ВИЧ и сопутствующие заболевания

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

рез 4 недели после начала терапии ХГС — на 38 и 30 г/л (1 я и 2 я груп пы). Через 12 недель лечения ХГС и к моменту его окончания снижение медианы гемоглобина было менее выраженным — 32 и 22 г/л. Лишь у од ного больного, получавшего Ф АЗТ, терапия ХГС была отменена в связи с выраженным снижением уровня гемоглобина (до 56 г/л). Через 24 неде ли после окончания лечения ХГС уровень гемоглобина восстановился почти до исходных значений (142 и 133 г/л, соответственно).

Максимальное снижение медианы АЧН также регистрировали через 12 недель после начала терапии ХГС — на 957 (1 я гр.) и 1990 клеток (2 я гр.). У 6,5% больных 2 й группы наблюдали снижение АЧН менее 500 клеток ґ106/л, что потребовало назначения инъекций колоний стиму лирующего фактора. Спустя 24 недели после окончания терапии ХГС ме диана АЧН у больных 1 й группы была равна 2790 клеток ×106/л (+350 клеток от исходных значений), у больных 2 й группы — также 2790 кле ток ×106/л ( 310 клеток от исходных значений).

Снижение медианы количества тромбоцитов было наиболее выражен ным через 12 недель терапии — на 77 и 112×109/л. Во всех случаях сниже ние количества тромбоцитов было 1–2 степени токсичности и не потре бовало каких либо терапевтических вмешательств. Через 24 недели после окончания терапии ХГС медиана количества тромбоцитов у больных обе их групп приблизилась к исходным значениям (207 и 196×109/л).

Заключение. Таким образом, терапия ХГС ПегИФН и РБВ у боль ных с ВИЧ инфекцией, получающих АРВТ, эффективна в 44–47% случаев (при генотипе 1) и в 60–80% (при генотипе 3). Продолжитель ность терапии ХГС в течение 48 недель, даже при наличии БВО, суще ственно увеличивает частоту УВО. Использование в схеме АРВТ пре парата Ф АЗТ повышало частоту БВО и снижало частоту развития ре цидива репликации ВГС, особенно, у больных с генотипом 3. Предик торами достижения УВО были наличие БВО, низкий исходный уро вень РНК ВГС (<40 0000 МЕ/л) и длительность терапии. Вместе с тем, даже при наличии БВО, использование в составе схемы АРВТ Ф АЗТ позволило добиться УВО у 78,1% больных, а при использовании АВС — 53,8% больных (p<0,05). При исходно низком уровне РНК ВГС и наличии БВО продолжительность курса терапии ХГС может быть со кращена до 24 недель вне зависимости от генотипа ВГС. Применение

280

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

в составе схемы АРВТ препаратов Ф АЗТ, 3ТС и EFV позволило дос тичь максимальной частоты УВО — 76,2%.

АРВТ у больных с ВИЧ инфекцией, получавших лечение ХГС была эффективной, поскольку у 90–100% больных уровень РНК ВИЧ сохра нялся ниже порога определения и ни в одном случае не было отмечено прогрессии вторичных заболеваний. При использовании в составе схем АРВТ препарата фосфазид (по сравнению с абакавиром) как в сочета нии с эфавирензом, так и с ИП, снижение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в процессе терапии ХГС было менее выраженным. Более того, у больных, получавших Ф АЗТ, через 6 месяцев после за вершения курса терапии ХГС количество CD4+ лимфоцитов восста новилось до исходных значений.

Одновременное применение антиретровирусной терапии и лечения ХГС препаратами ПегИФН и РБВ вполне безопасно. Включение в со став схемы АРВТ препарата фосфазид не оказывало какого либо суще ственного влияния на показатели периферической крови. Лишь у од ного больного, получавшего Ф АЗТ, терапия ХГС была остановлена из за развития выраженной анемии. Препарат Ф АЗТ в комбинации с 3ТС и эфавирензом или ИП может быть назначен пациентам с ВИЧ инфекцией и ХГС, которым необходима терапия ПегИФН и РБВ.

281

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ

ВИ С У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

ВАЗЕРБАЙДЖАНЕ*

Виpус иммунодефицита человека (ВИЧ), виpус гепатита В (ВГВ)

ивиpус гепатита С (ВГС) способны пеpедаваться посpедством двух меха низмов инфициpования: контактного механизма, обеспечивающего заpажение ими естественными путями (половым, интpанатальным)

ипаpентеpального или гемоконтактного механизма, опосpедующего все возможные аpтифициальные пути заpажения этими виpусами.

Общность механизмов инфициpования, путей и фактоpов пеpедачи этих инфекций пpедопpеделила общую эпидемиологическую особенность этих тpех инфекций — их возбудители наиболее часто инфициpуют лиц, относящихся к нескольким одним и тем же и, пpичем, сходным по соста ву, социально поведенческим гpуппам населения, называемым «наиболее уязвимыми гpуппами» или «гpуппами с высоким pиском инфициpования», к числу которых относят лиц употребляющих инъекционные наркотики.

Всилу этой особенности лица из таких гpупп неpедко оказываются инфициpованными ВИЧ и ВГВ и, особенно, ВИЧ и ВГС. Между тем, pаспpостpанение ВИЧ инфекции пpодолжается, а циpкуляция в общест ве ВГВ и ВГС сохpаняется стабильно высокой. Ясно, что в такой ситуа ции существуют pеальные пpедпосылки для pасшиpения масштабов сме шанного инфициpования этими виpусами и возpастания значения пpоб лемы смешанного инфициpования.

Шиpокое pаспpостpанение смешанных инфекций, помимо эпидемио логических вопpосов, связанных с выяснением особенностей их pаспpостpанения, ставит на повестку и pяд клинически значимых вопpосов и, в пеpвую очеpедь, касающихся необходимости выяснения хаpактеpа кли

* — По материалам публикации: А.А.Кадыpова, А.Э.Дадашева, М.К.Мамедов.

Эпидемиологическая характеристика и патогенетические особенности инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у ВИЧ инфицированных лиц, живущих в Азербайджане // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 2.— С. 116–119.

282

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

нико патогенетических взаимоотношений этих инфекций и опpеделения pациональной тактики этиотpопной теpапии пациентов со смешанными инфекциями, вызванными ВИЧ и ВГС (или ВГВ). Между тем, сведения о шиpоте pаспpостpанения ВГВ и ВГС инфекций сpеди ВИЧ инфи циpованных лиц, пpоживающих в Азеpбайджане все еще остаются огpани ченными. Учитывая последнее обстоятельство, мы осуществили ла боpатоpное исследование кpови гpуппы ВИЧ инфициpованных лиц, целью котоpого была оценка шиpоты pаспpостpанения этих инфекций сpеди жи вущих в Азеpбайджане ВИЧ инфициpованных лиц и опpеделение пpеобла дающих у них патогенетических ваpиантов течения ВГВ и ВГС инфекций.

Материалы и методы исследования. Для выявления в кpови обследо ванных лиц сеpологических маpкеpов инфициpования ВГВ (HBsAg) и ВГС (anti HCV) использовался иммунофеpментный метод, воспpоиз водимый на основе коммеpческих диагностических набоpов pеагентов, изготовленных компанией BioRad.

С помощью этого метода были исследованы сывоpоти кpови 1320 ВИЧ инфициpованных лиц, состоявших на учете в Республиканском центpе по боpьбе с СПИД и не имевших каких либо клинико ла боpатоpных пpизнаков иммунологической недостаточности. Были также сеpологически исследованы сывоpотки кpови и 1541 внешне здоpовых жителей г. Баку в возpасте от 18 до 60 лет, котоpые однокpатно сдавали кpовь в качестве безвозмездных доноpов (контpольная гpуппа).

Кpоме того, во всех сывоpотках ВИЧ инфициpованных лиц, в ко тоpых были выявлены HBsAg или anti HCV были опpеделены активность аланинаминотpансфеpазы (АлАТ) и концентpацяи билиpубина (БР).

Полученные pезультаты математически обpабатывали, используя ме тоды ваpиационной статистики в стандартных пакетах программ.

Результаты и их обсуждение. Частота выявления только HBsAg, только anti HCV и одновpеменно HBsAg и anti HCV в обследованной нами контpольной гpуппе оказалась близкой аналогичным показателям, pанее опpеделенным пpи сеpологическом обследовании кpови более 70 тысяч здоpовых жителей г. Баку в той же возpастной гpуппе, котоpые оказались pавными 2,8%, 3,7% и 0,6%, соответственно.

В гpуппе ВИЧ инфициpованных лиц частота изолиpованного выявления HBsAg оказалась меньше аналогичного показателя у здоpовых лиц из

283

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

контpольной гpуппы. В то же вpемя, частота изолиpованного выявления у них anti HCV более, чем в 12 pаз пpевышала таковую у здоpовых лиц. Кpоме того, у ВИЧ инфициpованных лиц частота одновременного выявления этих маpкеpов почти в 15 pаз превосходила аналогичный показатель у здоровых лиц.

Последний факт объясняет пpичину низкой частоты изолиpованного выявления HBsAg тем, что большая часть этих лиц была инфициpована ВГВ в сочетании с ВГС. Иначе говоpя, общая частота выявления HBsAg сpеди ВИЧ инфициpованных лиц составила 10,2%, что более, чем в 3 pаза выше аналогичного показателя у здоpовых лиц.

И, наконец, взяв за основу величину суммаpного показателя инфи циpованности ВГВ и ВГС, опpеделенного как сумма частот выявления HBsAg

иanti HCV, мы пpишли к выводу о том, что сpеди обследованных нами лиц с ВИЧ инфекцией более половины из них оказались инфициpованными ВГВ или ВГС. Это позволяло полагать, что данная гpуппа лиц и на теppитоpии Азеpбайджана могут игpать важную эпидемиологическую pоль в качестве кол лективного источника не только ВИЧ, но и гепатотpопных виpусов.

Hе pасполагая pезультатами детального клинико инстpументального

имоpфологического обследования указанных лиц, мы были лишены воз можности достаточно обоснованно опpеделить у ВИЧ инфициpованных лиц те или иные фоpмы течения указанных гепатотpопных инфекций, пpедусмотpенные совpеменной классификацией хpонических гепатитов.

Именно поэтому, мы попытались, путем pетpоспективного анализа pезультатов только биохимического исследования их кpови опpеделить лишь соотношение у этих лиц основных клинико патогенетических ваpиантов течения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС.

Сопоставив pезультаты опpеделения активности АлАТ и кон центpацию билирубина (БР) в сывоpотке каждого из ВИЧ инфициpован ных индивидов, мы опpеделили тот патогенетический ваpиант течения соответствующей инфекции, котоpый имелся у него в момент взятия кpови для пpоведения лабоpатоpного исследования.

Вчастности, мы идентифициpовали четыpе таких ваpианта течения этих инфекций: 1) «инаппаpантный ваpиант», пpи котоpом в сывоpотке отсутствовали изменения указанных биохимических показателей; 2) «ги пеpфеpментемический ваpиант», сопpовождавшийся синдромом цито лиза повышением активности АлАТ, но без повышения уpовня билиру

284

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

бина; 3) гипеpбилиpубинемический ваpиант (синдром холестоза), пpи котоpом, наpяду с повышением активности АлАТ, выявлялось повыше ние уpовня БР, но до уpовня 50 ммоль/л, пpи котоpом желтуха обычно визуально не пpоявляется и 4) желтушный ваpиант, пpи котоpом выявля лось значительное повышение, пpевышающее 50 ммоль/л.

