1. Термическая,

   а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эф­фективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в ка­мере температуру. Стерилизация паром прово­дится под давлением и температурой, превы­шающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструмента­рием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определен­ной температуре автоклавирования. В дополне­ние к автоклавированию иногда применяется ва­куум.

   б. Сухое тепло. Этот способ стерили­зации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых из­делий, так как разрушает их (температура около 160 °С).

   2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вво­дится в подобные автоклавам камеры с управ­ляемой температурой и влажностью. Этиленок­сид легко воспламеняется, поэтому для взрыво-безопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс;

   после обработки пластиковых и резиновых изде­лий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет ток­сичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффек­тивен в отношении всех видов микроорганизмов и используется для стерилизации сложного обо­рудования, например вентиляторов.

   3. Гамма-излучение. С помощью этого дорого­стоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необхо­димых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации.

   Дополнительная литература

   DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302.

   Смежные темы

   СПИД и анестезия (с. 144).

   Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство

   Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изме­нения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделе­на на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начать­ся в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, сво­бодные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды, а также потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восста­новление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополня­ются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продол­жаться в течение многих месяцев.

   Эндокринные изменения

   1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит ак­тивация адренергических структур, что повыша­ет уровень циркулирующих в крови катехолами­нов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокра­щений, а также сократительная способность мио­карда и периферическое сопротивление сосудов;

   все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Сти­муляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция по­давляет выброс инсулина поджелудочной желе­зой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кис­лот.

   Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение не­скольких дней после операции. Кортизол пони­жает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тка­невый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсули­на. Все это в сочетании с глюконеогенезом в пе­чени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подав­лять иммунную систему, что повышает риск ин-фицирования и ухудшает заживление ран.

   Гормон роста выделяется гипофизом и приво­дит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину.

2. Анаболическая фаза. В реакции на стресс ин­сулин является основным анаболическим гормо­ном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсу­лин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.

Влияние анестезии на стрессовую реакцию

Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравни­мо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ.

1. Опиоидные аналъгетики. Некоторые метабо­лические реакции в ответ на травму иногда не­желательны, например усиление работы сердеч­ной мышцы и потребление ею кислорода. С по­мощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анесте­зии. Несмотря на то что морфин и фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирурги­ческую травму, в ранний послеоперационный пе­риод их влияние значительно снижается.

2. Эфферентная невральная блокада. Боль­шинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим во­локнам. С помощью альфа- и бета-блокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3. Афферентная невральная блокада. Аффе­рентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она по­давлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адрена­лина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекаль-но, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия.

4. Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модули­рующим кортикостероидный ответ на хирурги­ческую травму.

Остается нерешенным вопрос, в каких случа­ях и в какой степени подавление реакции на хи­рургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не най­дено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды.

Дополнительная литература

Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116.

Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? —Anesthesiology, 1988; 68: 482-484.

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218).

Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

ОТСАСЫВАНИЕ

Наличие эффективно работающих аппаратов для отсасывания всегда является важным условием работы с коматозными больными. Процесс отсасывания используется в анестезиологии и в хирургических целях. Требования к отсасыванию в зависимости от целей разнообразны. Часто используется система от центрального вакуумного генератора с несколькими заборными источниками в виде трубок.

Вакуумный генератор

В зависимости от типа генератора аппараты имеют различную портативность, сменные ем­кости и обладают способностью создавать отри­цательное давление.

1. Насосы. Поршневые, диафрагмальные и ро­тационные насосы способны создавать высокое давление, но они переносят малые объемы отса­сываемого материала. Ротационные насосы могут перемещать большие объемы.

2. Насосы на основе вакуумобразования с меха­ническим приводом портативны и включаются при нажатии (например, ногой); они использу­ются в полевых условиях и при транспортировке больных. В операционных их применение, как правило, неэффективно.

3. Насосы на основе эффекта Вентури. Отса­сывание обеспечивается за счет высокого потока газа, который генерирует сильное отрицательное давление с большой производительностью при перемещении отсасываемого материала.

4. Системы трубопроводов. В центральный сборный резервуар, в котором создается за счет насоса отрицательное давление, через несколько (в зависимости от цели) трубок подается отсасы­ваемый материал.

Резервуар

Все отсасыватели должны иметь резервуар для отсасываемого материала, степень заполнения которых можно быстро оценить, чтобы предот­вратить поступление отсасываемого материала в вакуумный генератор. Большие резервуары уве­личивают время вакуумобразования.

Трубопровод

Они должны обладать низким сопротивлением для перемещаемого по ним материала. Наконеч­ник трубопровода, забирающего материал, должен быть по возможности мягким, гладким (не травмирующим ткани), а также широким, но ко­ротким.

Специальные устройства

Аппараты для отсасывания должны иметь эф­фективные приспособления, обеспечивающие на­дежную защиту пациента и аппарата.

1. Клапан управления степенью отрицательного давления.

2. Наконечники различных размеров.

3. Клапан, предохраняющий от переполнения резервуара для отсасываемого материала и его дальнейшего поступления в вакуумный генера­тор. Часто в этот клапан устанавливается фильтр.

4. Наличие дополнительных резервуаров, уста­навливаемых при больших объемах отсасывае­мого материала.

5. В резервуар могут добавляться противопеня-шиеся (на основе силикона) вешества.

Применение отсасывания

1. Анестезиология. Требования к отсасывателям: высокая производительность с широкой вариа­цией степени отрицательного давления, например для удаления рвотных масс. Стандарт отрица­тельного давления для Великобритании — 400 мм рт.ст. Другие характеристики: способность в те­чение 10 с создавать давление 500 мм рт.ст. при производительности до 25 л воздуха в минуту.

2. Хирургия. Необходима высокая производи­тельность во время операций.

3. Дренажные системы. С этой целью обычно используются аппараты с низкой производитель­ностью.

Дополнительная литература

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294.

