ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДИСТРЕССА И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ*

ВИЧ инфицированные пациенты часто испытывают состояние пси хофизиологического напряжения, связанное с их хроническим заболева нием и сопутствующими жизненными событиями, которые, в свою оче редь, отягощают и усложняют взаимодействие больных с окружающей средой. Стресс, связанный с ВИЧ инфекцией, может быть обусловлен не только получением положительного результата теста на антитела к ВИЧ, но и такими причинами как необходимость открытия диагноза своему су пругу (партнеру), ограничения в сексуальной жизни, страх перед клини ческими проявлениями ВИЧ инфекции, неопределенность в планирова нии своего будущего и другими.

По общим представлениям стресс является реакцией целостного орга низма на определенные события и может быть обусловлен как внешни ми, так и внутренними факторами. Стресс приводит к изменениям в про текании психических процессов, эмоциональным сдвигам, трансформа ции мотивационной структуры деятельности, нарушениям двигательного

иречевого поведения. Вместе с тем, действие стресса может оказывать мобилизующее влияние. В результате действия на человека нескольких стрессогенных факторов истощаются ресурсы по их преодолению, и воз никает состояние дистресса (от англ. distress — горе, страдание, сильное недомогание, истощение), при котором снижается физическая и соци альная активность, ухудшается здоровье, падает интерес к жизни, что в совокупности приводит к нарушению психосоциальной адаптации

идезорганизации поведения. У ВИЧ инфицированных больных дист ресс утяжеляет бремя болезни, ослабляет приверженность к специфичес кому лечению и способность решения сопутствующих проблем.

* — По материалам публикации: О.В.Кольцова, А.В.Гайсина, В.Ю.Рыбников, В.В.Рассохин. Скрининговая оценка уровня дистресса и выраженности психопатологических симптомов у ВИЧ инфицированных пациентов // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2013.—Т. 5—№ 2.— С. 35–41.

300

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Проблемы психического здоровья людей, живущих с ВИЧ, в России ста ли активно изучаться в последние 10 лет, что было продиктовано возрастани ем количества пациентов с нейрокогнитивными и психическими расстрой ствами, необходимостью изучения факторов, препятствующих формирова нию приверженности к ВААРТ и непрерывному наблюдению и лечению.

Больные с ВИЧ инфекцией не всегда могут осознавать угрозу для сво его психического здоровья со стороны инфекционного заболевания и, в связи с этим, самостоятельно не обращаться к психологу, считая себя «психически нормальным». В связи с этим, согласно современным реко мендациям, предусмотрены обязательные направления лечащим врачом пациентов с ВИЧ инфекцией на консультации к психологу при поста новке на диспансерный учет в Центре СПИД, при подготовке к началу противовирусного лечения и при планировании семьи. В случае диагно стирования психопатологической симптоматики пациенту предлагается психологическая коррекция, которая представляет собой совокупность способов активной профилактики психических нарушений путем устра нения предболезненных дисфункций, дисгармоний и своевременного ре шения психологических проблем. При выраженных симптомах пациент направляется к психиатру и/или психотерапевту.

Целью проведенного исследования явилась оценка уровня дистресса и выраженности психопатологических симптомов у больных с ВИЧ ин фекцией с учетом возраста, пола, опыта наркопотребления и состояния соматического здоровья для выявления пациентов, нуждающихся в кри зисном консультировании и психологической коррекции.

Материалы и методы исследования. При использовании клинико мет рических шкал опросника SCL 90 R в 2012–2013 гг. были обследованы 119 ВИЧ инфицированных пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в СПб Центре СПИД. Во время тестирования все пациен ты находились вне наркотического или алкогольного опьянения или аб стинентного синдрома, что оценивалось по отсутствию внешних призна ков. Для дальнейшего анализа результаты тестирования были сопостав лены с данными медицинских карт для уточнения иммунологического статуса и наркопотребления в анамнезе.

