ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

рам дифференцировки СD3+, СD20+, СD4+, СD8+, СD69+, СD71+СD28+, СD40+ СD95+ фирмы IMMUNOTECH (Франция).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «STATISTICA 6». В связи с тем, что распределение данных не подчи нялось нормальному закону, для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Для представления результатов использованы медиана и интер квартильный размах. Различия сравниваемых величин признавались статисти чески достоверными при уровне значимости р<0,05. Пересечение интерквар тильных интервалов не говорит об отсутствии достоверных различий сравни ваемых групп. Анализ многомерных нелинейных зависимостей проведен с по мощью пакета «PolyAnalist 3.5. Pro». Применены также методы логистической регрессии и «деревья решений» с использованием пакета ППП Deductor 5.

Результаты исследования. Проведена сравнительная оценка содержания абсолютного и относительного количества лимфоцитов с маркерами кости муляции СD3+CD28+, CD20+CD40+ в периферической крови на первом месяце жизни у детей с различными формами герпесвирусной инфекции. У детей с тяжелой формой ЦМВИ отмечалось достоверное (p<0,04) сниже ние относительного количества клеток с маркерами костимуляции CD3+CD28+ на фоне достоверного снижения CD 28 в общей популяции в сравнении с детьми контрольной группы.

Наряду с этим достоверно возрастало (p<0,01) количество CD3+CD28 . При среднетяжелой форме ЦМВИ также отмечалось сни жение относительного и абсолютного количества лимфоцитов с маркера ми костимуляции CD3+CD28+ при снижении количества лимфоцитов, экспрессирующих CD 28, при этом не отмечалось возрастания числа T лимфоцитов без маркеров костимуляции CD28 (CD3+CD28 ).

В наших исследованиях с целью более глубокого понимания нарушений

вгуморальном звене иммунитета было проведено определение молекул CD 40. Полученные данные сравнивались с данными контрольной группы.

При этом в группе детей с ЦМВИ, генерализованной формой необходи мо отметить достоверное увеличении активированных лимфоцитов

смаркерами костимуляции CD20+CD40+.

Врезультате динамического наблюдения за обследуемыми детьми в течение первого года жизни выявлено, что к концу первого года жизни

310

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

у части детей с ЦМВИ имела место задержка психомоторного развития (44,8%), которая сочеталась в ряде случаев с глухотой (5,9%), эпилепсией (11,9%), спастическим тетрапарезом (32,2%) и слепотой (13,4).

Нами обследованы в возрасте трех месяцев 122 ребенка, перенесших ЦМВИ в периоде новорожденности, из них 35 человек с сохраняющейся нев рологической симптоматикой к концу первого года жизни и 87 — с отсутст вием неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Примене ние методов логистической регрессии и «деревья решений» с использовани ем пакета ППП Deductor 5 выявило уточняющие критерии прогноза сохране ния церебральной патологии у обследованного контингента детей.

При использовании в качестве исходных параметров для прогнози рования сохранения неврологической симптоматики при ЦМВИ к концу первого года жизни значения лимфоцитов с рецепторами CD3+, СD4+, CD8+, CD20+, CD28, CD40, CD3+CD28+, CD3+CD28 , CD3 CD28+, CD20+CD40 в результате процедуры отсеивания было обнаружено, что статистически значимым для сохранения неврологи ческой симптоматики при ЦМВИ к концу первого года жизни являет ся определение в периферической крови функциональной активности Т лимфоцитов CD3, CD4, лимфоцитов, экспрессирующих CD28, CD3 CD28+ в общей популяции,Т лимфоцитов без маркера костиму ляции CD28 (CD3+CD28 ) и молекул CD40.

Для лучшей интерпретации и представления полученных данных на ми были применены методы логистической регрессии и ROC — анализа.

Используя коэффициенты логистической регрессии рассчитана фор мула прогноза сохранения неврологической симптоматики:

((CD3–CD28+ * 0,074)+ CD4+ * (–0,182) + (CD3+CD28– *0,035) + CD40*(–0,2862) + CD3 * 0,1062)+ (CD28 * 0,1952)) – 0,4588.

Если результат расчета по формуле >0,39 у ребенка будут церебраль ные нарушения к концу первого года жизни. При значении <0,32 у ребен ка к концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Чувстви тельность — 71,43%, специфичность — 88,89%.

