачивание щеки между скуловой дугой и углом рта у места выхода лицевого нерва вызывает молниеносные сокращения мускулатуры рта, носа, наружного угла глаза. Симптом Труссо -возникновение тонического спазма мышц кисти при сдавливании предплечья.(«рука акушера».

-Объем и сила активных движений. . Больному предлагают поднять руки кверху, развести. в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Объем (полный, ограниченный, движения невозможны). Пожимание плечами — тест для определения силы трапециевидной мышцы . Просим больного поднять плечи -«пожать плечами», преодолевая ваше противодействие. Отведение плеча — тест для определения силы дельтовидной мышцы .Просим пациента отвести плечо в сторону до горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказываем сопротивление движению пациента, пытаясь опустить его руку. Сгибание супинированной руки в локтевом суставе —тест для определения силы двуглавой мышцы плеча. Просим испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе. Оказываем сопротивление этой попытке больного. Разгибание руки в локтевом суставе — тест для определения силы трехглавой мышцы плеча. Врач становится сзади или сбоку пациента, просит его разогнуть свою руку в локтевом суставе и пытается препятствовать этому движению. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Сгибание бедра в тазобедренном суставе — тест для определения силы подвздошной, большой и малой поясничных мышц. Просим пациента лежа на спине поднять выпрямленную ногу и удерживать ее в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Разгибание ноги в коленном суставе — тест для определения силы четырехглавой мышцы бедра-Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, Просим пациента разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводим свою руку под колено пациента, придерживая его бедро,в полусогнутом положении, Другой рукой оказываем давление на голень по направлению книзу, препятствуя ее разгибанию. Сгибание ноги в коленном суставе — тест для определения силы мышц задней поверхности бедра .Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой. Врач пытается выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки. Оценивается по 5-балльной системе.

-Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. Также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных). Гипотония- отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции. Гипертония — при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Повторные пассивные движения приводят к некоторому уменьшению напряжения мышц. феномен «складного ножа». Пластическая гипертония мышц. феномен «зубчатого колеса».

-Верхняя проба Барре: больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу. Нижняя проба Барре: больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положений в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устает и опускается.

-Гиперкинезы: хорея(быстрые излишние движения мышц кон-ей,лица); атетоз(медленные тонические движения дистальных отделов кон-ей); торзионный спазм(медленные вращательные движения туловища);тортиколис(тонические спазмы мышц шеи);миоклония(быстрые подергивания отдельных мышечных групп);гемибаллизм(размашистые движения одной половины тела,взмах рукой,бросок); интенционный тремор( дрожание конечности, выявляемое при произвольных движениях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальценосовой пробе); тремор при паркинсонизме(наблюдается в покое, при движениях обычно исчезает, непроизвольные движения в пальцах рук напоминают «катание пилюль» или «счет монет»)