Смежные темы

Физика в анестезиологии (с. 363).

ТЕМПЕРАТУРА

Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который состав­ляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела состав­ляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теря­ется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по аф­ферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуля­ция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критичес­кая температура и термонейтральная температура различны у новорож­денных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и фи­зиологические особенности”).

Измерение температуры

Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными.

1. Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая полоска (различные коэффициенты расшире­ния); в) химические, например изменения формы кристалла при специфической темпера­туре.

2. Непрямого действия: а) сопротивление про­волоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных метал­лов (в зависимости от температуры разность по­тенциалов между ними различна).

Мониторинг температуры

Контроль за температурой может осуществлять­ся постоянно на различных участках тела.

1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

2. В носоглотке. Температура в ней соответст­вует температуре головного мозга и изменяется при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика.

3. В пищеводе. Отражается температура сердца.

4. На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соот­ветствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения.

5. На коже. Зависит от состояния периферичес­кого кровотока.

6. С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Гипотермия во время анестезии

Причины

Во время анестезии общий обмен и теплопродук­ция снижены. Ингаляционные анестетики и нар­котические препараты перестраивают гипотала-мическую терморегуляцию на более низкий (по отношению к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии развивается вазодилатация, а при использовании миорелаксантов устраняется озноб.

Пациенты раннего и преклонного возраста го­раздо легче теряют тепло. У новорожденных от­ношение площади поверхности к массе тела до­статочно велико, а у стариков отсутствует спо­собность повышать температуру при ознобе.

В зависимости от температуры в операцион­ной возникает теплопотеря при излучении.

Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей.

Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии.

При развившейся гипотермии уже невозмож­но изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосу­досуживающих препаратов.

Влияние

1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повы­шается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию.

2. Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ по­являются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск раз­вития фибрилляции желудочков.

3. Центральная нервная система. Сознание те­ряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдает­ся пропорциональное гипотермии снижение моз­гового кровотока и потребности мозга в кислоро­де.

4. Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Сни­жается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия.

5. Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и тор­можения реабсорбции образование мочи поддер­живается, пока температура не опустится ниже 20 °С.

6. Анестезиологические средства. МАК умень­шается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов.

Профилактика

Некоторые пациенты особенно подвержены воз­никновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных опера­ций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутри­венные растворы должны быть теплыми. И на­конец, по возможности, необходимо использо­вать подогревающиеся матрацы. Для промыва­ния полостей и обработки кожи следует приме­нять теплые растворы антисептиков. Нужно пы­таться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голо­ву. Новорожденных помещают в кувезы с луче­выми обогревателями.

Дополнительная литература

Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often seri­ous.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196.

Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaes­thetists Society Journal, 1986; 33: 516-527.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257).

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

СТОЛБНЯК

Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низ­кая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смерт­ностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзо­токсин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операцион­ную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Патология

Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начи­нает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности из-за постоянно поступающей афферентной стимуля­ции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений невроло­гических функций не отмечается.

Инкубационный период (2—45 дней) сопро­вождается слабостью, дисфагией и неспецифичес­кой скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы че­люсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыб­ка). Возможно развитие генерализованного спаз­ма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нару­шить механику дыхания. Пациент находится в со­знании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучше­ние состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться ми­окардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция.

Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследо­вании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост.

Лечение

1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вво­дится столбнячный человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м).

2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспи­рации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышеч­ных сокращений и с целью седатации. При тяже­лых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. На­значаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мо­ниторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия.

Прогноз

При интенсивной терапии в полном объеме ле­тальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являют­ся короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С.

Профилактика

Активная иммунизация с использованием столб­нячного анатоксина предупреждает заболевае­мость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ре­вакцинации проводятся через каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с мо­мента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации.

Дополнительная литература

Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653.

Смежные темы

Седатация в интенсивной терапии (с. 416).

ПРИНЦИПЫ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миасте­нией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излага­ются ниже.

Проблемы

1. Заболевание органов дыхания. Многие тора-кальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными воз­можностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции.

2. Сердечно-сосудистые заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной па­тологией. Обычно это артериопатии с ишемичес-ким заболеванием сердца (или без него).

Цели анестезии

1. Избежать опиоидной депрессии дыхания.

2. Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести боль­ного на спонтанное дыхание как можно раньше.

3. Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно каш­лять.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность свя­занных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняют­ся жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, от­мечается наличие обструкции бронхов, вентиля-ционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследст­вие хронической гипоксической констрикции ле­гочных сосудов.

При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотно­шение и отсутствует гипоксия. Очень важно оп­ределить исходную для них минутную вентиля­цию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02.

Обследование должно включать рентгеногра­фию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда паци­ента просят выдуть воздух на какой-либо пред­мет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максималь­ная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхатель­ного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величи­ну МДЕ. Она близка по значению и равна по ве­личине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объ­емной скорости на выдохе) х 0,25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыха­тельной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Опреде­ляются также кривые объемного потока, оцени­вается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функ­ции на 20 % с каждой доли. Соответственно пра­восторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %.

Резекция легкого противопоказана при ОФВ1 < 0,8 л. При ОФВ1 < 1 л главной про­блемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании опера-бельности у конкретного больного может потре­боваться измерение ДЛА; нередко используется компьютерная томография для оценки анатоми­ческих нюансов резекции (например, удален­ность опухоли от карины).

В предоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови.

В премедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиа-зепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомически­ми особенностями дыхательных путей желатель­но облегчить премедикацию, исключив бензоди-азепины.

Проведение анестезии

Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем жела­тельно катетеризировать легочную артерию.

При наличии повышенной предрасположен­ности к бронхоспазму индукцию выполняют ин­галяционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал.

Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда.

К гипоксемии в ходе операции могут привес­ти отек легких, уменьшение объема легких, сни­жение способности легких к гипоксической вазо-констрикции или усиление нарушений В/П.

Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к наруше­нию соотношения В/П за счет увеличения объе­ма внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опу­холевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается.

Послеоперационный период

Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются пре­параты, угнетающие дыхание.

Бронхоплевральная фистула

Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1,5 %, после пульмонэктомии — 4,5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, напри­мер пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с после­дующей эмпиемой плевры, вследствие чего куль­тя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фисту­лы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолида­ция легкого с противоположной стороны.

Задача анестезиолога — не допустить попада­ния жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плев­ральная полость дренируется до начала опера­ции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого инга­ляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции.

Дополнительная литература

Benumof J.L. Anaesthesia for Thoracic Surgery.— Philadelphia: WB Saunders, 1987. Brodsky J.B. Thoracic anesthesia.— In: Brown D.L., ed. Problems in Anesthesia. Vol. 4, Number 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.

Смежные темы

Астма (с. 164). Миастения (с. 301).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии (с. 451).

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хи­рургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур­гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас­пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

Показания

1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

б. Утечка газов. Она может возник­нуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхи-ального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучше­ние хирургического доступа к легкому, пищево­ду, передней поверхности позвоночника и круп­ным сосудам.

Проблемы

1. Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки.

2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3. Расправление спавшегося легкого в конце опе­рации.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необхо­димый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легоч­ная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обес­печивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше ман­жетой и направлено в сторону отхождения брон­ха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение по­зволяет вентилировать другое легкое. В бронхи­альной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилировать­ся правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха при­мерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвле­ния правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпо­чтительнее левосторонние трубки, если хирурги­ческое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки произ­водятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

ДПТ

с бифуркационным

крючком

1. Carlen (левосторонняя трубка).

2. White (правосторонняя трубка, модифика­ция трубки Carlen).

3. Gordon—Green (однопросветная правосто­ронняя эндобронхиальная трубка).

ДПТ без

бифуркационного

крючка

/. Robertshaw (право- или левосторонние труб­ки).

2. Bruce—Smith (правосторонняя трубка).

3. Bruce—Smith—Salt (левосторонняя трубка).

4. Бронхокатетерные (лево- и правосторонние поливинилхлоридные трубки).

Физиология ОЛВ

Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилиру­ется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, рас­положенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое).

Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфу-зируются. Такое нарушение В/П частично обра­тимо, когда вентилируется только задействован­ное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образова­нию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса умень­шают ГЛВ. Последняя может подавляться дейст­вием катехоламинов, вазодилататоров и ингаля­ционных анестетиков. Степень ухудшения газо­обмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шун-тирования выражен больше при здоровых лег­ких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузи­руется другое, здоровое, легкое.

Профилактика гипоксемии

1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на макси­мально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне.

2. Использование FiOz > 50 %.

3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоян­ное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариан­том вентиляции является периодическое разду­вание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спа­дается. Этот прием используется для профилак­тики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ.

4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосу­дах и компрессии открытого легкого ориентиру­ются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови.

ПДКВ обычно не способствует снижению ги­поксемии во время ОЛВ, так как повышает со­противление легочных сосудов в вентилируемом легком.

Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии.

Послеоперационный период

Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилиру­емого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны наруше­ния функции дыхания, особенно если операция закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекват­ную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней мо­гут быть назначены физиотерапия грудной клет­ки и поддерживающая ингаляция кислорода.

Дополнительная литература

Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833.

Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmo­nary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532.

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При увеличении или патологической функции щитовидной железы па­циентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксико-зом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

Проблемы

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.

2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.

3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер- или гипотиреоидное состояние пациента).

4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.

5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной желе­зой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особеннос­ти клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Разрастание щитовидной железы может во­влекать в процесс верхние участки трахеи, щито­видный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние от­делы трахеи и верхнюю полую вену. При хирур­гическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).

2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повы­шенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.

3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокой­ство пациентов.

4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходи­мостью защиты роговицы глаз во время опера­ции.

1. Тиреотоксическая миопатйя проявляется сла­бостью мышц проксимальных отделов конечнос­тей.

Тиреотоксический криз

Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клини­ческих проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к на­чалу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается по­мощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клини­ческие признаки:

1) гипертермия;

2) спутанность сознания, беспокойство и дели-рий;

3) дегидратация и кетоацидоз.

Лечение должно быть начато немедленно с на­значения бета-блокаторов, седативных препара­тов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоян­ная поддержка ингаляцией О;. Иногда состоя­ние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.

Гипотиреоидизм

Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недо­статочная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотирео-идизма требуют от анестезиолога особого под­хода.

1. Сниженный уровень метаболизма и торможе­ние умственной и физической активности приво­дят к ожирению.

2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность мио­карда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные пе­рикардиты .

3. Гипотермия. Она встречается довольно часто.

4. Язык. Он может быть увеличенным; наблю­даются полиневропатии.

5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо, чтобы у пациентов к моменту опе­рации была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных за­болеваний ротоглотки и других инфекций верх­них дыхательных путей. Должны быть проведе­ны тщательное обследование ВДП и оценка по­движности трахеи. Радиографически можно ис­следовать входное пространство в грудную клет­ку на уровне железы. Если до операции в лече­нии использовались бета-блокаторы, то необхо­димо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойства.

Проведение анестезии

Интубацию трахеи выполняют с помощью арми­рованной или жесткой трубки. Она должна фик­сироваться таким образом, чтобы не мешать хи­рургическим манипуляциям в операционном поле. Во время операции необходим тщательный уход за больным, особенно при наличии экзо­фтальма. Вентилятор должен иметь систему тре­воги на случай дисконнекции, так как соедине­ние с интубационной трубкой во время операции находится вне поля зрения анестезиолога. Хи­рургу может потребоваться обратное Тренделен-бургу операционное положение с приподнятой и запрокинутой головой для улучшения венозного оттока и уменьшения кровопотери; это повышает риск воздушной эмболии.