Прогностическая ценность положительного результата 32,3. Для визу альной оценки полученной формулы построена ROC кривая.

Показатель AUC, отражающий площадь под кривой, равный 0,873, свидетельствует о хорошем качестве прогностической модели.

311

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

При использовании для прогноза сохранения церебральной патологии к концу года у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию в перио де новорожденности, в качестве исходных параметров уровней Т лимфоци тов с рецепторами CD69, CD71, CD95 в результате процедуры отсеивания была обнаружена статистическая значимость всех трех показателей.

Для лучшей интерпретации и представления полученных данных на ми были применены методы логистической регрессии и ROC — анализа.

Используя коэффициенты логистической регрессии рассчитана фор мула прогноза сохранения неврологической симптоматики: (CD69* ( 9,0761) + CD71*4,1389+ +CD95*2,8098) – 8,4271.

Если результат расчета по формуле >0,32 у ребенка будут церебраль ные нарушения к концу первого года жизни. При значении <0,32 у ребен ка к концу года церебральные нарушения выявляться не будут. Чувстви тельность — 97,37 %, специфичность — 97,37%.

Прогностическая ценность положительного результата 645. Для визу альной оценки полученной формулы построена ROC кривая.

Показатель AUC, отражающий площадь под кривой, равный 0,996, так же свидетельствует о хорошем качестве прогностической модели.

Обсуждение результатов. Проведенными исследованиями установлено, что при ЦМВИ у новорожденных детей выявлялось иммунодефицитное состоя ние, характеризующееся нарушениями кооперации Т и В лимфоцитов и пре обладанием процессов негативной активации (апоптоз). Изучение экспрессии молекул костимуляции привело к пониманию механизмов, лежащих в основе развития ЦМВИ, и позволило по новому взглянуть на их патогенез. Сигналы, поступающие в T клетку недостаточны для индукции экспрессии генов акти вации и пролиферации. Эти процессы усиливаются, благодаря сигналам, запу скаемым через молекулу CD28. Отсутствие одного из компонентов комплекса костимуляции приводит к дефектам иммунной защиты. При ЦМВИ, тяжелой форме более высокий, чем в других группах больных, уровень абсолютного

иотносительного количества клеток без маркеров костимуляции СD3+CD28

иболее выраженное снижение числа клеток с маркерами CD3+CD28+, через которые проводятся в клетку костимулирующие сигналы, необходимые для ак тивации Т хелперов, вызвало угнетение клеточного звена иммунитета на вне дрение патогена. Это являлось одной из причин более тяжелого течения забо левания у пациентов этой группы. Как и при взаимодействии антигенпредста

312

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

вляющей клетки с Т хелперами, при T B кооперации имеется двусторонняя направленность сигналов, однако преобладающее направление их в этом слу чае происходит от T к B клетке, и при этом активируется B лимфоцит.

Высокая значимость определения повышенного содержания В кле ток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы CD 40 (CD20+CD40+), отражает важность прямого контакта между Т и В клетками, которые осуществляются через эту молекулу. Сигнал, воз никающий в результате участия клеток CD20+CD40+, является основ ным костимулирующим сигналом при включении ответа В лимфоцитов, что, в конечном итоге, обеспечивает пролиферацию B лимфоцитов.

Изменения в иммунном статусе пациентов со среднетяжелой формой ЦМВИ носили однонаправленный характер, но по некоторым парамет рам были менее выраженными, чем при тяжелой форме ЦМВИ.

Статистическая значимость Т лимфоцитов без маркера костимуляции CD 28 свидетельствует о специфичности CD3+CD28 Т лимфоцитов для ЦМВИ. Т лимфоциты CD3+CD28 появляются как следствие ЦМВИ, коррелируют обратно пропорционально с CD3+CD28+ Т лимфоцитами, что указывает на важность отсутствия молекулы костимуляции CD28 для прогноза неблагоприятного течения ЦМВИ в виде сохранения невроло гических нарушений к концу первого года жизни.