-Походка. Просим пациента быстро пройтись по комнате. Обращаем внимание на следующие моменты: поза во время ходьбы; усилия, необходимые для инициации ходьбы и для остановки; длина шага; ритмичность ходьбы; наличие нормальных содружественных движений рук; непроизвольные движения. Оцениваем, насколько широко пациент расставляет ноги при ходьбе, отрывает ли пятки от пола, не «подволакивает» ли одну ногу. Врач просит пациента выполнить повороты во время ходьбы и обращает внимание, насколько легко ему выполнить поворот; не теряет ли при этом больной равновесие; «Мозжечковая» походка «шаткая» или «пьяная». пациент широко расставляет ноги; неустойчив в положениях стоя и сидя; имеет разную длину шагов; отклоняется в сторону (в сторону очага при одностороннем поражении мозжечка). «Гемиплегическая» походка наблюдается у пациентов со спастическим гемипарезом или гемиплегией. Пациент «тащит» выпрямленную парализованную ногу (отсутствует сгибание в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах), ее стопа ротирована кнутри, а наружный край задевает о пол. При каждом шаге парализованная нога описывает полукруг, отставая от здоровой ноги. Рука согнута и приведена к туловищу. «Параплегическая» спастическая походка — замедленная, с мелкими шагами. Пальцы стоп задевают о пол, ноги при ходьбе с трудом отрываются от пола, «скрещиваются» из-за повышения тонуса приводящих мышц и плохо сгибаются в коленных суставах из-за повышения тонуса мышц-разгибателей.(При рассеянном склерозе). «Паркинсоническая» походка — шаркающая, с мелкими шажками, пропульсиями (больной на ходу начинает двигаться все быстрее и быстрее, как бы догоняя свой центр тяжести, и не может остановиться), трудностями инициации и завершения ходьбы (трудно начать идти и трудно остановиться). Туловище при ходьбе наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу, при ходьбе неподвижны (ахейрокинез). Если стоящего больного слегка толкнуть в грудь, он начинает двигаться назад (ретропульсия). Для того чтобы повернуться вокруг своей оси, больному требуется сделать до 20 мелких шажков. При ходьбе могут наблюдаться «застывания» в самой неудобной позе. «Петушиная» походка (степпаж, штампующая походка, «падающая стопа») наблюдается при нарушении тыльного сгибания стопы. Носок «свисающей» стопы при ходьбе нередко цепляет пол. Вследствие этого пациент при ходьбе вынужден высоко поднимать ногу и выбрасывать ее вперед, при этом он хлопает передней частью стопы о пол. Однако шаги имеют равную длину. «Утиная» походка характеризуется раскачиванием таза и переваливанием с ноги на ногу. Наблюдается при двусторонней слабости мышц тазового пояса, средней ягодичной мышцы. В фазу стояния на пораженной ноге происходит опускание таза на противоположной стороне. Слабость обеих средних ягодичных мышц таз при ходьбе чрезмерно опускается и поднимается, туловище «переваливается» со стороны на сторону. Вставание из сидячего положения производится с помощью рук, причем больной упирается кистями в бедро или колено и только таким путем добивается выпрямления туловища. «Дистоническая» походка «танцующая», «дергающайся». у пациентов с гиперкинезами — хореей, атетозом, мышечными дистониями. В результате непроизвольных движений ноги передвигаются медленно и неуклюже, в руках и туловище наблюдаются непроизвольные движения. Анталгическая походка является реакцией на боль — пациент щадит ту ногу, которая болит, передвигая ее очень осторожно и стараясь нагружать преимущественно вторую, здоровую ногу. Истерическая походка может быть самой различной.волочит ноги,держится за предметы(избегает падений!).

Координация движений

-Поза Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) — больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в стороны или падает.

-Усложненная поза Ромберга— исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

-Пальценосовая проба(Для выявления динамической атаксии): больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

-Пальцеуказательная проба: больной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

-Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами).

-Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук.

-Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы.Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой. Проба Стюарт — Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь — симптом «обратного толчка».

-Асинергия Бабинского: лежащего на спине со скрещенными на груди руками больного просят сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его (или одна нога на стороне поражения) поднимаются.

-Проба Шильдера: метод выявления поражения мозжечка, при котором больному в положении стоя с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами предлагают резко повернуть голову; рука на стороне поражения приподнимается и обе руки отклоняются в ту же сторону.

-расстройство движений, проявляющееся нарушением способности или невозможностью стоять (астазия) и ходить (абазия) без поддержки. Наблюдается при поражениях лобных долей головного мозга, нейродегенеративных заболеваниях, истерии и ряде других заболеваний.

-Речь:землетрясение,ракетостроение. Письмо(написать текст.не изменился ли почерк?)

Рефлексы

Поверхностные рефлексы

-Со слизистых оболочек: корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, небный, анальный.

-Кожные рефлексы: брюшные(верхний,средний,нижний),кремастерный,подошвенный.

Глубокие рефлексы

Сухожильные

-Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча(бицепс рефлекс) — сгибание и легкая пронация предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы.

-Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча— разгибание предплечья в ответ на удар по сухожилию трехглавой мышцы.

-Коленный рефлекс — разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже чашки.

-Ахиллов рефлекс — сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию.

Надкостничные

-Пястно-лучевой рефлекс— легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку лучевой кости.

-Лопаточно-плечевой рефлекс — приведение и ротация плеча при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки.

Суставные

-Рефлекс Майера —при форсированном пассивном сгибании III или IV пальцев в пястно-фаланговом суставе в норме наблюдается приведение и противопоставление большого пальца.

-Рефлекс Лери — при максимальном пассивном сгибании пальцев и кисти происходит сгибание предплечья.

___________________________

-Симптом Аргайлла Робертсона: отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранности реакций на конвергенцию и аккомодацию, сочетающееся с сужением и неравномерностью зрачков. характерен для сифилиса нс (наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе).

Патологические

Рефлексы орального автоматизма

-Назолабиальный рефлекс А с т в а ц а т у р о в а вызывается постукиванием молоточком по корню носа, ответная реакция -выпячивание губ вперед.

-Хоботковый рефлекс — выпячивание губ при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

-Сосательный рефлекс — штриховое раздражение сомкнутых губ вызывает сосательные движения.

