1. Часто подвергаются ЧЛХ под общим нарко­зом умственно отсталые больные, многие из которых постоянно содержатся в стационаре и представляют определенную опасность в отно­шении передачи вируса гепатита В.

   Методы анестезии

   1. Местная анестезия. Она обычно выполняет­ся практикующим дантистом. Препараты с адре­налином (или без него) инъецируются в щечную поверхность десны, примыкающей к зубу, кото­рый необходимо лечить. Блокада nervus lin-gualis и подбородочного нерва также может осу­ществляться через рот для обеспечения более длительной анестезии нижних резцов. Блокада nervus infraorbitalis позволяет обезболить верх­нюю челюсть.

   2. Седатация. Может быть достигнута с помо­щью препаратов, вводимых следующими спосо­бами:

   а) перорально, например при назначении бен-зодиазепинов;

   б) ингаляционно, например N20 с 02 в кон­центрации от 10 до 50 % (относительная аналге-зия);

   в) внутривенно — диазепам (0,1— 0,2 мг/кг); в настоящее время он малопопуля­рен из-за боли и тромбофлебита после инъек­ции. Эмульсия диазепама “Диазэмульс” также не нашла широкого применения ввиду побочных эффектов и необходимости введения большой дозы для достижения эффекта. Препарат имеет активные метаболиты, поэтому выход может быть значительно замедлен.

   Мидазолам имеет период полураспада 1,5— 2,5 ч и очень удобен в ЧЛХ, однако он снижает АД в большей степени, чем диазэмульс. Нако­нец, для седатации в ЧЛХ используется дробное введение метогекситала.

   3. Общая анестезия. Для ее проведения необ­ходим второй врач (анестезиолог или стомато­лог).

   Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Принципы амбулаторной анестезиологии приме­нимы и в анестезии в ЧЛХ. В последнем реко­мендательном документе указано, что все учреж­дения, где проводится анестезия при челюстно-лицевых операциях, должны быть оснащены не­обходимым реанимационным и мониторинговым оборудованием, в том числе кардиомониторами, пульсоксиметрами и дефибрилляторами. Если предполагается интубация трахеи, то необходи­мо обеспечить контроль концентрации выдыхае­мого СОг. Члены стоматологической бригады должны быть обучены методам СЛР. У чрезмер­но беспокойных больных может использоваться пероральная премедикация бензодиазепинами.

Лечение умственно отсталых больных пред­ставляет значительные трудности. Гигиена по­лости рта у них оставляет желать лучшего; об­щение с такими больными может быть затрудне­но (или даже невозможно); у них нередки сопут­ствующие физические недостатки, включая большой язык, короткую шею и нарушения ССС. Они часто ведут себя развязно, физически очень сильны и могут оказывать сопротивление во время индукции.

Проведение анестезии

Индукция может быть ингаляционной или внут­ривенной. Ингаляционная индукция связана с высокой частотой развития аритмий. При использовании энфлюрана и изофлюрана аритмии наблюдаются в 10 % случаев, а при применении галотана — в 30 %. Обструкция дыхательных путей также увеличивает частоту аритмий. Не­давно перенесенная инфекция вируса Коксаки В способствует развитию аритмий, возможно, из-за бессимптомного миокардита. Внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг) может несколько снизить частоту аритмий.

Поддержание анестезии в ЧЛХ требует обес­печения проходимости носовых ходов. На лицо помещается носовая маска, а пальцы анестезио­лога поддерживают нижнюю челюсть. Для уст­ранения дыхания через рот вставляется ротовой тампон. Тесное сотрудничество дантиста и анес­тезиолога необходимо для безусловного предот­вращения обструкции дыхательных путей. В конце операции ротоглотку очищают от секретов и инородных тел посредством отсасывания, после чего больного поворачивают на бок, и до пробуждения он остается в этом положении. Це­лесообразно придать его голове небольшой на­клон вниз, что способствует оттоку крови и сек­ретов от голосовых связок. Подготовленный персонал должен наблюдать за больным до пол­ного восстановления сознания.

Послеоперационный период

Рекомендации по ведению больных после амбу­латорных операций вполне применимы и для ЧЛХ.

Дополнительная литература

Lebowitz P.W. Anesthesia for dental and oral surgery.— International Anesthesiology Cli­nics, 1989; 27: 2.

General Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Report of an Expert Working Party.- London: Department of Health, 1991.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Амбулаторная хирургия (с. 209).