Послеоперационный период

В ходе оперативного вмешательства на щитовид­ной железе возможно повреждение одного или обоих возвратных нервов гортани. В этом случае у пациента после операции появляется охрип­лость голоса, а при двустороннем повреждении нервов — инспираторный стридор и острая об­струкция дыхательных путей. Экстубация вы­полняется плавно после визуальной оценки со­кращений голосовых связок. Причиной неот­ложного состояния может также стать раневая гематома, так как при этом возникает сдавление ВДП. Ввиду этого необходимо постоянно кон­тролировать повязки на послеоперационной ране. Может развиться отек трахеи; для его ку­пирования используется дексаметазон. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс, который может возникнуть вследствие хирурги­ческих манипуляций на нижних отделах шеи и особенно за грудиной. Если были удалены пара-щитовидные железы, то может наступить острая гипокальциемия.

Дополнительная литература

Stehling L. Anesthetic implications of hyperthyroidism. — In: Brown B.R., ed. Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease . Philadelphia: FA Davis, 1980: 147- 158.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

ТРАХЕОСТОМИЯ

Наложение трахеостомы может быть выполнено в плановом порядке или по жизненным показаниям. При чрезвычайно острой необходимос­ти в доступе к дыхательным путям производится крикотиреоидото-мия — самый простой способ с гораздо меньшей вероятностью ослож­нений, чем при наложении трахеостомы в неотложном порядке. Однако этот доступ позволяет ввести только тонкую трубку, но вентиляция с периодическим использованием ПДКВ позволяет восстановить оксиге-нацию. Необходимо следить за полнотой выдоха, так как возникает уг­роза баротравмы.

Очень важно правильно уложить пациента: шея должна распола­гаться прямо и несколько вытянута; это позволяет правильно и точно выполнить срединный доступ. Тупое разведение тканей в области пере­шейка щитовидной железы позволяет достигнуть трахеальных колец (2—4), где производится наложение трахеостомы.

Показания

1. Острая обструкция верхних дыхательных путей.

2. Длительная ИВЛ. 3- Санация трахеобронхиалъного дерева.

4. Защита легких от попадания инородных тел при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах.

5. Как этап хирургического или анестезиологи­ческого обеспечения, например при ларингэкто-мии или трудной интубации.

Ранние осложнения

1. Кровотечение из поверхностных тканей или глубокое.

2. Пневмоторакс или пневмомедиастинум.

3. Неправильный (ложный) ход трахеостоми-ческой трубки в тканях или перфорация задней стенки трахеи.

4. Хирургическая эмфизема.

5. Закупорка трахеостомической трубки.

6. Сердечно-сосудистый коллапс при быстрой коррекции гипоксии, гиперкарбии и ацидоза.

Поздние осложнения

1. Инфекция.

2. Эрозии хрящей, крупных сосудов или пище­вода.

3. Обструкция трахеостомической трубки.

4. Стеноз трахеи.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

В соответствии с показаниями к трахеостомии определяются хирургический доступ и выбор ме­тодики анестезии. Следует распознать и оценить сопутствующую патологию, однако лечебные на­значения выполняются в том объеме, какой воз­можен с учетом имеющегося времени. Если про­ходимость дыхательных путей скомпрометиро­вана, то седативные препараты из премедикации исключаются. Можно использовать препараты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Если пациент уже интубирован, то проводится вводный наркоз и поддерживается спонтанное дыхание (по возможности). По окончании вы­деления хирургом трахеи начинают ингаляцию 100 % кислородом; выполняется санация рото-глотки и трахеобронхиального дерева. Вскрыва­ется трахея, удаляется интубационная трубка и вставляется трахеостомическая. У пациентов, которые еще не интубированы, все вышепере­численные манипуляции выполняются после предварительной оротрахеальной интубации на фоне вводного внутривенного наркоза или ин­дукции ингаляционными анестетиками.

Если возникают трудности и сомнения в воз­можности интубации, можно попытаться выпол­нить ее вслепую при наличии сознания у пациен­та. Альтернативный вариант — наложение тра-хеостомы под местной анестезией.

Послеоперационный период

Обязательна четкая и надежная фиксация тра­хеостомической трубки. Трахеальный расшири­тель и набор трахеотомических трубок разного размера всегда должны находиться под рукой. Дыхание через трубку поддерживается возду­хом, обогащенным кислородом, который должен быть хорошо подогрет и увлажнен. Регулярно должны выполняться физиотерапия грудной клетки, санация трахеобронхиального дерева с предварительной оксигенацией и опусканием давления манжеты (давление в дыхательных путях должно быть < 20 мм рт.ст.). Правильное положение трубки в трахее подтверждается при рентгенографии грудной клетки.

Повязки должны меняться ежедневно, а смена трубки — еженедельно. Все необходимые коннекторы и приспособления для трубки долж­ны быть всегда наготове.

Дополнительная литература

Kirchner J.A., Astachan D.I. Tracheotomy as an alternative to prolonged intubation.— In:

Bishop M.J., ed. Physiology and Consequences of Tracheal Intubation. — Philadelphia: JB Lippincott, 1988: 262.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Трудная интубация (с. 282). Ларингэктомия (с. 288).

УРОЛОГИЯ

Большинство урологических операций не представляет для анестезио­логов особых трудностей, за исключением тех, которые выполняются у детей или у стариков. Простатэктомия, наиболее распространенная из них, имеет свои специфические проблемы. Существует 4 способа резекции предстательной железы: трансуретральный (ТУРПЖ), рет-ропубикальный, промежностный и супрапубикальный (чреспузырный).