Для скрининговой оценки глубины психологических нарушений, изучения психологического состояния и терапевтической динамики

301

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

соматических больных и пациентов с неврозами в амбулаторной пра ктике широко применяется «Опросник выраженности психопатоло гической симптоматики» (SCL 90 R, Symptom Check List), который был создан Дерогатис в 1974 г. и адаптирован к отечественной попу ляции. Опросник содержит 9 шкал, показатели по каждой из шкал рассматриваются по отдельности, т.е. ни одна шкала существенно не влияет на другую, и для каждой шкалы есть свой нормативный пока затель. Выраженность признака определяется при его сопоставлении с «нормой» или средними показателями в сравниваемых группах. Он позволяет оценить психологический симптоматический статус широ кого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «норма» и разли чных типов пациентов: от больных общего профиля до людей, страда ющих психическими расстройствами.

Результаты обрабатывались по 9 шкалам: SOM (Somatization) — сома тизация, O–C (Obsessive Compulsive) — обсессивность компульсивность, INT (Interpersonal Sensitivity) — межличностная тревожность, DEP (Depression) — депрессивность, ANX (Anxiety) — тревожность, HOS (Hostility) — враждебность, PHOB (Phobic Anxiety) — фобии, PAR (Paranoid Ideation) — паранояльность, PSY (Psychoticism) — психотизм. Из шкал второго порядка измерялся общий индекс тяжести GSI (Global Severity Index), являющийся индикатором текущего состояния и глубины расстройства как наиболее информативный показатель, отражающий уровень психического дистресса индивида.

Опросник включает 90 симптомов или ощущений, испытуемому не обходимо указать из 5 предложенных вариантов тот, который наиболее точно отражает степень выраженности или отсутствия в его состоянии перечисленных симптомов. Пациенты обычно тратят на ответы 12–15 минут. Этот многомерный диагностический инструмент пригоден для определения симптоматологии психических расстройств и оценки эффе ктивности лечения у больных с разной нозологией — посттравматическое стрессовое расстройство, рекуррентная депрессия, соматоформные рас стройства, наркомания и другое.

Результаты SCL 90 R интерпретировались на 2 х уровнях: общая выраженность психопатологической симптоматики; выраженность отдельных шкал.

302

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Учитывая неоднородность популяции ВИЧ инфицированных больных, мы сравнили обследованных, условно разделив их на подгруппы по полу, возрасту, опыту наркопотребления и состоянию соматического здоровья.

Для выявления различий между подгруппами использовали t крите рий Стьюдента. Различия рассматривались как статистически значимые при p<0,05. Для статистических расчетов использовалась компьютерная программа SPSS Statistics 17.01.

Результаты исследования и их обсуждение. Для того чтобы понять, на сколько ВИЧ инфекция может влиять на психическое здоровье, нами было проведено сравнение средних (М) по каждой шкале в обследован ной группе больных с нормативным показателями и с показателями, рас считанными для больных, наблюдающихся у психиатра.

Пациенты с ВИЧ инфекцией в среднем по всем шкалам SCL 90 R имеют показатели выше нормы, то есть их психологические симптомы отличаются в сторону большей выраженности по сравнению с психоло гической симптоматикой здоровых людей («не пациентов»).

Результаты обследования ВИЧ инфицированных пациентов, за иск лючением шкалы «соматизации», отличаются от среднего показателя для больных, наблюдающихся у психиатра, в сторону меньшей выраженно сти психопатологических симптомов.

При использовании t критерия был проведен сравнительный анализ результатов тестирования по SCL 90 R с учетом пола, возраста, стабильно сти соматического здоровья и опыта употребления наркотиков в анамнезе.

Среди обследованных было 68 женщин (57%). Значимых различий в выраженности психопатологической симптоматики по половой прина длежности не выявлено.

Возраст пациентов варьировал от 20 до 55 лет, средний возраст со ставил 33 года. По результатам нашего исследования у ВИЧ инфици рованных пациентов в возрасте 31 года и старше в сравнении с паци ентами в возрасте от 20 до 30 лет отмечены более высокие показате ли по шкалам «соматизация», «обсессивность — компульсивность», «депрессия» и «психотизм».