ДИАБЕТ

Диабет — это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от качества контроля за уровнем сахара крови и от продолжительности болезни. Распространенность диабета среди населения составляет 2 %. Диабет обычно является результатом относительного или полного отсутствия выработки эндогенного инсулина. Больные с частичной продукцией ин­сулина — это в основном пожилые люди, страдающие ожирением (II тип), тогда как больные с полным отсутствием инсулина (I тип), как правило, бывают моложе, хотя возможно и обратное. Диабет может быть и вторичным признаком других сопутствующих заболеваний. Ле­чение включает контроль за потреблением сахара с пищей, а также сни­жение массы тела при ожирении. Больным с диабетом I типа обычно требуется введение экзогенного инсулина; больные же с диабетом II типа могут лечиться пероральными сахароснижающими препаратами. Оперативные вмешательства у этих больных часто связаны с осложне­ниями диабета: сепсис, трофические язвы и поражение периферических сосудов.

Проблемы и осложнения

1. Периоперативный контроль уровня сахара в крови. У больных, получающих инсулин или длительно действующие сахароснижающие пре­параты, имеется риск интраоперационной гипо­гликемии. Контроль сахара крови необходимо продолжать также для того, чтобы в периопера-ционный период избежать гипергликемии. Инга­ляционные анестетики повышают уровень саха­ра в крови. Эндокринный ответ на гипоглике­мию (глюкагон, адреналин) снижается во время анестезии. Бета-блокаторы могут способствовать возникновению длительной, замаскированной гипогликемии, так как ее симптомы будут смаза­ны.

2. Осложнения диабета, а. Поражение сосудов (15—60%)— декомпенсация ИВС и увеличение числа цереброваскулярных ослож­нений. Плохо переносится гипотония.

б. Гипертензия (30—60 %). Она тесно коррелирует с вегетативной нейропатией. Ней-ропатия вегетативной нервной системы может обусловить внезапную тахикардию, гипотонию и неожиданную остановку сердца. Она также при­водит к замедлению опорожнения желудка, что увеличивает риск аспирации.

в. Кардиомиопатия. Она ведет к дисфункции желудочков. Больным может потре­боваться мониторинг ЦВД и ДЗЛК.

г. Нефропатия. Гломерулонефрит и некроз канальцев почек повышает риск развития острой почечной недостаточности и инфекции мочевыводящих путей. Определение микроаль­буминурии является чувствительным тестом диа­бетического микрососудистого поражения.

д. Инфекция. Сепсис — основная при­чина периоперативных осложнений.

е. Дыхательная система. С разви­тием диабета снижаются ФЖЕЛ и ОФВ1. Час­тота инфекции дыхательных путей и хроничес­кого обструктивного поражения легких возрас­тает, особенно у тучных больных.

ж. Ретинопатия. Имеется риск крово­излияния при манипуляциях, сопровождающих­ся гипертензией, например при интубации.

з. Поражение атлантоокципитального сочленения. Лица, с юности страдающие диабетом, могут иметь сниженную подвижность шеи, что обусловливает трудности интубации.

3. Заболевания, сопутствующие диабету: ги-перпитуитаризм, гипертиреоз, гиперадренали-низм, феохромоцитома, опухоль альфа-клеток поджелудочной железы, ожирение, стресс и бе­ременность.

4. Диабет может быть связан с медикамен­тозной терапией (или усугубляется при ее про­ведении). К провоцирующим препаратам отно­сятся кортикостероиды, тиазидные диуретики и комбинированные оральные контрацептивы.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Прежде всего оценивается контролируемость диабета. Любые операции, кроме срочных, при плохо контролируемом диабете должны быть от­ложены до проведения коррекции гиперглике-мии, дегидратации и ацидоза (диабетический ке-тоацидоз может симулировать острый живот). Во-вторых, определяются потенциальные ослож­нения, перечисленные выше. Ортостатическая гипотония и брадикардия в ответ на прием Валь-сальвы свидетельствуют о нейропатии вегетатив­ной нервной системы. Оценивается вероятность катаболического ответа на операционный стресс и длительное голодание.

Все больные, требующие обширных опера­ций, должны получать инсулин, глюкозу и калий (внутривенно до операции). Дозы инсули­на, введение глюкозы и ее уровень в крови обя­зательно регистрируются. При диабете II типа в случае небольшого оперативного вмешательства (короткий период голодания) назначается утро­енная доза перорального препарата и уровень глюкозы в крови измеряется регулярно в тече­ние всего дня операции.