Во время ТУРПЖ может происходить абсорбция промывной жид­кости. Используемый с этой целью раствор глицина (1,5 %, изоосмотический) плохо проводит электричество и обладает хорошими оптичес­кими свойствами, что создает хирургу ясный обзор. Всасывание жид­кости из операционной раны происходит со скоростью 20 мл/мин, но эта величина зависит от высоты, на которой расположена емкость с промывающим раствором (гидростатическое давление), и от количества и размеров вскрытых венозных синусов. Время промывания не должно превышать 1 ч, а высота расположения емкости с раствором должна быть не более 60 см (над пациентом). Если возникает избыточное вса­сывание раствора, то появляются брадикардия, гипертензия, повыше­ние ЦВД; наконец, развиваются отек легких и сердечно-сосудистый коллапс. На этой почве может возникнуть гипонатриемия, которая про­является спутанностью сознания, головной болью, судорогами, кома­тозным состоянием и сердечно-сосудистым коллапсом. Если развитие перечисленных симптомов достигает опасной степени, внутривенно вво­дят гипертонический раствор хлорида натрия и калийсберегающие диу-ретики; терапия проводится под контролем ЦВД. Вследствие абсорб­ции глицина могут возникнуть проблемы с ЦНС — торможение процес­сов передачи, поскольку глицин метаболизируется до аммония, кото­рый способствует развитию указанных симптомов.

Проблемы

1. Пожилые мужчины с сопутствующей пато­логией.

2. Перегрузка гипоосмолярными растворами.

3. Риск возникновения перфорации мочевого пу­зыря.

4. Операционное положение больного при ТУРПЖ — литотомическое.

5. Кровопотеря.

6. Риск возникновения ожогов и гипотермии при ТУРПЖ.

7. Фибринолиз вследствие выброса урокиназы.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Перед простатэктомией особое внимание следует обратить на состояние сердечно-сосудистой систе­мы пациента. Гипертрофия предстательной желе­зы приводит к обструктивной почечной недоста­точности, поэтому хирургическое вмешательство откладывается до тех пор, пока с помощью кате­теризации не нормализуется функция почек. Ми­нимум обследования включает OAK, определение мочевины и электролитов, ЭКГ и рентгеногра­фию грудной клетки. Могут потребоваться и дру­гие исследования в зависимости от данных осмот­ра и оценки состояния пациента.

Проведение анестезии

Анестезия должна быть индивидуализирована с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Чаще всего используется регионарная анестезия (сенсорная блокада на уровне TIO и ниже).

Преимущества

регионарной

анестезии

/. Уменьшение кровопотери.

2. Мониторинг дополняется наличием у паци­ента сознания.

3. Легче распознать перфорацию мочевого пу­зыря.

4. Возможность послеоперационной аналгезии.

5. Вазодилатация увеличивает внутрисосудис-тый объем.

6. Снижается риск развития ТГВ.

Недостатки

регионарной

анестезии

1. Психологические.

2. Уровень культуры пациента.

3. Сохраненный кашлевой рефлекс (в сочетании с хирургическими манипуляциями).

4. Гипотензия.

5. Постспинальная головная боль.

6. Гиповентиляция.

Альтернативный вариант — общая анестезия с ис­пользованием каудальной блокады (или без нее).

Послеоперационный период

С целью предотвращения скопления сгустков крови после ТУРПЖ продолжают постоянное промывание мочевого пузыря до полной оста­новки кровотечения. Тщательное наблюдение, оценка сердечно-сосудистой системы и невроло­гического статуса следует продолжать и в после­операционный период ввиду возможного разви­тия перегрузки гипоосмолярными растворами. Устранение симпатического блока, вызванного местными анестетиками, может снизить объем внутрисосудистого пространства, что в послеопе­рационный период способствует накоплению из­быточного объема жидкости. Кровопотерю во время и после ТУРПЖ трудно подсчитать; часто бывает необходимым проведение гемотрансфузии.

Дополнительная литература

Azar I. Transurethral prostatectomy syndrome. Abstracts of Scientific Papers. — ASA An­nual Refresher Course, 1988; 126: 1-6.

Hulten J., Sarma V.J., Hjertbery H., Palmquist B. Monitoring of irrigation fluid absorp­tion during transurethral prostatectomy. A study in anaesthetised patients using 1 % ethanol tag solution.- Anaesthesia, 1991; 46: 349-353.

Смежные темы

Анестезия у пожилых (с. 225). Спинальная анестезия (с. 424).

ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встре­чаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа кото­рого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диа-столическое наполнение камер сердца. Патология клапана может при­вести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократи­мости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапа­на, т.е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода (см. “Сердечная хирур­гия”). В зависимости от длительности клапанного поражения наруша­ются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к разви­тию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периопе-рационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возмож­ности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной пато­логии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфек­ционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая про­филактика.

Стеноз аортального клапана

Самыми распространенными причинами этого заболевания являются врожденная патология, ревматизм и кальцификация двустворчатого кла­пана. Появление таких классических симптомов, как диспноэ, ангина, синкопальные нарушения ритма, соответствует уже развившемуся пораже­нию аортального клапана с высокой вероятнос­тью возникновения внезапной смерти. При об­следовании можно обнаружить слегка учащен­ный пульс при низком давлении, а также гипер­трофию левого желудочка и шейную иррадиа­цию шума систолического выброса крови через аортальный клапан. По данным ЭКГ и рентгено­графии грудной клетки отмечается концентри­ческая гипертрория миокарда. Патология клапа­на подтверждается эхокардиографически (по оценке градиента трансклапанного давления, фракции выброса желудочка и растяжимости миокарда). В предоперационный период предна-грузку следует поддерживать на оптимальном уровне, не должна страдать и постнагрузка, так как это приведет к тяжелой гипотензии. Важно сохранять синусовый ритм, поддерживающий предсердно-систолическое наполнение плохо растяжимого левого желудочка. С целью оптимизации обеспечения миокарда кислородом и процесса заполнения желудочков следует избе­гать брадикардии и тахикардии. Регионарные методы анестезии противопоказаны в связи со снижением постнагрузки.