Среди обследованных пациентов по данным анамнеза 50 (42%) че ловек являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). Наркологический статус и ремиссия каждого пациента были подтвер

303

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ждены заключением психиатра нарколога в медицинской карте. Ре зультаты тестирования ВИЧ инфицированных пациентов по SCL 90 R показали взаимосвязь между наркопотреблением в анамнезе и бо лее высокими по сравнению с теми, кто не употреблял наркотики, по казателями по шкалам «межличностная сензитивность», «депрессия», «враждебность» и «психотизм».

Группу «соматически стабильных» пациентов, т.е. тех, которые не име ли показаний к ВААРТ и по состоянию соматического здоровья на момент обследования, включая иммунный статус, не нуждались в медицинском вмешательстве, составил 51 (43%) пациент. «Соматически нестабильными» признавались пациенты, у которых количество CD4 лимфоцитов поддер живалось с помощью ВААРТ, либо они имели показания к началу специ фической терапии ВИЧ инфекции. В эту группу было включено больше половины обследованных пациентов — 68 (57%) человек.

У «соматически нестабильных» больных по сравнению с «соматичес ки стабильными» были отмечены более высокие показатели по шкалам «соматизация» и «депрессия», нарастал общий индекс тяжести психопа тологической симптоматики.

Необходимо отметить, что мы пользовались нормативными показате лями по шкалам, приведенным в инструкции по использованию методи ки. Там же представлены средние показатели у больных, находящихся под наблюдением у психиатра (амбулаторные и стационарные). Однако нет данных, на какой выборке получены эти показатели, не указаны кри терии включения в группу «нормы», что осложняет дальнейшие сравне ния результатов исследований у больных с ВИЧ инфекцией.

Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии у ВИЧ инфицированных пациентов психологического небла гополучия, которое в зависимости от степени выраженности требует до полнительной дифференциальной психиатрической диагностики. Изме нения, по видимому, носят приобретенный характер и в основном зани мают промежуточное положение между состоянием, условно принимае мым за «норму» и психическими нарушениями. Это может быть связано с хронической психотравмирующей ситуацией, воспалительным процес сом, обусловленной самой болезнью и возникающими вместе с ней раз личными стрессами. При адаптации методики применения опросника

304

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

SCL 90 R, Н.В.Тарабрина (2001) изучала посттравматический стресс. Было обследовано 1466 человек не инфицированных ВИЧ, которые в си лу профессии, жизненной ситуации или болезни подвергались стрессам. Приведенные данные свидетельствуют о том, что среди изучаемых разли чных групп, не оказалось ни одной, которую можно было бы считать «нормой» здоровья. Вместе с тем, А.Б.Холмогорова и соавт. сравнивали показатели тестирования по шкалам опросника SCL 90 R у больных с со матоформными заболеваниями с показателями группы «здоровых испы туемых» (n=30), которые по большинству шкал совпадают с показателя ми «норма». На основании полученных данных авторами были сделаны выводы, что в индивидуальной работе с пациентом сравнение результа тов обследования с «нормой» помогает сориентироваться, какие психо логические симптомы более выражены, а приближение их по величине к показателям «психиатрических» больных настораживает в отношении развития психопатологии на фоне течения ВИЧ инфекции.

В проведенном нами исследовании достоверное влияние на неоднород ность психологической симптоматики у ВИЧ инфицированных пациен тов, как показал сравнительный анализ средних значений по шкалам SCL 90 R, влияли возраст, актуальное или анамнестическое наркопотребление, состояние здоровья и сопутствующие соматические заболевания.

