Каскадно-комплексная схема свертывания крови

Рис. 7. Схема свертывания крови

Большинство показателей гемостаза детей в возрасте от 1 года до 14 лет существенно не отличаются от соответствующих показателей у взрослых. У детей в возрасте до 1 года величины отдельных показателей (время свертывания крови, содержание тромбоцитов и ряд параметров, характеризующих гемостатические свойства кровяного сгустка) могут незначительно отличаться от таковых у более старших детей, что отражает функциональные особенности периода новорожденности. У доношенного здорового ребенка имеет место низкий уровень контактного фактора XII (Хагемана), факторов Флетчера (прекалликреина) и Фитцжеральда (высокомолекулярного кининогена). Отмечен более низкий уровень К-витаминзависимых факторов (протромбина, проконвертина, Стюарта-Прауэра) у доношенных новорожденных в первый день жизни. Наиболее интенсивно содержание этих факторов повышается в течение 2-6 месяцев, достигая к году содержания у старших детей. Уровень К-витаминзависимых антикоагулянтов (протеина S и протеина С) после рождения в 2 раза меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Уровень антитромбина III у доношенных новорожденных в два раза ниже, чем в 6-ти месячном возрасте и у взрослых. Хронометрические показатели коагуляционного гемостаза у недоношенных новорожденных изменялись аналогично таковым у доношенных детей, но гипокоагуляция у них более выражена.

Таблица 7. Оценка первичного гемостаза у детей (Иванов Е.П., 1983, 1991)

Тесты	Зона кровоточивости	Норма	Зона тромбообразования
Количество тромбоцитов, -109/л	<100	160-320	>450
Длительность кровотечения по Дуке, мин.	>4	2-4	-
Адгезия тромбоцитов, %	<20	30-40	>40
Агрегация тромбоцитов, %	<20	30-40	>40
Резистентность капилляров, количество петехий по манжеточной пробе.	>5	5	-

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р А Б О Т Ы

РАБОТА 1. Образование белого пристеночного тромба в сосудах брыжейки лягушки.

Ход работы: обездвиженную лягушку фиксируем на пробковой дощечке брюшком вниз. Послойно ножницами вскрываем брюшную стенку справа и двумя пинцетами осторожно извлекаем петлю кишки, которую расправляем над круглым отверстием дощечки и фиксируем булавками. Петля кишечника не должна быть перекрученной и чрезмерно натянутой, это может вызвать остановку кровотока.

Рис. 8. Препарат брыжейки лягушки

Под малым увеличением микроскопа изучаем картину нормального кровообращения. Затем находим место слияния двух среднего калибра вен с прозрачными стенками и равномерным, но не слишком быстрым кровотоком. Концом препаровальной иглы, слегка смоченной водой, захватываем кристалл хлорида натрия и под контролем глаза помещаем около выбранного для наблюдения сосуда (лучше в развилке сосудов). Исследуем в течение 20-40 минут с перерывами изменения в токе крови и процесс образования тромба.

Рис. 9. Белый тромб (по Петрову И.Р., Коропову В.М., 1947)

Анализируем, зарисовываем и делаем выводы.

РАБОТА 2. Образование красного тромба в сосудах брыжейки лягушки.

Ход работы: Используем тот же препарат брыжейки. Остро отточенной препаровальной иглой под контролем глаза через микроскоп (малое увеличение) производим небольшой разрыв стенки одной из мелких вен. Наблюдаем выход крови из сосудов в ткань, образование красного тромба в просвете сосуда.

Рис. 10. Тромбоз в венах брыжейки лягушки

1. вены

2. кристаллик NaCl

3. белые (пристеночные) тромбы

4. место повреждения сосуда

5. красный (закупоривающий) тромб

Анализируем результаты, зарисовываем. Делаем выводы.

РАБОТА 3. Эмболия (жировая) сосудов брыжейки лягушки.

Ход работы: Обездвиженную лягушку фиксируем к дощечке брюшком кверху. Аналогичным образом, как и в предыдущих работах, готовим препарат брыжейки. Затем аккуратно обнажаем сердце, снимаем перикард. Захватив сердце пинцетом, кончики которого обмотаны ватой, шприцом внутрисердечно медленно вводим 0,2-0,3 мл слегка подогретого абрикосового масла.

Рис. 11. Схематический рисунок обнаженного сердца лягушки и способ введения жировой взвеси в полость желудочка (по Петрову И.Р., 1938)

Под микроскопом наблюдаем за появлением жировых эмболов в сосудах и развивающимися расстройствами кровообращения.

Рис. 12. Жировая эмболия в артериальном русле брыжейки лягушки

Зарисовываем. Делаем выводы.

РАБОТА 4. Определение агрегационной активности тромбоцитов (агрегатометрия).