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (недостаточность аор­тального клапана) встречается при ревматичес­ком поражении сердца, инфекционном эндокар­дите, сифилисе, серонегативных артропатиях, травмах и синдроме Марфана. Симптоматика проявляется клинически при развившемся пора­жении миокарда: диспноэ, широкий размах пульсового давления, гипертрофия левого желу­дочка и ранний диастолический шум (могут также выслушиваться шум систолического кро-вотока и пресистолический шум Флинта), а также акцент второго тона. Данные ЭКГ, эхо-кардиографии и рентгенографии грудной клетки указывают на гипертрофическую дилатацию ле­вого желудочка. “Эффективным” считается СВ, равный разнице: С В левого желудочка минус объем, регургитируемый обратно в желудочек. Постоянная объемная перегрузка приводит к ди-латации левого желудочка и его недостаточнос­ти. Следует поддерживать адекватный уровень преднагрузки, избегать увеличения СВ, депрес­сии миокарда и брадикардии; могут потребовать­ся вазодилататоры, инотропные и хронотропные лекарственные препараты. При наличии кардио-мегалии и недостаточности левого желудочка ре­комендуется применение инвазивного монито­ринга сердечно-сосудистой системы, включая ка­тетеризацию легочной артерии.

Стеноз митрального клапана

Это исключительно ревматическое поражение сердца, однако типичного анамнеза заболевания в 30 % случаев может и не быть. Клинические проявления митрального стеноза могут сохра­няться постоянными либо со временем прогрес­сировать. Развиваются диспноэ и отек легких, прогрессивно нарушается функция легких и пра­вых отделов сердца. Для клиники заболевания характерны кровохарканье, слабость, повышен­ная утомляемость, сердцебиение, частые обо­стрения бронхита. Качество систолического со­кращения предсердий чрезвычайно влияет на степень заполнения левого желудочка; деком­пенсация наступает при остром нарушении сину-сового ритма (в 40 % случаев возникает фибрилляция предсердий). Если имеется повышенный риск возникновения системной эмболии, в тера­пии используют антикоагулянты. При обследо­вании можно обнаружить низкий СВ в сочета­нии с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации отмечается щелчок открытия митрального клапана, следующий за диастоли-ческим шумом (продолжительность его прямо пропорциональна тяжести поражения клапана), а также акцент первого тона. При синусовом ритме может встретиться пресистолическое уси­ление диастолического шума. На ЭКГ можно об­наружить фибрилляцию предсердий, митраль-ный зубец Р и правожелудочковую гипертро­фию. При рентгенографии грудной клетки опре­деляются кальцификация клапана, а также уве­личение границ левого предсердия и признаки отека легких. Желательно перед операцией с по­мощью диуретиков снизить объем внутрисосуди-стой жидкости до легкой гиповолемии. Обеспе­чивается управляемость ЧСС (дигоксин и бета-блокаторы), а также мониторинг функции пра­вых отделов сердца и газообмена. Необходимо избегать констрикции легочных сосудов, для поддержания функции правого желудочка могут потребоваться инотропные средства и легочные вазодилататоры.

Митральная регургитацих

Митральная регургитация (недостаточность мит­рального клапана) может быть обусловлена рев­матическим поражением миокарда, пролапсом клапана, поражением сосцевидных мышц, бакте­риальным эндокардитом и растяжением мит­рального кольца при левожелудочковой гипер­трофии. Недостаточность может сочетаться со стенозом митрального клапана. Объемная пере­грузка левого желудочка приводит к его расши­рению и гипертрофии. Вследствие недостаточ­ности (регургитации) митрального клапана раз­виваются увеличение левого предсердия, застой­ные изменения в легких, гипертензия и правоже-лудочковая недостаточность с соответствующей симптоматикой и клиническими признаками. Выслушивается мягкий первый тон сразу после пансистолического шума, иррадиирующего в подмышечную область. Можно обнаружить на­личие третьего тона сердца. На ЭКГ находят ги­пертрофию левого желудочка и митральную конфигурацию зубца Р. Анестезия протекает благоприятно, если не развилась легочная гипертензия, при наличии которой показаны лег­кая тахикардия, инотропная поддержка миокар­да, снижение пред- и постнагрузки.

Дополнительная литература

Jackson J.M., Thomas S.J. Valvular heart disease.— In: Kaplan J.A., ed. Cardiac Anesthe­sia, 2nd Edn.- New York: Grune and Stratton, 1987: 589-633.

Смежные темы

Кардиохирургия (с.192).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

Гипертензия (с. 261).

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

В сосудистой хирургии выделяют 3 главных направления: каротидную, аортальную и хирургию периферических сосудов. Предоперационный осмотр пациентов, нуждающихся в сосудистой операции, осуществляет­ся прежде всего с учетом специфических анестезиологических проблем, соответствующих одному из этих трех направлений.

Проблемы

1. Возраст. В основном это пациенты в возрас­те последней трети своей жизни, поэтому анесте­зиологическое обеспечение должно обсуждаться до операции.

2. Сердечно-сосудистая патология. Для паци­ентов этой группы наиболее характерны гипер-тензия, ИБС, заболевания головного мозга, сер­дечная недостаточность и гиперлипидемия.

3. Сопутствующие заболевания: сахарный диа­бет, болезни органов дыхания и почек.

4. Курение очень часто приводит к сосудистой патологии.

5. Прием нескольких лекарственных препара­тов характерен для этой группы больных.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка Для определения степени повреждения сердеч-и премедикация но-сосудистой системы и наличия сопутствую­щей патологии необходимы сбор анамнеза, про­ведение осмотра и различных исследований. Может потребоваться проведение функциональ­ных проб с целью уточнения тяжести состояния пациента до операции и определения степени операционно-анестезиологического риска. У всех пациентов должен быть выполнен обяза­тельный минимум лабораторных исследований:

OAK, групповая характеристика крови, коагуло-грамма, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, ЭКГ и рентгено­графия грудной клетки. При наличии показаний проводятся дополнительные исследования. В премедикацию включают препараты, эффектив­но подавляющие беспокойство и снимающие предоперационный стресс пациента; в частности, с этой целью можно использовать бензодиазепины. Прием сердечно-сосудистых препаратов не должен прерываться в предоперационный пе­риод.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЭКГ для опреде­ления ишемических изменений в миокарде, кон­троль ЦВД (ДЗЛК лучше), артериальный сосу­дистый доступ (прямое измерение артериально­го давления и газового состава артериальной крови), капнографию, учет диуреза и температу­ры тела.