Заключение. Развитие цитомегаловирусной инфекции у детей обусловле но нарушением противовирусного иммунитета с иммунологическими сдви гами в Т клеточном (снижение CD3+CD28+) и в В клеточном (увеличение CD20+CD40+) звеньях иммунной системы. Тяжелая форма ЦМВИ характе ризуется достоверно более выраженным снижением экспрессии CD3+CD28+ и увеличением CD20+CD40+. Дети, перенесшие ЦМВИ в пе риоде новорожденности, в 44,8% случаев имеют сохранение неврологичес кой симптоматики к концу первого года жизни. Статистически значимым для сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни является определение в периферической крови функциональной активности Т лимфоцитов CD3, CD4, CD40, лимфоцитов, экспрессирующих CD28, CD3 CD28+ в общей популяции, Т лимфоцитов без маркера костимуляции CD28 (CD3+CD28 ), а также Т лимфоцитов, экспрессирующих на своей по верхности маркеры активации CD69, CD71 и готовности к апоптозу CD95.

313

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ*

Условия когнитивного развития ВИЧ инфицированных детей отлича ются сочетанием нестабильной социальной ситуации, повреждающим влиянием ВИЧ инфекции, трудностями соблюдения режима приема по жизненного противовирусного лечения, и определяют высокий риск на рушения психического развития.

Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложно организованные функции головного мозга, с помощью которых осущест вляется процесс рационального познания мира и поведения в социаль ной среде. К ним относятся:

—гнозис как способность воспринимать и распознавать информацию различной модальности;

—праксис как способность планировать и осуществлять последова тельность действий, необходимых для осуществления поставленной цели;

—память как способность запечатлевать, сохранять и в нужный мо мент воспроизводить необходимую информацию;

—внимание как способность поддерживать оптимальную активность умственной деятельности, умение выделять нужную информацию и кон центрироваться на наиболее актуальных задачах;

—мышление как способность анализировать информацию, выявлять сходства и различия между ее составными частями, умение выносить су ждения и умозаключения;

—речь как способность понимать и выражать мысли с помощью слов. Показано, что при ВИЧ инфекции поражения ЦНС могут быть перви

чными и характерными для детского возраста. При этом нарушения нер вно психического развития этих детей в раннем возрасте являются недо статочно изученными, хотя определяют развитие ребенка на многие го ды. У детей раннего возраста наиболее часто диагностируются острый

* — По материалам публикации: Е.Д.Глухова, А.В.Гайсина, О.В.Кольцова, Е.Б.Ястребова. Когнитивные функции у детей, инфицированных ВИЧ, воспитывающихся в домашних условиях // ВИЧ инфекция и иммуносупрес сии.— 2013.—Т. 5—№ 4.— С. 62–72.

314

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

и хронический энцефалит, менингит и другие воспалительные пораже ния головного мозга. Кроме этого на когнитивные способности детей мо гут влиять врожденные аномалии, родовые травмы, генетические и иные особенности родителей, принадлежащих к группам риска (алкоголизм, накромания, психические заболевания и др.). Исследования ВИЧ инфи цированных младенцев указывают на существенное снижение умствен ного и моторного развития по сравнению с контрольной группой неин фицированных, что настораживает в аспекте последующего обучения, выбора профессии и риска инвалидизации.

Нейрокогнитивный дефицит может выявляться у ВИЧ инфицирован ных детей как в дошкольном, так и школьном возрасте. В исследовании детей 6–12 лет показано, что 79% из них имеют сниженный интеллект. Когнитивные функции детей, инфицированных ВИЧ, отличаются от та ковых у здоровых сниженной кратковременной памятью, нарушением мелкой моторики, более низким словарным запасом. Родители чаще от мечают проблемы с обучением детей, психосоматические симптомы, им пульсивность и гиперактивность в поведении.

Нарушения когнитивных функций у детей школьного возраста объяс няются различными причинами. К ним можно отнести низкий социаль но экономический статус семей, воспитывающих ВИЧ инфицирован ных детей, недостаточное питание, нехватка времени на стимулирование когнитивной деятельности, дефицит детско родительского взаимодейст вия, что препятствует эффективному развитию и воспитанию детей. За болевание оказывает решающее влияние на психомоторное развитие де тей еще в первые годы жизни, в дальнейшем ослабляя когнитивные воз можности за счет активации ВИЧ инфекции, повторяющихся оппорту нистических заболеваний.

Вряде исследований было показано, что ВААРТ не приводит к улуч шению когнитивных процессов, даже при нормализации показателей иммунитета и неопределяемой вирусной нагрузке. По данным Puthanakit когнитивные процессы не улучшались после 3 лет ВААРТ, состоящей из нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов транскриптазы.