Постепенное увеличение возраста пациентов, старение популяции ВИЧ инфицированных людей на фоне развития эпидемии и системного применения ВААРТ, в первую очередь, определяют статистически досто верные различия внутри группы ВИЧ инфицированных пациентов, что позволяет интерпретировать данные в тесной связи с состоянием здоро вья. Так, показано, что различные соматические дисфункции повышают тревогу у ВИЧ инфицированных больных в зрелом возрасте (31–55 лет), в то время как больные в возрасте 20–30 лет в меньшей степени фиксиро ваны на проблемах соматического здоровья (pЈ0,01). У больных в возрас те старше 31 года увеличивается вероятность развития непрерывных, не преодолимых и чуждых «Я» мыслей, импульсов и действий, они имеют высокие показатели по шкале «обсессивности — компульсивности» (рЈ0,01). С возрастом у ВИЧ инфицированных пациентов нарастает деп рессивная симптоматика: потеря интереса к жизни, недостаток мотива ции, снижение общей активности, пессимизм.

305

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Для соматически нестабильных пациентов, как и для людей, употреб лявших наркотики, было характерно нарастание дистресса по шкале деп рессии. У больных в возрасте старше 31 года по сравнению с более моло дыми людьми чаще проявлялся шизоидный стиль жизни (рЈ0,01).

Из опубликованных в последнее время результатов проводимых ис следований психопатологических состояний у ВИЧ инфицированных больных обращает на себя внимание исследование уровней общего здо ровья с акцентом на выявление преморбидной психиатрической симпто матики непсихотической этиологии. Наиболее выраженные изменения были отмечены по шкале депрессии, соматизации и тревоги, тем самым было показано, что специфической особенностью психических реакций непсихогенной этиологии среди ВИЧ инфицированных является нали чие малого депрессивного синдрома.

Высокие показатели по шкале межличностной сензитивности у ВИЧ инфицированных наркопотребителей в сравнении с лицами, не употреб ляющими ПАВ, показывают, что наркопотребители в большей степени испытывают чувство личностной неадекватности и неполноценности. Для этих людей в большей мере характерны самоотчуждение, повышен ное чувство беспокойства и дискомфорта в процессе межличностного взаимодействия (pЈ0,001).

Высокие показатели по шкале враждебности у наркопотребителей свидетельствуют, что для них в большей мере типичны повышенная раз дражительность, злость и легко возникающие вспышки гнева. Для ВИЧ инфицированных ПИН отмечаются выраженные трудности понимания их другими людьми, а также подозрительность, враждебность, непред сказуемость поступков, своеобразие восприятия, что выявляется повы шенными показателями по шкале «паранойяльные симптомы» (р>0,05).

Выявленные межгрупповые различия позволяют дополнительно оце нить такие значимые с медицинской и социальной точек рассмотрения характеристики ВИЧ инфицированных пациентов как возраст, состоя ние соматического и психического здоровья, наркопотребление. Их со вокупность, взаимное отрицательное влияние в большинстве случаев оп ределяют трудности, возникающие у врачей и психологов, при формиро вании у пациентов приверженности к ВААРТ, непрерывной диспансери зации и выполнении рекомендаций специалистов. Особенностью оценки

306

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

психического статуса ВИЧ инфицированных пациентов является комор бидность эндогенной депрессии, что приводит к необходимости исполь зования для ее диагностики широкого спектра психометрических шкал.

Заключение. Выявление психопатологических симптомов и оценка их выраженности с помощью клинико метрической шкалы SCL 90 R позволяет психологу, психиатру или психотерапевту сориентироваться в выборе направления оказываемой пациенту помощи. Экспресс диаг ностика психопатологической симптоматики с использованием SCL 90 R позволяет определить мишени психокоррекции для каждого инди вида. Особенно важно проводить психодиагностический скрининг для выявления дистресса у лиц старше 30 лет, наркопотребителей, больных с нестабильными соматическими показателями, так как их психика наиболее уязвима, и они нуждаются в первоочередной психологической помощи или направлении к психиатру, неврологу и другим специали стам. Психодиагностический скрининг может быть использован в каче стве одного из инструментов в комплексе психопрофилактики, поэтому его целесообразно проводить при постановке пациента на диспансер ный учет, проведении амбулаторного наблюдения, подготовке к началу и в процессе ВААРТ в Центре СПИД, перед профилактическим осмот ром у невролога и психиатра, а также при вмешательствах по усилению приверженности терапии не только в области лечения ВИЧ инфекции, но и в наркологии и фтизиатрии.