1. Регионарная анестезия. Показана при опе­рациях на периферических сосудах, когда не требуется общей гепаринизации. Преимущест­ва — периферическая вазодилатация и после­операционная аналгезия. Использование регионарной анестезии при хирургии аорты позволяет снизить неблагоприятные эффекты ее пережа­тая.

2. Общая анестезия. На этапах индукции, во время интубации и в течение всей операции тре­буется стабильность гемодинамики. Анестезия формируется опиоидами на фоне мягкой под­держки ингаляционными анестетиками. По дан­ным внутриартериального мониторинга, выпол­няемого до вводного наркоза, оценивается гемодинамический эффект ларингоскопии и, если не­обходимо, проводится коррекция артериального давления до интубации. Мышечную релаксацию поддерживают кардиостабильными препарата­ми, такими как векуроний или панкуроний, если имеются гипотензия или брадикардия. Изофлюран оказывает эффект обкрадывания коронарно­го кровотока, а энфлюран способен угнетать функцию миокарда. Низкие концентрации галотана могут в меньшей степени оказывать небла­гоприятное воздействие.

Нейромышечная проводимость восстанавли­вается неостигмином, при этом для снижения свойственной атропину тахикардии используют гликопиролат.

Послеоперационный период

Для пациентов после сосудистой операции может потребоваться лечение в ОИТ/ПИН. Ис­ключительное внимание должно уделяться со­стоянию газообмена, гемодинамики, аналгезии и диуреза.

Специфические процедуры

Хирургия сонных артерий

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью снижения вероятности возникновения ПНЖК (преходящее НЖК) и предотвращения ишемического инсульта. Специальные вопросы обсуждаются ниже.

а. Перфузия головного мозга. Пережатие внутренней сонной артерии оставля­ет возможность кровоснабжения соответствую­щей гемисферы головного мозга за счет виллизи-евого круга. Оценка адекватности кровотока проводится как во время оперативного вмеша­тельства под местной анестезией (у пациентов без наркоза), так и с помощью мониторинга дав­ления в сонной артерии (дистальнее пережатия давление должно быть > 50 мм рт.ст.) либо по соотношению ЭЭГ/МФМ. Прогностическое значение оценки показателей давления в сонной артерии и данных мониторинга церебральной перфузии противоречиво и применяется не во всех центрах. Может потребоваться наложение временного шунта для поддержания нерфузии головного мозга. Устанавливается влияние на перфузию головного мозга изменений внутриче­репного давления, артериального и венозного давлений, РаС02 и Ра02. Рекомендуется приме­нять защиту головного мозга тиопенталом, кото­рый снижает потребность мозга в кислороде. Ге-паринизация выполняется до пережатия арте­рии. Изофлюран является лучшим ингаляцион­ным анестетиком (по сравнению с галотаном и энфлюраном), который поддерживает нормаль­ными соотношение перфузия/потребность го­ловного мозга и ЭЭГ при снижении артериаль­ного давления.

б. Луковица сонной артерии. Инфильтрация местными анестетиками этой зоны позволяет избежать автономной стимуля­ции во время хирургических манипуляций.

Хирургия аорты

Хирургия аорты подразделяется на плановую и экстренную реконструктивную хирургию (чаще брюшного отдела, реже — грудного). Специаль­ные вопросы обсуждаются ниже.

а. Защита почек. Пережатие аорты редко выполняется выше места отхождения по­чечных артерий; тем не менее перфузия почек значительно нарушается. Для стимуляции диу­реза (при восстановлении адекватной перфузии почек) используются допамин в почечной дози­ровке, маннитол и фуросемид.

6. Пережатие. Сразу после пережатия аорты значительно повышается общее сосудис­тое сопротивление, что предрасполагает к гипер-тензии и напряжению миокарда (в этом случае должны применяться вазодилататоры). Перед снятием зажима объем сосудистого русла дол­жен быть адекватно восполнен, так как сниже­ние ОСС и реперфузия ишемизированных ор­ганов малого таза и тканей нижних конечностей (метаболический ацидоз) могут сопровождать­ся значительным снижением кровяного давле­ния. В этот момент следует держать наготове би­карбонат натрия, вазопрессоры и препараты кальция.

в. Гепарин (1 мг/кг) вводится в цент­ральную вену до пережатия аорты. В конце опе­рации его необходимо нейтрализовать (контроль по АЧТВ и АВС).

г. Острый разрыв аорты. Реани­мационные мероприятия до наложения зажима на разорвавшуюся аорту считаются неадекват­ными. При наличии уже готового к операции хи­рурга выполняют стремительную индукцию. Не­обходимо участие двух анестезиологов.

Хирургия

периферических

сосудов

Операция может быть плановой или экстренной;

ее цель — восстановление адекватного крово­снабжения и трофики конечностей. Кровопотеря значительно ниже, чем при операциях на аорте;

в некоторых центрах используют перидураль-ную/спинальную анестезию. Она обеспечивает дополнительное увеличение кровотока, меньшую кровопотерю, хорошую послеоперационную аналгезию и исключает возникновение труднос­тей при интубации и вентиляции (которые обыч­но не требуются). Риск такой анестезии возрас­тает при увеличении продолжительности хирур­гического вмешательства, в случае неадекватно­го характера блока и использования гепарина (эпидуральная гематома). В течение трех дней до ампутации конечности выполняют эпидураль-ную блокаду, чтобы снизить вероятность возник­новения фантомных болей.