Вдругих исследованиях отмечены улучшения в когнитивном развития детей с ВИЧ. В обзорной статье Le Doare K. et al. (2012) отмечается воз растание средних баллов моторных и когнитивных оценок у младенцев,

315

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

получающих лечение до 12 недель, а у детей более старшего возраста, по лучавших ВААРТ, выявлены близкие к нормальным результаты нейро когнитивной оценки, но при этом не отмечены изменения тонких нару шений речи, памяти и поведения. Показано увеличение словарного запа са после 48 недель ВААРТ, содержащей ингибитор протеазы. S.Koekkoek и соавт. (2008), выявили, что у детей школьного возраста, более высокое CD4 % при начале ВААРТ и более длительный срок лечения связаны с улучшением рабочей памяти и внимания.

Таким образом, данные о влиянии патогенных факторов, связанных

сВИЧ инфекцией, на когнитивное развитие инфицированных детей не полны или противоречивы. Особенности когнитивного развития детей, перинатально инфицированных ВИЧ, остаются недостаточно изученными во взаимодействии с их физическим развитием и состоя нием соматического здоровья.

Цель исследования: выявление особенностей когнитивных функций ВИЧ инфицированных детей, воспитывающихся в семьях, с учетом возраста, раз вивающей среды, течения основного заболевания и проводимой терапии.

Материалы и методы исследования. Основу исследования нейрокогни тивных функций у ВИЧ инфицированных детей составили осмотр врача, результаты лабораторных анализов, данные нейропсихологического об следования 74 детей, находящихся на диспансерном наблюдении в СПб Центре СПИД.

Состояние иммунной системы определялось по показателям СD4 лимфоцитов и наличия оппортунистических инфекций, вирусологичес кая активность — по содержанию РНК ВИЧ в крови.

Для обеспечения однородности выборки в анализ не включены дети

стяжелыми психическими и неврологическими нарушениями и дети, воспитывающиеся в детских домах.

Висследовании использовались клинико психологический метод (клинико психологическое интервью родителей, изучение медицинских карт ВИЧ инфицированных детей), методики нейропсихологической ди агностики. Нейрокогнитивное функционирование оценивалось по сово купности исследования высших психических функций у детей, а именно:

— памяти — слуховой (запоминание дошкольниками серии 7 слов; за поминание школьниками 2 групп слов за три предъявления); зрительной

316

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

(запоминание дошкольниками 2 серий из 3 реальных фигур, запомина ние школьниками 4 невербализуемых зрительных стимулов); моторно двигательной (кулак ребро ладонь), долговременной логической (запо минание рассказа);

—внимания (таблицы Шульте для детей школьного возраста и корре ктурная проба для дошкольников);

—гнозиса — предметного (узнавание реалистических, перечеркнутых, наложенных и незавершенных изображений); зрительно пространствен ного (самостоятельный рисунок и копирование фигуры, стола, дома; ку бики Коса); слухового (пробы на воспроизведение и оценку ритмов);

—узнавание эмоций;

—праксиса (пробы на реципрокную координацию для детей старше 4 лет, на динамический праксис — кулак ребро ладонь и графическая проба; пробы Хэда на пространственную организацию движений для школьников);

—мышления («исключение лишнего», невербальный вариант для дошкольников, вербальный — для школьников; логика в событиях — серия картинок);

—речи (оценка спонтанной речи — диалог, писание сюжетных карти нок; называние предметных изображений; понимание логико граммати ческих конструкций; ассоциативные ряды).

Для оценки выполнения каждой пробы использовалась 6 балльная оценка, организованная как система штрафов. В основу балловой оценки

вкаждом тесте положены нормативные данные дифференцированного обследования дошкольников (правильно выполняли пробы не менее 70% здоровых детей). В школьном возрасте дополнительно использовался ко личественный анализ продуктивности выполняемой пробы, за норматив ные данные принимались результаты выполнения проб контрольной вы боркой здоровых детей в исследовании Н.Н.Полонской (2007).

Для статистического анализа использовалась программа SPSS Statistics (17.0): метод описательной статистики, критерии Манна Уитни, Хи ква драт Пирсона, точный критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение. Все обследованные дети, проживают в семье, из них большинство воспитывается биологичес кими родителями.