-Ладонно-подбородочный рефлекс Mapинеcко — Радовичи -сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

Патологические рефлексы на верхних конечностях( р.сгибательной группы)

- Рефлекс Россолимо — сгибание II— V пальцев при отрывистом ударе по ладонной поверхности их концевых фаланг пальцами исследующего (при пассивно свисающей кисти).

-Рефлекс Бехтерева I - сгибание II—V пальцев при ударах молоточком по тылу кисти в области III—IV пястных костей.

-Рефлекс Бехтерева II- наносить удар по тенару больного.сгибание пальцев кисти.

-Рефлекс Жуковского - сгибание II—V пальцев при ударах молоточком по ладонной поверхности кисти в области III—IV пястных костей.

-Рефлекс Мартынова – сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по лучезапястному суставу.

-Рефлекс Якобсона-Ляске(пястно-лучевой)- удар по шиловидному отростку предплечья больного.проявляется в сгибании пальцев кисти рук.

-Рефлекс Стерлинга- удар по кончикам пальцев кисти больного.когда она находится в положении пронации. Сгибание пальцев кисти больного.

Патологические рефлексы на нижних конечностях

Разгибательной группы.

-Рефлекс Бабинского(подошвенный)-штриховое раздражение вдоль нар.или внутр.края подошвы, разгибание большого пальца.

-Р.Оппенгейма- тыльной поверхностью средней фаланги пальца провести по передней поверхности голени. Разгибание большого пальца.

-Р.Гордона-сжимать икроножную мышцу. разгибание большого пальца.

-Р.Шеффера-сжимать ахиллово сухожилие, разгибание большого пальца

-Р.Мартынова-непроизвольное разгибание большого пальца при надаваливании на пятку больного.

-Р.Чадока-рукояткой молоточка проводить около наружной лодыжки(спереди круговым движением,снизу и сзади).Большой палец разгибается.

-р.Редлиха-тыльной пов-ью средней фаланги указательного пальца провести по задней поверхности голени больного. Разгибание большого пальца.

-Р.Гроссмана- сдавливать мизинец на ноге. Разгибание большого пальца.

-Р.Пуссепа-штриховое раздражение вдоль наружного края стопы. отведение мизинца в сторону (иногда знак веера).

Сгибательной группы

-Р.Россолимо- сгибание II— V пальцев стопы при отрывистом ударе по кончикам пальцев.

-р.Бехтерева I- сгибание II—V пальцев при ударах молоточком по наружн.стороне тыла стопы в области плюсневых костей.

-Р.Бехтерева II – удар по пятке.Сгибание пальцев стопы.

-Р.Жуковского- удар по середине подошвы. сгибание пальцев стопы.

Защитные рефлексы

рефлексы спинального автоматизма — непроизвольные движения парализованных конечностей, возникающие в ответ на раздражения. Наблюдаются при центральных параличах, более отчетливо бывают выражены при массивных поражениях спинного мозга.

вызываются болевым или температурным раздражением конечности. При раздражении разогнутой парализованной ноги (уколы, охлаждение эфиром) происходит сгибание голени и бедра (укорочение ноги), а также тыльное сгибание большого пальца; нанесение раздражений на область бедра согнутой ноги вызывает разгибание (удлинение) ноги.

Синкинезии

Глобальные синкинезии. При движениях здоровой конечности, сопровождающихся значительным напряжением мышц, появляются движения или напряжение мышц на стороне паралича. больного просят здоровой рукой сильно сжимать руку врача, при этом происходит сгибание парализованной руки в локтевом суставе и приведение к туловищу, а нередко — разгибание пораженной ноги и приведение ее к здоровой.

Координационные синкинезии.

Синкинезия * :вытянуть обе руки вперед.На паретичной руке пальцы разгибаются и растопыриваются.

Большеберцовая : больной пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, врач давит рукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания. непроизвольное разгибание стопы и большого пальца на этой же стороне.

Имитационные синкинезии.

Синкинезии при пронации-супинации: вытянуть руки вперед и неск.раз пронир. И супинир. Здоровую руку. В ответ- точно такого же характера движения в паретичной руке.

Синкинезия Раймиста: больной приводит или отводит здоровую ногу, врач придерживает ногу больного,препятствуя выполнению этого движения. В ответ наблюдаются аналогичные(зеркальные) непроизвольные движения приведения и отведения в парализованной(паретичной)нижней конечности.

Хватательный рефлекс налюдается при обширном поражении лобной доли. Хватательный рефлекс вызывается незаметным для больного штриховым раздражениемдадони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом. Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи.