Гистологическое исследование №_________
1. Фамилия И. О. ________________________________________________________ Возраст______________________ История болезни №
2. Клинический диагноз ________________________________________________________________________________ Отделение __________
_____________________________________________________________________________________________________ 1. Соскоб из шеечного
канала
_____________________________________________________________________________________________________
3. Менструации по ________дней, через _________ дней 2. Соскоб полости матки
4. Менопауза с ________________ _____________лет
5. Последние менструации с _____________ по _____________ г. 3. Биопсия шейки матки
6. Маточное кровотечение с _____________________________ г.
_____________________________________________________________________________________________________ 4. Электроэксцизия
шейки матки
К
ольпоскопия
да нет (подчеркнуть)
___________________________________________________________________
Результат
_
_____________________________________________________________________________________________________
Цитологическое исследование да нет (подчеркнуть) ______________________________________________________
Результат
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Данные предыдущих гистологических исследований _____________________________________________________ Дата _______________
______________________________________________________________________________________________________ Подпись врача _______
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
ОПЕРАЦИЯ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________