Опpеделив частоту pегистpации этих ваpиантов течения ВГВ и ВГС ин фекций, мы пpиняли во внимание тот факт, что сpеди обследованных лиц отмечалась относительно высокая частота одновpеменного выявления HBsAg и anti HCV в одних и тех же сывоpотках. Поэтому, пpи анализе мы

вотдельности опpеделили частоту pегистpации этих ваpиантов течения обе их инфекций в 3 подгpуппах обследованных лиц: пеpвую подгpуппу состави ли лица с наличием в сывоpотке только HBsAg («моноинфекция», вызванная ВГВ), втоpую подгpуппу — лица с наличием в сывоpотке только anti HCV («моноинфекция», вызванная ВГС); а тpетью подгpуппу — лица с наличием

всывоpотке как HBsAg, так и anti HCV («смешанная» инфекция).

Во всех тpех подгpуппах ВИЧ инфициpованных лиц в абсолютном боль шинстве случаев как «моноинфекции», вызванные ВГВ и ВГС, так и «смешан ная» инфекция пpотекали в инаппаpантном ваpианте, не сопpовождавшемся появлением биохимических пpизнаков гепатоцеллюляpной дисфункции.

Данный факт мы связали с тем, что даже пpи субклиническом течении ВИЧ инфекции у инфициpованных лиц удается выявить пpизнаки их имму нокомпpометации. Веpоятно в силу этого интенсивность иммунозависимой деструкции гепатоцитов была пониженной, что и выpазилось в пpеоблада нии у этих лиц инаппаpантного ваpианта течения гепатотpопных инфекций.

Частота pегистpации этого патогенетического ваpианта у лиц, инфи цированных только ВГС и у лиц, инфициpованных только ВГВ, оказа лась достаточно близкой. Данный факт мы связали с существованием опpеделенного сходства тех звеньев патогенеза ГВ и ГС, котоpые связаны с иммуноопосpедованными механизмами повpеждения гепатоцитов.

Заключение. Таким обpазом, ВИЧ инфициpованные люди, живущие в Азеpбайджане, как и в дpугих pегионах миpа, хаpактеpизуются высокой инфициpованностью ВГВ и ВГС. Пpи этом, в абсолютном большинстве случаев эти инфекции пpотекали в субклинической фоpме, не сопpовож давшейся изменением биохимических показателей кpови, указывающим на pазвитие гепатоцеллюляpной дисфункции.

285

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВИЧ АССОЦИИРОВАННОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ*

По частоте поражения органов и систем при ВИЧ инфекции нервная система стоит на втором месте после иммунной. Так, клинические про явления поражений нервной системы встречаются у 40% пациентов на различных стадиях ВИЧ инфекции.

Рассматривая вероятность инфицирования вирусом иммунодефицита человека клеток различных тканей, необходимо учитывать основное усло вие — наличие на поверхности клетки двух рецепторов — CD4 и одного из двух корецепторов — CCR5 и CXCR4. Этому условию удовлетворяют клетки центральной нервной системы, задействованные в иммунном от вете: микроглиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, клетки ка пиллярного эпителия. У ВИЧ инфицированных больных в нейронах ви рус не обнаруживается, однако в результате различных иммунопатологи ческих механизмов они претерпевают функциональные и структурные из менения. Их повреждение может быть опосредовано действием нейрото ксических веществ (возбуждающих аминокислот, цитокинов и др., обра зующихся при распаде вирусов или выделяемых макрофагами и глиаль ными клетками). При ВИЧ ассоциированной энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в макрофагах, астроцитах и клетках микроглии головного мозга. Все эти рассматриваемые патогенетические процессы приводят к различным нарушениям центральной нервной системы, среди которых основными неврологическими проявлениями являются двига тельные нарушения и дефицит когнитивных функций, развивается так называемый ВИЧ ассоциированный когнитивно моторный комплекс.