Агрегацию тромбоцитов изучают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов и используют для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Нарушения деятельности тромбоцитов приводят к характерным изменениям в агрегации, выявление и дифференциальная диагностика которых возможна на основании агрегационных кривых.

Принцип метода заключается в регистрации агрегации тромбоцитов в результате активации данного процесса добавлением индуктора агрегации (АДФ, коллаген, адреналин и др.) к плазме, обогащенной тромбоцитами. Мерой определения процесса является графически регистрируемое падение оптической плотности плазмы крови в результате потребления тромбоцитов в агрегатах, образующихся под воздействием индукторов агрегации (рис. 14).

Рис. 13. Принцип работы агрегометра

Кровь для исследования рекомендуется брать утром натощак пункцией иглой локтевой вены (самотеком). Свертываемость крови предупреждается 3,8%-м раствором цитрата натрия, добавляемым в соотношении 1 : 9. Вначале кровь центрифугируют на малых оборотах (10 мин при 1000 об/мин). При этом отделяется богатая тромбоцитами плазма, которая отбирается в пластмассовые пробирки. Затем оставшуюся кровь снова центрифугируют на более высоких оборотах (15 мин при 3000 об/мин) для получения бестромбоцитарной плазмы, которую используют для калибровки шкалы оптической плотности прибора.

При исследовании агрегации тромбоцитов in vitro индуктор агрегации (АДФ, адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), коллаген, ристомицин (ристоцитин, аггристин), тромбин, арахидоновая кислота, серотонин, фактор VIII крупного рогатого скота, Са²⁺-ионофор, тромбоксан А₂) добавляется к плазме, богатой тромбоцитами.

Рис. 14. АДФ-агрегация (1,5 × 10^-6 М). Нормальная кривая. Двухфазная агрегация

Кривая агрегации смещается в сторону снижения оптической плотности. После окончания первичной агрегации крутизна агрегационной кривой понижается (lag phase), за этот период из тромбоцитов освобождаются (реакция освобождения) секретируемые в гранулах биологически активные соединения (АДФ, серотонин, тромбоксаны и пр.), вызывающие новую агрегационную волну (вторичная агрегация, вторая фаза агрегации).

Ось абсцисс соответствует времени измерения, ось ординат – процентам светопропускания плазмы (уровню агрегации).

К параметрам агрегации относятся:

- степень агрегации – максимальный уровень светопропускания плазмы после внесения индуктора агрегации, %;

- время агрегации – время, соответствующее максимальной степени агрегации с момента второго нажатия кнопки STARТ на агрегометре, (мин, сек);

- скорость агрегации – изменение светопропускания плазмы (%/ мин) после внесения индуктора агрегации. Измеряется на отрезке длиной 30 сек (по оси абсцисс) от точки отсчета.

РАБОТА 5. Тромбоэластография.

Ход работы: Тромбоэластография – графическая регистрация процесса свертывания крови. Запись тромбоэластограммы производится с помощью аппарата тромбоэластографа при постоянной температуре (37°С).

Принцип работы прибора заключается в следующем. Кровь или плазму заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятникообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая, при движении кюветы цилиндр остается неподвижным, затем, по мере образования нитей фибрина, он начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением упругости сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.

Рис. 15. Схема тромбоэластограммы и констант

Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоагуляции необходимо рассчитать следующие основные константы:

R – время реакции (константа протромбиназы). Высчитывается от начала записи ТЭГ до того места, где ее кривые расширяются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью (до начала записи).

k – время образования сгустка (константа тромбина) – от конца отрезка R до расширения ветвей ТЭГ на 20 мм. Чем больше активность тромбина, тем короче k, тем быстрее формируется сгусток.

МА – максимальная амплитуда – измеряется по поперечной оси в месте наибольшего расхождения ТЭГ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На величину МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или выраженной гипофибриногенемии МА уменьшено.

Т – константа тотального свертывания крови – высчитывается по расстоянию от начала записи ТЭГ до максимального расширения ее ветвей (МА). Характеризует все стадии свертывания крови.

При геморрагических гемостазиопатиях отмечается увеличение констант R, k, Т и уменьшение МА. При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, k, Т и увеличение МА.

Рис. 16. Тромбоэластограммы

а – здорового человека

б – гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

в – переходная фаза ДВС-синдрома;

г – ж – гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Студенты знакомятся с устройством тромбоэластографа, принципом записи тромбоэластограмм, изучают основные константы и расшифровывают тромбоэластограммы в норме и при патологии.

Заполняем таблицу:

Источники тромбов, ведущие к возникновению
эмболии легочного ствола	инсульта	инфаркта миокарда	гангрены нижних конечностей	инфаркта кишечника

Заполняем таблицу:

Последствия возникновения тромбов в
левых отделах сердца	аорте	венах нижних конечностей	венах таза	венозных синусах мозга