Больным, получающим инсулин, в день опе­рации не следует назначать длительно действую­щие инсулины. Подкожные или внутривенные инъекции инсулина проводятся у них по сколь­зящему графику (т.е. с постоянной коррекцией дозы). Регулярно определяется уровень глюко­зы в крови, и по мере необходимости вводится глюкоза или инсулин. В идеале к моменту опе­рации больной должен иметь нормальное содер­жание сахара в крови и нормальные запасы гли­когена. По возможности диабетики должны опе­рироваться в первую очередь. Премедикация осуществляется в обычном порядке.

Диабетический кетоацидоз купируется боль­шими объемами физиологического раствора (750—1000 мл в первый час, а затем исходя из гидробаланса). Продолжается внутривенная ин-фузия инсулина с постоянной скоростью (по скользящему графику, как описано выше). Еже­часно определяются ЦВД и диурез, измеряется уровень ацидоза, калия и сахара в крови. Когда сахар крови снижается до 10 ммоль/л, начина­ют вводить 5 % глюкозу со скоростью 100 мл/ч. Хотя первоначальный уровень плазменного калия высок, его общее количество в организме истощается и могут потребоваться большие объе­мы калия, так как он проникает в клетку вместе с глюкозой. Если требуется срочная операция, следует начать лечение диабета, разрешение на выполнение операции дать лишь при улучшении биохимических показателей. (В других случаях острую хирургическую патологию, например сепсис, необходимо устранить, чтобы купиро-вать кетоацидоз.)

Проведение анестезии

Если имеется подозрение на застой в желудке, то применяются методы быстрой индукции. Лак-татсодержащие внутривенные растворы (Гартма-на, Рингера) необходимо избегать, так как лак-тат переходит в бикарбонат. Регионарные методы ослабляют стрессовую реакцию организма, однако перед их использованием должна быть учтена любая периферическая нейропатия. Сле­дует избегать гипотонии и депрессии миокарда. Может быть целесообразной легкая гипервенти-ляция. Сахар крови должен поддерживаться на уровне 7—10 ммоль/л (в условиях гиперглике-мии усиливаются церебральные нарушения, свя­занные с застойной сердечной недостаточнос­тью).

Послеоперационный Продолжать мониторинг сахара крови, пока не период установится нормальный путь введения инсули­на.

Дополнительная литература

Maser R.E., Pfeifer M.A., DormanJ.S., Kuller L.H., Becker D.J., Orchard T.J. Diabetic autonomic neuropathy and cardiovascular risk: Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study III.- Archives of Internal Medicine, 1990; 150: 1218-1222.

Thomas D.J.В., Platt H.S.. Alberti K.G.M.M. Insulin-dependent diabetes during the pe-rioperative period.- Anaesthesia, 1984; 39: 629-637.

Смежные темы

Феохромоцитома (с. 361). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

УТОПЛЕНИЕ И ЛОЖНОЕ УТОПЛЕНИЕ

Утопление является третьей по частоте причиной внезапной смерти у детей в Великобритании (150 случаев в год) после дорожно-транспортных происшествий и ожогов; оно чаще встречается в странах с более теплым климатом (Австралия, США). Выживаемость детей, поступаю­щих в больницу в случаях погружения в воду (ложное утопление), вы­сока. Прогноз у детей с фиксированными расширенными зрачками в момент поступления плохой. Эти дети либо умирают, либо у них оста­ется грубый неврологический дефицит. Ввиду возможного регресса неврологической симптоматики у некоторых детей и высокого уровня выживаемости — у других реанимация всех детей, поступивших в отде­ление после длительного погружения в воду, должна осуществляться по полной схеме. Реанимационные мероприятия нельзя прекращать до полного согревания пострадавшего.

Эффекты погружения в воду

В большинстве случаев смерть наступает в первые 10 мин после спасения. В связи с этим воз­никло предположение, что первоначальное по­гружение в воду вызывает физиологические на­рушения, которые обусловливают последующее ухудшение состояния.

1. Первоначальное погружение. Эффект может быть обусловлен временной потерей сознания или интоксикацией. Падение в воду может со­провождаться травмой, что делает последующее утопление более вероятным.