Дополнительная литература

Baron H.C., LaRaja R.D., Rosse G., Atkinson D. Continuous epidural analgesia in the heparinized surgical patient: A retrospective review of 912 patients.— Journal of Vascu­lar Surgery, 1987; 6: 144-146.

Tomlin F.J. Anaesthesia for Vascular Surgery. — London: Butterworth, 1988.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Ингаляционные анестетики (с. 267).

РВОТА

Тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты анестезии, до­ставляющие значительные страдания пациентам. Профилактика этих расстройств неотъемлемая часть любой методики анестезии. Рвота вызывает боль, приводит к электролитным нарушениям (гипокалиеми-ческий алкалоз), повышению ВЧД и ВГД, увеличивает риск возникно­вения аспирации и синдрома Мэллори—Вейса.

Физиология

1. Центральный контроль. Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), кото­рый расположен в ретикулярной формации ство­ла мозга на уровне овального ядра. РЦ, распола­гаясь на барьере кровь—мозг, получает аффе­рентную стимуляцию по нервным волокнам от мозга, хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ), блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппара­та. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется бла­годаря ацетилхолину.

ХТЗ расположена за пределами барьера кровь — мозг и находится на латеральной стенке четвертого желудочка. Здесь нейротрансмиссия осуществляется через допаминергические рецеп­торы. При активации ХТЗ стимулируется РЦ. Этим путем вызывается рвота при таких состоя-ниях, как уремия и беременность, при использо­вании некоторых лекарственных препаратов и радиотерапии.

2. Рвотный рефлекс. Эффекторная импульса-ция исходит из РЦ через нервные волокна V, VII, IX, XI, XII пар черепных нервов. Непо­средственно перед рвотой производится глубо­кий вдох, диафрагма становится неподвижной, закрывается надгортанник. Затем сокращаются мышцы передней брюшной стенки. Это увеличи­вает внутрижелудочное давление, и при расслаб­лении кардиального сфинктера желудка содер­жимое эвакуируется. При этом сфинктер при­вратника находится в повышенном тонусе.

Причины

1. Чувствительность,

а. Соматическая: напри­мер, рвотный рефлекс вследствие механического растяжения сфинктеров.

б. Висцеральная: например, при растяжении, воспалении или тракции кишечника, шейки матки, почек, мочевого пузыря или половых ор­ганов.

2. Лабиринтная стимуляция: например, при движении или давлении (закись азота).

3. Гипотензия.

4. Лекарственные препараты, а. Препараты для вводного наркоза (перечислены в убываю­щей в отношении рвотного рефлекса последова­тельности): этомидат, кетамин, метогекситал, тиопентал, пропофол.

б. Ингаляционные анестетики, включая за­кись азота.

в. Опиоидные анальгетики. г. Цитотоксичные препараты.

5. Метаболические факторы: например, при уремии, беременности, радиотерапии, диабете и болезни Аддисона.

6. Причинные факторы, связанные с ЦНС, в том числе повышенное ВЧД, инфекция, миг­рень, патология уха.

7. Боль, например вследствие инфаркта миокар­да.

8. Стимуляция, исходящая из высших центров, например страх, запахи, беспокойное ожидание чего-либо, первичная анорексия.

9. Системная инфекция, например вирусный гепатит.

10. Гипоксия.

Лечение

Профилактика лучше лечения; если рвота нача­лась, то остановить ее труднее. Очень важно ус­тановить истинные причины рвоты у конкретно­го пациента. В зависимости от этого для ее купи­рования могут быть применены соответствующие методики и лекарственные препараты. Если при­чины исходят из РЦ (ацетилхолин), то логично использовать антихолинергические препараты, проникающие через барьер кровь—мозг. Если рвота возникает в результате стимуляции ХТЗ, то благоприятный эффект оказывают антидопа-минергические противорвотные препараты, такие как фенотиазины, бутирофеноны или цик-лизин. Метоклопрамид используется в обоих случаях.

Достигнуть прекращения рвоты у некоторых пациентов бывает чрезвычайно трудно. В таких случаях нужно проанализировать все возмож­ные причины рвоты.

Хотя при наличии послеоперационной рвоты не рекомендуется использовать противорвотный ондансетрон (антагонист 5НТз), он, тем не менее, может быть полезен.

Дополнительная литература

Lome D.S., Happer N.J.N. Nitroux oxide anaesthesia and vomiting.— Anaesthesia, 1986; 41: 703-707.

Palazzo M.G.A, Strunin L. Anaesthesia and emesis. I: etiology.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31: 178-187.

Смежные темы

Амбулаторная хирургия (с. 209). Внутривенные анестетики (с. 274). Закись азота (с. 323).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Премедикация (с. 389).

Пособие

Т.М. КРАФТ, П.М. АПТОН

Ключевые вопросы и темы в анестезиологии

Зав. редакцией О. ЯЗ. Шешукова Редактор издательства И.Ф. Иванченко Редактор Т.С. Елистратова Художественный редактор С.М. Лымина Оформление художника Л. Я. Григорьева Технический редактор В.И. Табенская Корректор М.П. Молокова

И Б № 6689 И Б № 6690

ЛР №010215 от 11.03.92. Слано в набор 23.01.97. Подписано к печати 14.04.97. Фор­мат бумаги 70 х lOO'/K,. Бумага офс. № 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная. Усл. печ. л. 39,0. Усл.кр.-отт. 39,33. Уч.-иэд. л. 23,35. Тираж 5000 -жз. Заказ № 1747

Ордена Трудового Красного Знамени из­дательство “Медицина”. 101000. Москва, Петроверигскии пер.. 6/8.

Оригинал-макет изготовлен в фирме “Литан”. Москва, ул. Б. Почтовая. 6.

Отпечатано с оригинал-макета в ОАО “Можайский полиграфический комбинат”. 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.