22. Рак гортани. Современные методы лечения

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут применяться самостоятельно, химиотерапевтический — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения опухоли и в определенной мере от ее локализа­ции. В I стадии производят эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Во II и II стадиях удаляют опухоль хирургически в пределах здоровых тканей, затем проводят лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В.С.Логосов различает три основных видов операции при раке гортани:

1. Полное удаление (ларингэктомия).

2. Резекция (орган сохраняется, удаляется его часть).

3. Реконструктивные вмешательства (при объемной резекции про­изводится пластика гортани).

В III и IV стадиях заболевания ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивают возможность абластического удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Локализация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гор­тани. Третий вид щадящей частичной операции - горизонтальная резекция гортани - производится при локализации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резе­цирована.

При увеличении регионарных лимфатических узлов проводится резек­ция гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узла­ми соответствующей половины шеи или выполняется операция типа Край-ля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларин­гэктомия. обычно вместе с подъязычной костью. Вопрос о лечении явного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем слу­чае.

При рецидивах, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные пластические операции с целью восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. В частности, осуществляется вос­становление боковой стенки гортани по методу В.Т.Пальчуна.

23. Рак гортани, классификация, клиника, диагностика

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гор­тани встречается наиболее часто. У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин.

Классификация

По месту роста опухоли различают

а) ее вестибулярную локализацию при расположении в преддве­рии гортани;

б) рак среднего отдела при поражении голосовых складок;

в) рак подголосового отдела гортани. По характеру роста

• эндофитная;

• экзофитная;

По гистологическому строению:

• нлоскоклеточный неороговевающий малодифференцирован­ный;

• плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный.

Клиническая международная классификация TNM:

Т - величина, степень распространения первичного процесса;

N - степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

М - отдаленные метастазы.

Первичная опухоль характеризуется следующим образом:

ti - опухоль ограничена одной анатомической частью, но не поражает фаницы этой части;

Т₂ - опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы;

Тз - опухоль распространяется за пределы одной анатомической части;

j₄ _ опухоль распространяется за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфоузлов имеет следующую клиниче­скую оценку:

N₀ - узды не увеличены и не пальпируются;

n! - имеются односторонние увеличенные смещаемые узлы;

N? - пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы;

N3 - имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфоузлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

Оценка отдаленных метастазов:

mo - нет отдаленных метастазов;

М] - есть отдаленные метастазы.

Па основании этих критериев рак гортани распределяется по стадиям:

I стадия: пример TjNoMo

II стадия: пример TjNjMo или T2NoMo

III стадия: пример TiN₂M₀ или T₂Ni.₃M₀ или T₃.4No.₂Mo

IV стадия: пример Т^з^Мо или Т]_зМо-₂М]. Клиника:

Рак преддверия.

Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашлива­ние, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда от­дающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появля­ются главным образом при распространении опухоли на преддверие складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно увеличивающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок.

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпало-видную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо. В начале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем рас­пространяющаяся и на заднюю их треть. Во 11 стадии - неподвижность складок.

Рак подскладочного отдела - довольно длительное бессимптомное те­чение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания.

Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхатель­ные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее рас­стройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Симптом Изамбера - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Пассивные и активные движения гортани часто ограничены.

Симптом Дюкена - ригидность щитоподъязычной мембраны вследст­вие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.

Симптом Мука - симптом гортанной крепитации в норме при пере­движении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста. При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инъекции могут сочетаться с септическим состоянием, инспираторной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагностика

Для раннего выявления рака гортани необходима правильная оценка синдрома малых признаков. Диагноз ставят на основании ларингоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), томо­графические исследования, контрастной рентгенографии. Применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов, биопсию.