2. Холодная вода. Усиление симпатического влияния на сердце и повышение тонуса сосудов, которые быстро возникают при погружении в холодную воду, могут вызвать острое расстрой­ство функции миокарда и острый инфаркт при наличии ИБС. Даже опытные пловцы неспособ­ны плыть в очень холодной воде (5 °С) без пред­варительного постепенного привыкания к ней. Сама по себе гипотермия не может объяснить ухудшения их состояния.

3. Рефлекс ныряльщика. Он больше выражен у детей и заключается в способности ныряющего оставаться под водой до 30 мин. Рефлекс вызы­вается тройничным нервом. Он состоит в выклю­чении периферического кровотока с выраженной вагусиндуцированной брадикардией. Мозг полу­чает большую часть сердечного выброса. Бы­строе падение температуры тела уменьшает метаболические потребности, а рефлекс снижает чув­ствительность хемо- и барорецепторов. Защит­ный эффект гипотермии у детей выражен в боль­шей степени, чем у взрослых, что связано с большим соотношением поверхности тела к его массе у последних. У 10—20 % утонувших не об­наруживаются признаки аспирации воды, что может быть обусловлено ларингоспазмом в ре­зультате парасимпатической стимуляции.

Различие утопления в пресной и в соленой воде

Эксперименты на собаках выявили разницу между утоплением в соленой и пресной воде. В легкие животных вводились большие объемы воды. У животных при утоплении в пресной воде альвеолярное поверхностное, натяжение па­дало, отмечался быстрый переход гипотоничес­кой жидкости из альвеол в кровоток, что сопро­вождалось развитием массивного гемолиза и желудочковой фибрилляции. Этого не наблюда­лось у собак с утоплением в соленой воде. Не было обнаружено значительной разницы в кон­центрации натрия, калия, хлора, НЬ и Ht у больных с утоплением в пресной и в соленой воде. Аспирация 3 мл воды на 1 кг массы тела вызывает выраженную гипоксию, легочное шунтирование и ацидоз. Аспирация более 22 мл/кг неизбежно приводит к летальному исходу.

Лечение при ложном утоплении

Лечение направлено на восстановление адекват­ной вентиляции и кровообращения. СЛР осу­ществляется по стандартной схеме. При ложном утоплении почти всем детям, находящимся в ко­матозном состоянии, требуются интубация, сана­ция дыхательных путей, ИВЛ, высокие концент­рации кислорода с положительным давлением в конце выдоха. Заглатываемой воды обычно бы­вает больше, чем аспирированной, поэтому необ­ходимы введение назогастрального зонда и опо­рожнение желудка. Следует определить газовый состав крови и осмолярность плазмы, исследо­вать свертывающую систему и Ж+Э. Проводит­ся анализ мочи на НЬ, а также электрокардио­графия для исключения сердечной патологии. Глубокий ацидоз с рН 7,1 и ниже может потре­бовать введения бикарбоната натрия. Использо­вание фуросемида для уменьшения отека легких и отека мозга является спорным.

Осложнения

1. Отек головного мозга.

2. Легочная инфекция и септицемия, нередко экзотическими морскими микроорганизмами или микроорганизмами из нечистот.

3. Почечная недостаточность.

4. РДСВ.

Дополнительная литература

Golden F.St.C. Problems of immersion.— British Journal of Hospital Medicine, 1980; 23:

373-376. Pearn J.H. The management of near drowning.— British Medical Journal, 1985: 291:

1447-1452.

Смежные темы

РДСВ (с. 161).

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Отек легких (с. 395). Температура (с. 441).

АНЕСТЕЗИЯ У ПОЖИЛЫХ

Число пожилых людей, подвергающихся все более и более усложняю­щимся хирургическим операциям, постоянно растет. Анестезиологам приходится сталкиваться как с проблемами старения всех систем орга­низма, так и со специфическими заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. Ниже рассматриваются основные эффекты старения всех систем организма и наиболее часто встречающиеся заболевания. Хронологический (паспортный) возраст часто не совпадает с физиоло­гическим.

Проблемы

1. Сердечно-сосудистая система. Уменьшение эластичности тканей ведет к прогрессивному снижению тонуса сосудов с легкой системной ги-пертензией, перегрузкой левого желудочка и его гипертрофией. Снижаются проводимость, удар­ный объем и сердечный выброс. Время циркуля­ции рука — головной мозг возрастает, а чувстви­тельность барорецепторов и симпатический тонус снижаются. Отмечается уменьшение спо­собности повышать, когда это необходимо, час­тоту сердечных сокращений. Наблюдаемые забо­левания — ИБС, заболевания клапанов (особен­но недостаточность митрального клапана и сте­ноз аортального) и заболевания периферических сосудов.