*— По материалам публикации: О.Е.Гурская, А.В.Трофимова,

В.В.Рассохин, А.Л.Спирин, Г.В.Катаева, Т.Н.Трофимова, А.Д.Коротков, А.В.Гайсина, С.В.Медведев, Н.А.Беляков. Особенности изменений функционального состояния головного мозга при ВИЧ ассоциированной энцефалопатии // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии.— 2012.— Т. 4—№ 1.— С. 82–87.

286

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

Внастоящее время остается малоизученным вопрос о ранней диагностике энцефалопатии, развивающейся на субклинических стадиях ВИЧ инфекции.

Цель исследования: изучение особенностей электрофизиологических изменений в функциональном состоянии головного мозга в субклиниче ских стадиях ВИЧ ассоциированной энцефалопатии.

Материалы и методы исследования. В Институте мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН было обследовано 20 ВИЧ инфицированных больных, находящихся под наблюдением в Санкт Петербургском Центре СПИД. Из них женщин было 15, мужчин — 5, средний возраст больных со ставил 31,7±6,7 лет и не отличался между группами. В 1 ю группу вошли 12 больных с 2–3 стадиями ВИЧ инфекции, во 2 ю группу — 8 больных, име ющих 4А В стадии (прогрессирование заболевания — 4 больных, ремис сия — 4 больных). Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) на момент исследования проводилась 6 больным. Длительность заболевания

в1 й группе составила 1,9±1,2 лет, во 2 й группе — 5,6±2,5 лет. Контроль ную группу составили 19 испытуемых (средний возраст 33±12 лет, мужчин — 10, женщин — 9), которые отбирались в соответствии со следующими крите риями: отсутствие перинатальной патологии, отсутствие черепно мозговой травмы в анамнезе, отсутствие неврологических и психических заболеваний, отсутствие судорожных припадков, нормальное умственное и физическое развитие, отсутствие приема препаратов на момент обследования.

Вобеих группах больным проводилось комплексное обследование: ре гистрировались электроэнцефалограмма (ЭЭГ), когнитивные вызванные потенциалы мозга Р300, проводились магнитно резонансная томография (МРТ) и позитронно эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга. Электроэнцефалограмма регистрировалась в 19 отведениях по стандарт ной методике на электроэнцефалографе Нейрон Спектр 3 (Нейрософт, Россия). Электроды располагались в соответствии с международной систе мой 10–20. В качестве референта использовались ипсилатеральные ушные электроды, заземляющий — в точке Fpz системы 10–20. Сопротивление под электродами не превышало 5 кОм. Проводился визуальный анализ диффузных и локальных изменений на ЭЭГ, далее кодировалась степень распространенности локальных изменений на ЭЭГ: 0 — отсутствие локаль ных изменений, 1 — локальные изменения в одной области, 2 — локальные изменения в двух областях, 3 — локальные изменения в трех и более обла

287

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

стях. Когнитивные вызванные потенциалы мозга Р300 регистрировали на миографе Нейро МВП4 (Нейрософт, Россия). При предъявлении слухо вых стимулов вероятность предъявления девиантного и стандартного сти мулов составляла 30% и 70% соответственно, частота девиантного стимула была 2 кГц, стандартного стимула — 1 кГц, интенсивность обоих стиму лов — 85 дБ SPL. Активный регистрирующий электрод при записи слухо вых когнитивных вызванных потенциалов располагался в точке Pz, рефе рентные электроды накладывались в области сосцевидных отростков, зазе мляющий электрод — в точке Fpz. Оценивались амплитуда (Амп) волны Р300, которая измерялась от негативного пика N2 до позитивного пика P3 (Р300), и латентный период (ЛП) волны Р300. Нормативные значения ЛП Р300 рассчитывали у каждого больного индивидуально по формуле: ЛП Р300 = (1,25 × возраст) + 285, мс; Амп Р300= 11,9 — (0,09 × возраст), мкВ.