307

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

УНОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

СЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ*

Актуальность изучения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обуслов лена широкой циркуляцией цитомегаловирусов в популяции и высокой часто той передачи их от матери к плоду. Цитомегаловирусная инфекция рассматри вается как одна из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и мла денческой смертности. Значимое место в защите новорожденных от цитомега ловирусной инфекции занимает иммунная система. Известно, что течение ЦМВИ сопряжено с иммунодепрессией, в частности, со снижением функцио нальной активности Т лимфоцитов. Выраженность иммунного ответа может определять клиническое течение и исход заболевания при ЦМВИ, поэтому изучение механизмов иммунодепрессии при данном заболевании является чрезвычайно важным. Исследованиями последних лет идентифицированы пу ти передачи клеточных и межклеточных сигналов, осуществляемых с участием молекул костимуляции, усиливающих пролиферативную активность Т лим фоцитов и повышающих способность к синтезу цитокинов. Однако в доступ ной литературе имеются единичные работы по изучению молекул костимуля ции (CD28 и CD40) у детей первых месяцев жизни. Причастность апоптоза

кформированию иммунодепрессии при ЦМВИ недостаточно изучена. Усиле ние экспрессия CD95 на лимфоцитах периферической крови может обуслов ливать дальнейшее развитие программированной клеточной гибели.

Целью данной работы явилось изучение костимулирующих молекул (CD28, CD40), маркеров активации (CD69, CD71) и маркера готовности

капоптозу (CD95) на лимфоцитах периферической крови у новорожден ных с клиническими проявлениями цитомегаловирусной инфекции и определение прогностических критериев исхода церебральной патоло гии к концу первого года жизни у детей, перенесших цитомегаловирус ную инфекцию (ЦМВИ) в периоде новорожденности.

*— По материалам публикации: Л.В.Кравченко, А.А.Афонин.

Неврологическая симптоматика у новорожденных детей с цитомегаловирусной инфекцией // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2013.—Т. 5—№ 3.— С. 53–58.

308

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Материалы и методы исследования. Изучены иммунологические показате ли у 106 новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных ФГБУ «Рос товский научно — исследовательский институт акушерства и педиатрии» Ми нистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В зависимости от тяжести заболевания дети были разделены на группы: 1 я группа — Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), типичная ге

нерализованная форма (тяжелая) — 54 человека; 2 я группа — ЦМВИ, типичная генерализованная форма с неполной

клинической симптоматикой (среднетяжелая) — 52 человека. Контрольную группу составили 15 условно здоровых детей обоего по

ла в возрасте до одного месяца, не инфицированных герпесвирусами. Всем детям на первом месяце жизни проводили комплексное клинико ла

бораторное обследование, включавшее использование молекулярно биологи ческого (ПЦР) метода определения вируса цитомегалии. В качестве материа ла для исследования служили периферическая кровь и моча. Использовали набор реагентов производства «АмплиСенс» (ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ) и оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Тер цик» (производство ДНК Технология г. Москва) с компьютером и программ ным обеспечением «Sigmagel» (Швеция). Определение специфических анти тел классов IgG и IgM в сыворотке крови к цитомегаловирусу (CMV) прово дилось непрямым твердофазным иммуноферментным методом с использова нием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор Бест», г. Новосибирск. Диагностика цитомегаловирусной инфекции основывалась на комплексной оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных иссле дований. Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставился при выявлении ДНК цитомегаловируса, в крови и в моче и нарастании титров специфических антител класса IgG в сыворотке крови к цитомегаловирусу в динамике в пос ледующие сроки наблюдения либо при наличии специфических антител IgM в сыворотке крови у ребенка. Содержание лимфоцитов, экспрессирую щих CD28, CD40, СD3+, СD4+, СD8+, СD69+, СD71+, СD95+, СD3+СD28+, СD3+ СD28 , СD3 СD28+, СD20+СD40+ периферической крови определяли на проточном лазерном цитофлюориметре «Beckman COULTER» Epics XL II (США) с помощью моноклональных антител к класте

309