317

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

По стадиям заболевания согласно Российской классификации, дети рас пределялись следующим образом: 6 детей (8%) — в 3 й стадии, 48 детей (65%)

—в 4А стадии, 18 детей (24%) — в 4Б стадии и 2 ребенка (3%) — в стадии 4В. Получали ВААРТ 52 ребенка (70%) из обследуемой группы. Из них в 36%

случаев в анамнезе выявлено колебание непрерывности и приверженности

кВААРТ (перерывы в приеме, несоблюдение режима, резистентность). Продолжительность применения ВААРТ была в интервале от 6 меся

цев до 4,6 лет. Схемы ВААРТ у детей использовались следующие: ddl+3TC+LPV/r — 12 детей (23%), AZT+3TC+ LPV/r — 19 детей (37%), ABC+3TC+ LPV/r — 21 ребенок (40%).

Вгруппе, получающих ВААРТ, среднее количество CD4 лимфоцитов составило 2440±420 кл/мкл и уровень РНК ВИЧ — 1832±20 коп/мл;

вгруппе, не получающих ВААРТ, среднее количество CD4 хелперов со ставило 1054±311 кл/мкл и уровень РНК ВИЧ — 145 936±2059 коп/мл.

Висследуемой группе на первом году жизни диагностированы следую щие нервно психические нарушения: синдром двигательных нарушений (11% детей), гипертензионно гидроцефальный синдром (5% детей), за держка темпов психо моторного развития (47% детей).

Каждый возрастной период в детском возрасте имеет свои специфические закономерности развития, что требует отдельного рассмотрения группы детей дошкольного (от 3 до 7 лет) и младшего школьного возраста (от 7 до 11,5 лет).

Когнитивные функции ВИЧ инфицированных детей дошкольного возрас та. Группу ВИЧ инфицированных детей дошкольного возраста (от 3 до 7,5 лет) составил 31 ребенок, из них 14 не посещали дошкольные образо вательные учреждения и развивающие занятия.

Для большинства обследованных ВИЧ инфицированных детей до школьного возраста была характерна низкая умственная работоспособ ность, несформированность избирательного внимания, трудности регу ляции динамики в произвольных движениях, сниженная продуктивность запоминания зрительной информации и нарушение узнавания простых пространственных фигур.

Общая осведомленность у обследованных детей в целом была снижена, поведение в ситуации обследования импульсивное, критика собственных ошибок существенно отличается от нормы в 42% случаев. Дети непра вильно называли (показывали на пальцах) свой возраст, не знали назва

318

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ний времен года, адреса; самостоятельно не исправляли ошибки при на водящих вопросах и помощи психолога.

Изучение гнозиса. Зрительное предметное восприятие было нарушено только у 14% обследованных нами дошкольников. В условиях, затрудня ющих распознавание изображений (проба наложенные и перечеркнутые контуры изображений), у детей в возрасте от 4 до 7 лет наблюдаются сло жности восприятия изображений — 36% детей.

При обследовании слухового гнозиса дети в возрасте старше 4 лет пра вильно оценивали простые ритмические структуры, но в 22% случаев испы тывали заметные затруднения при их предъявлении в быстром темпе. При этом выполнение заданий отличалось: у одних детей наблюдалась ярко выраженная импульсивность, у других — слабость акустического внимания.

Узнавание простых пространственных фигур было затруднено у 52% детей дошкольного возраста и характеризовалось ошибками восприятия пространственных признаков зрительных стимулов, при этом организо ванная помощь не приводила к улучшению результатов.

Идентификация эмоций у данной группы детей не вызывала ника ких затруднений.

Исследование праксиса. Межполушарное взаимодействие, как показыва ет проба на реципрокную координацию, различается в зависимости от воз растных темпов его формирования. У 44% детей, при выполнении инст рукции «одновременно сжимать одну кисть и разжимать другую», наблю дались одинаковые движения обеими руками, которые не корректирова лись как самостоятельно, так и при совместном выполнении задания.

Произвольная регуляция собственной деятельности (в пробе реакции выбора) была существенно затруднена у 19 обследованных детей данной возрастной группы (38%). Трудности выражались в импульсивных реак циях без попыток самокоррекции, сложностях удержания выполнения заданной программы.

В исследовании двигательного праксиса (проба на динамический пра ксис и графическая проба) отклонения от возрастной нормы наблюда лись в 60% случаев, из них вербальная регуляция и сопряженное с ней вы полнение не способствовали улучшению результатов в 9% случаев.

Кинестетический праксис, оцениваемый в пробе «поза пальцев», был существенно снижен относительно возрастной нормы в 28% случаев. Ко

319