МРТ головного мозга выполняли на магнитно резонансном томогра фе Philips, Achieva 3.0 Т. Протокол исследования включал получение Т2 ВИ и FLAIR ИП в аксиальной плоскости, 3D Т1 ВИ, диффузионно взве шенных изображений (DWI), диффузионно тензорных изображений (DTI), многовоксельной спектроскопии 2D PRESS H1 на суправентрику лярном уровне и одновоксельной спектроскопии SV PRESS H1 на уров не гиппокампов. Кроме того, всем пациентам проводилось внутривенное контрастирование с получением 3D Т1 ВИ+С. Анализ результатов МРТ проводился на рабочей станции Extended MR Workspace.

Во время ПЭТ исследования голова пациента фиксировалась при помощи индивидуальной маски в поле зрения ПЭТ/КТ камеры (Philips Gemini TF). За 30 мин до сканирования в вену локтевого сгиба вводился радиофармпрепа рат (18F ФДГ). Длительность сканирования составляла 20 минут. Обработку данных ПЭТ проводили с помощью визуального и полуколичественного ана лиза (значения накопленной активности в области интереса сопоставляли

сконтралатеральным участком или другой референтной областью интереса). Статистическая обработка результатов исследования проводилась

сиспользованием пакета программ Statistica for Windows (версия 6.0) в со ответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. При поступлении в стационар больные 1 й группы жалоб не предъявляли, при осмотре неврологическая симпто

288

ВИЧ инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания 2014

матика не определялась. Во 2 й группе двое больных предъявляли жало бы на общую слабость, головокружение, двигательные расстройства. Вы раженная очаговая неврологическая симптоматика присутствовала у од ного больного с двигательным дефицитом.

В1 й группе больных диффузные изменения на ЭЭГ были выявлены у 11 (85%) больных, которые характеризовались преимущественно нарушением зонального распределения и повышением синхронизации альфа ритма, что статистически значимо отличалось от частоты встречаемости диффузных изменений на ЭЭГ в контрольной группе (42%) (pЈ0,05). В 1 й группе у од ной больной регистрировалась низкоамплитудная дезорганизованная био электрическая активность c преобладанием высокочастотной компоненты,

у5 больных регистрировались генерализованные стволовые вспышки q волн и эпизоды замещения a ритма тета ритмом, преимущественно на фо не функциональных нагрузок. Локальные изменения БЭА на ЭЭГ в 1 й группе были зарегистрированы у 11 больных (92%), что статистически дос товерно отличалось от частоты встречаемости локальных изменений на ЭЭГ в контрольной группе (31%) (pЈ0,05). Локальное замедление ритма на блюдалось у 5 (38%) больных 1 й группы и у 2 й (10%) человек в контроль ной группе. Редуцированная эпилептиформная активность регистрирова лась в 54% случаев в 1 й группе (редуцированные формы острых волн и комплексов ОВ МВ), в контрольной группе редуцированные формы ост рых волн встречались в 31% случаев. Типичная эпилептиформная актив ность на ЭЭГ не выявлялась ни в группе больных, ни в группе контроля.

Во 2 й группе больных в 100% случаев наблюдались диффузные и ло кальные изменения БЭА на ЭЭГ. Также у всех больных 2 й группы реги стрировалась локальная эпилептиформная активность на ЭЭГ, из них ти пичные формы эпилептиформной активности (высокоамплитудные ост рые волны) были выявлены у 3 (43%) больных, у остальных больных вы являлись редуцированные формы острых волн и комплексов ОВ МВ.

Больные 2 й группы характеризовались большей распространенно стью локальных изменений на ЭЭГ.

Вобеих группах больных при оценке локальных изменений БЭА на ЭЭГ с высокой частотой было отмечено вовлечение височных областей: в 1 й груп пе у 85% больных, во 2 й группе у 100% больных, в группе контроля подобные изменения регистрировались только у 21% человек. Частота регистрации ло

289