2. Дыхательная система. Снижаются эластич­ность легких, комплайнс легких и грудной клет­ки, ОФВ1 и ФЖЕЛ. После 45 лет объем закры­тия превышает ФЖЕЛ в положении на спине, что приводит к нарушению соотношения венти­ляция/перфузия и гипоксемии. Снижается ус­тойчивость к гипоксии и гиперкапнии. Наблю­даемые заболевания — хронические обструктив-ные заболевания легких и эмфизема.

3. Центральная нервная система. Уменьшают­ся плотность нейронов (на 30 % после 80 лет), количество нейротрансмиттеров, церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом. Это отражается в снижении дозировки препаратов для индукции, а также летучих анестетиков, се-дативных препаратов, опиоидов и местных анес­тетиков. Наблюдается ослабление функции пе­риферической иннервации, что ведет к сниже­нию афферентной стимуляции и чувствительнос­ти к сенсорным стимулам. Наблюдаемые заболевания — инсульты, деменция, глухота, потеря зрения и депрессия.

4. Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация (КФ) и концентраци­онная способность (КФ снижается до 60 % после 70 лет). Происходит угасание функции почки — на 1 % в год после 30 лет. Это ведет к снижению клиренса лекарств и увеличению мочевины крови при стабильном уровне креатинина. На­блюдаемые заболевания — опухолевое перерож­дение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.

5. Печень. Кровоток в печени и клиренс ле­карств уменьшаются. Происходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет.

6. Метаболические и эндокринные изменения. Адипозная ткань увеличивается, тогда как мы­шечная масса, общее количество воды и темпера­турная регуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30 лет. Наблюдаемые заболевания — диабет, заболевание щитовидной железы и остеопороз, а также нарушения пита­ния.

7. Фармакология. Измененная абсорбция ле­карств, связывание с протеином, изменения ме­таболизма и экскреции в сочетании со старением систем организма делают эффекты препаратов в пожилом возрасте более вариабельными.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка После сбора анамнеза и осмотра проводятся ис-и премедикация следования включающие OAK, М+Э, ФПП, РГК, ЭКГ и другие (по показаниям). Пожилые люди обычно стоически переносят исследования, однако назначение небольшой дозы анксиолити-ка может быть полезным. Следует избегать гиос-цина и больших доз депрессантов.

Проведение Показан мониторинг систем, имеющих патоло-анестезии гию, а также тех систем и органов, на которых должна проводиться операция. Регионарная анестезия позволяет избежать проблем общего наркоза, но при плохом тонусе сосудов и сни­женной вегетативной регуляции слишком часто возникает гипотония. Всем больным необходима кислород отерапия. Гипотония и гипоксемия могут привести к периоперативным осложнени­ям. Перед началом общей анестезии обязательна преоксигенация. Внутривенные препараты должны вводиться медленно и в малых дозах, с учетом сокращения времени циркуляции рука — головной мозг. ИВЛ с положительным переме­жающимся давлением вызывает выраженное снижение АД. Особое внимание следует уделять динамике АД при изменении положения тела. Необходимо защищать пациентов от развития гипотермии и не затягивать время оперативного вмешательства.

Послеоперационный Кислород отерапия, интенсивная физиотерапия и период ранняя двигательная активность уменьшают послеоперационные остаточные явления. Анал-гезия осуществляется по потребности с помощью опиоидов; могут также использоваться аналге-зия, контролируемая больным, или регионарные методы.

Дополнительная литература

Nielsen C.H., Owens W.D. Anesthesia in the geriatric patient.— International Anesthesio-logy Clinics, 1988; 26: 2.

Stephen C.R., Assaf R.A.E. Geriatric Anesthesia: Principles and Practice.— Boston: Butter-worths, 1986.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Диабет (с. 218). Гипертензия (с. 261).

Операционное положение больного (с. 369). Хирургия щитовидной железы (с. 455).

ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ И ДИАТЕРМИЯ

Электрический ток идет из батареи или электроэлемента непрерывно и лишь в одном направлении (постоянный ток). Промышленная электро­сеть дает электрический ток, который постоянно и регулярно меняет свое направление. Количество полных циклов изменений направления за 1 с называется частотой. В Великобритании электросеть имеет часто­ту 50 Гц, в США и некоторых других странах — 60 Гц. Любой человек в условиях переменного тока, присоединившись к фазе и заземлению, будет замыкать контур. Последствия прохождения тока через человека зависят не от количества, а от плотности тока, т.е. зоны, через которую протекает ток. Понимание этого весьма важно для безопасного пользо­вания электрооборудованием в операционной.

Несчастные случаи,

связанные

с электросетью

Существует три варианта повреждающего дейст­вия электротока на больного.

1. Смерть от электрошока.

2. Ожоги.

3. Возгорание воспламеняющихся материалов, которое приводит к пожару или взрыву.

Смерть от электрошока

Частота тока очень важна, когда имеется в виду смерть от электрошока. При постоянном токе не­обходимо более чем пятикратное превышение силы тока для получения того же эффекта, что и при переменном токе с частотой 50 Гц. Сила тока при прохождении через тело, когда потен­циал тока создается между двумя точками тела, зависит от импеданса между этими точками. Со­противление сухой кожи высоко (100 000 Ом), но оно резко падает при увлажнении кожи, уве­личивая тем самым количество протекаемого тока. Если ток проходит через большой участок тела, то плотность тока будет низкой и его эф­фект уменьшится. Промышленный электроток с частотой 50 Гц вызывает фибрилляцию желудоч­ков. При наружном контакте тела с источником тока наблюдается следующее: порог чувстви­тельности 0,5—2,0 мА; мышечные сокращения, невозможность двигаться, медленная смерть от асфиксии при 15— 100 мА; ФЖ, быстрая смерть при 50 мА-2 А.

Микрошок

Электроток гораздо меньшей силы (100 мкА) может вызвать ФЖ, если он подается непосред­ственно на миокард через эндокардиальные электроды. Подобные электроды должны присо­единяться к изолированным (незаземленным) мониторам, так как даже правильно функциони­рующее заземленное оборудование может допус­кать прохождение небольшого количества тока во время его “утечки” на заземление.

Ожоги

Сопротивление кожи электротоку приводит к нагреванию, когда электроток проходит через кожу. При этом важна плотность тока, которая будет рассматриваться ниже в разделе о диатер­мии.

Пожары и взрывы

Возгорание воспламеняющихся анестетиков может произойти вследствие возникновения искры при включении/выключении аппаратуры или когда вилка отсоединяется от розетки при невыключенном аппарате. Поэтому операцион­ные должны оснащаться искрозащитными вы­ключателями и розетками, которые не допуска­ют извлечения вилки без выключения аппарату­ры. Электророзетки должны располагаться на высоте не менее 40 см от пола. Была определена “зона риска”, в которой взрывоопасные смеси летучих анестетиков присутствуют чаще всего. Это зона, находящаяся в 25 см от любой части дыхательного контура наркозного аппарата. В пределах этой зоны не должно быть открытого пламени, электровыключателей и неискрозащит-ных розеток. В ней могут находиться только ап­параты из антистатических материалов, напри­мер из углеродсодержащей резины.

Определенная антистатическая насторожен­ность распространяется и на конструкцию пола, который покрывается специальными защитными щитами и выполняет роль большого проводника тока. Сопротивление пола на площади 60 см должно составлять 20 000-5 000 000 Ом. Это обеспечивает замедленное прохождение тока в землю. Все тележки и мобильные аппараты должны иметь колеса из проводникового мате­риала, окрашенного в желтый цвет. Обувь, наде­ваемая в операционной, должна содержать про­водниковые материалы, а сопротивляемость пола надо регулярно проверять. Влажность в операционной должна поддерживаться на уров­не 50 % для снижения риска статического искре­ния. Расходы на обеспечение и поддержание антистатического состояния весьма велики. Не­обходимость таких мер подвергается сомнению в тех центрах, где никогда не используется эфир или циклопропан.

Диатермия

При этом методе ток высокой частоты (0,3— 3 МГц) проходит через ткани больного от актив­ного электрода к индифферентному. Активный электрод контактирует лишь с небольшой зоной тканей (плотность тока высокая), и происходит прямое нагревание тканей. Пассивный электрод обеспечивает большую зону контакта с кожей и поэтому не вызывает повреждения тканей. Ток высокой частоты используется для рассечения тканей, а ток низкой частоты — для коагуляции. В биполярной диатермии пассивный электрод не применяется и ток протекает непосредственно между двумя рабочими электродами, предотвра­щая тем самым повреждение подлежащих тка­ней.

Диатермические ожоги

Они могут быть результатом случайной актива­ции диатермии, когда имеется контакт с кожной поверхностью и отсутствует защитный кожух. Плохой контакт между пассивным электродом и тканями больного может увеличить плотность тока на этом электроде, в результате чего также возможны ожоги кожи. В качестве альтернативы электрический контур может быть замкнут при контакте больного с частью операционного стола, которая заземлена и позволяет электрото­ку уходить в землю. Диатермическое поврежде­ние слизистой оболочки трахеи может быть ре­зультатом прохождения тока к земле от влажной эндотрахеальной трубки и наркозного аппарата.

Дополнительная литература

Buczko G.B., McKay W.P.S. Electrical safety in the operating room. — Canadian Journal of Anaesthesiology, 1987; 34: 315-322.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Водители ритма (с. 342). Физика (с. 363).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Все больные должны быть осмотрены до анесте­зии. Необходимо оценить риск аспирации и про­блемы, связанные с интубацией, рассмотреть возможность проведения соответствующих ана­лизов и проверить наличие крови и препаратов крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до анестезии, несмотря на угрозу жизни, например при разрыве анев­ризмы аорты. Это позволяет спланировать воз­мещение ОЦК и купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала анестезии. Соответствующим образом компенсируются диа­бет, сердечная недостаточность и другие состоя­ния.

Премедикация может быть ограничена ввиду предстоящего проведения анестезии и устране­ния боли. Следует предусмотреть (если необхо­димо) профилактику антибиотиками, поддержку стероидами, контроль уровня глюкозы и профи­лактику флеботромбоза. Планируемые меро­приятия следует обсудить со старшим коллегой и в случае необходимости прибегнуть к соответ­ствующей помощи. Должны быть приняты меры по опорожнению желудка (перенос операции, голодание, эвакуация содержимого желудка, ис­пользование прокинетических препаратов) и снижению кислотности (50 мг ранитидина в/в за 1 ч или 150 мг ранитидина перорально за 2 ч до операции) для уменьшения риска кислотно-аспирационного синдрома в случае возникнове­ния регургитации и аспирации.

Проведение анестезии

До начала общей анестезии нужно проверить систему отсасывания и включить аспиратор в сеть. Проверяется также состояние ларингоско­па, эндотрахеальных трубок и проводников, а также функционирование наркозного аппарата. В срочной операционной всегда должны быть в наличии вазопрессоры, атропин, адреналин и другие необходимые препараты. Мониторинг на­лаживается до введения какого-либо анестетика. Обеспечивается адекватный венозный доступ с помощью канюли большого диаметра; проводит­ся преоксигенация 100 % кислородом в течение 3 мин (или 4 жизненных объема легких).

Быстрая индукция с использованием приема Селлика и сукцинилхолина (если только он не противопоказан) является методом выбора индукции общей анестезии. У больных с исходной гиповолемией препараты для индукции должны вводиться осторожно. Применение кетамина и этомидата снижает вероятность гипотонии.

Должен быть выбран метод анестезии, гаран­тирующий быстрое восстановление защитных рефлексов дыхательных путей. Риск аспирации сохраняется и после экстубации, поэтому она должна выполняться при условии полного вос­становления этих рефлексов.

Послеоперационный период

Если состояние больного остается нестабильным или требуется продолжение интенсивной тера­пии, рассматривается возможность его перевода в ОИТили ПИН.

Дополнительная литература

Buck N., Devlin H.B., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths.— London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.

Смежные темы

КОПС (с. 206).

Внутривенные анестетики (с. 274).

Премедикация (с. 389).

ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозмож­ности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способст­вует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нару­шений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармако-кинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркули­рующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, на­блюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно воз­никновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, опериро­ванных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пре­бывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается сниже­ние пеоиопеоативной летальности.

Определение

недостаточности

питания

Уменьшение массы тела не является ценным по­казателем недостаточности питания у хирурги­ческих больных.

/. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) — неспе­цифический показатель недостаточного питания.

2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом.

3. Тест сжатия руки в кулак является специ­фическим и легко воспроизводимым методом оп­ределения недостаточности питания. Проводится динамометрия недоминантной руки.