- •1.6. Переливание крови
- •1.7. Митральная регургитация
- •1.8. У больных с хроническим разрывом шейного отдела спинного мозга
- •1.32. Острый эпиглоттид
- •1.33. Неблагоприятные лекарственные реакции во время анестезии
- •1.34. При исследовании сердечно-сосудистой системы
- •1.35. При обследовании больного по поводу злокачественной ги-пертермии
- •1.36. При оценке дыхательных путей по шкале Маллампати
- •1.37. Об энтеральном питании
- •1.38. Нижеперечисленные заболевания сочетаются с сахарным диабетом
- •1.39. О транспорте кислорода
- •1.44. Синдром Кушинга
- •1.45. Двуокись углерода
- •1.46. У пациентов с ожогом дыхательных путей
- •1.53. Поток света, излучаемого лазерным источником
- •1.54. К признакам декомпенсации больного с повышенным внутричерепным давлением относятся
- •1.55. При местной анестезии верхних дыхательных путей
- •1.61. Гипотермия приводит к
- •1.62. Отсасывание
- •1.82. Закись азота
- •2.11. Миастения
- •2.12. Острый эпиглоттид
- •2.13. Жировая эмболия
- •2.14. Анемия
- •2.25. Кислород
- •2.26. К осложнениям катетеризации легочной артерии относятся
- •2.27. О периоперативном экг-мониторинге
- •2.48. Токсичность местных анестетиков
- •2.49. Суксаметониум (1 мг/кг)
- •2.50. О недеполяризующих миорелаксантах
- •2.88. При основных операциях на аорте
- •2.89. Нижеуказанное позволяет заподозрить воздушную эмболию у пациента из группы риска
- •2.90. Перекрестная проба на совместимость крови
- •3.19. Синдром приобретенного иммунодефицита
- •3.20. В ходе борьбы с воздушной эмболией
- •3.39. Адренокортикальная недостаточность
- •3.40. О тестировании смерти мозга
- •3.41. Во время сердечно-легочной реанимации взрослого
- •3.42. В опубликованном в 1987 г. Сообщении о конфиденциальном расследовании периоперативной смертности
- •3.62. Синдром Дауна
- •3.63. Гемофилия а
- •3.64. Во время анестезии для лапароскопической стерилизации
- •3.65. У пациентов, подвергающихся ларингэктомии,
- •3.66. При оценке печеночной недостаточности необходимо учитывать
- •3.67. У пациента с печеночной недостаточностью
- •3.68. Тестирование, позволяющее установить смерть мозга
- •3.89. О мышечных релаксантах
- •3.90. Острый диабетический кетоацидоз
- •4.20. О стрессовой реакции на анестезию и хирургическое вмешательство
- •4.21. Нижеуказанные факторы связаны с мышечной дистрофией
- •4.22. Немного физики
- •4.23. После проникающего ранения глаза
- •4.31. Электрический ток
- •4.32. О высокочастотной вентиляции
- •4.33. К недостаткам высокочастотной вентиляции (в сравнении с традиционной ивл) относятся
- •4.34. Травма головы
- •4.35. Альвеолярная гиповентиляция у пациентов с травмой головы обычно обусловлена
- •4.37. Из истории анестезиологии
- •4.60. Аутологичная трансфузия
- •4.66. Нижеуказанные факторы могут вызвать гипертермию
- •4.67. Об иннервации чувствительными волокнами верхних дыхательных путей
- •Реанимация при беременности
- •Реанимация новорожденных
- •Оценка сердечно-сосудистой системы
- •Профилактика
- •Методы анестезии
- •Энтеральное питание
- •1. Рассеянный склероз
- •2. Заболевание моторных нейронов
- •Дополнительная литература
- •Смежные темы
- •Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство
- •Эндокринные изменения
Прекардиальный удар кулаком. Рекомендуется только при остановках кровообращения у больных с постоянным кардиомониторингом. Он может быть эффективным при желудочковой тахикардии с отсутствием пульсации в крупных артериях или в случае желудочковой фибрилля-ции в самом начале ее развития.
Явная асистолия, при которой не исключается фибрилляция желудочков, а. Дефибрилля-ция — 200 Дж. б. Дефибрилляция - 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. Затем переходите к третьему пункту.
Явная асистолия, при которой фибрилляция маловероятна, а. Адреналин -- 1 мг внутривен-но (в/в), б. Атропин — 2 мг в/в. в. Установить кардиостимулятор, если есть зубцы Р или любая другая электрическая активность, г. Внутрисер-дечное введение адреналина в современных условиях не рекомендуется.
Фибрилляция желудочков, а. Дефибрилляция — 200 Дж. б. Дефибрилляция — 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. г. Адреналин 1 мг в/в, затем Дефибрилляция — 360 Дж. д. Лидокаин 100 мг в/в. е. Повторные дефиб-рилляции — 360 Дж. ж. Используйте различные положения электродов дефибриллятора (при этом вектор фибрилляции желудочков изменяется относительно вектора дефибрилляции), различные дефибрилляторы и другие антиаритмики, например бретилиум-тозилат.
Электромеханическая диссоциация (наличие комплекса QRS без выброса крови из желудочков).
а. Адреналин — 1 мг в/в. б. Специфическая терапия гиповолемии, пневмоторакса, тампонады сердца или тромбоэмболии легочной артерии.
в. Хлорид кальция (10 мл 10 % раствора) при подтвержденной гиперкалиемии, гипокальцие-мии или в случае получения больным антагонистов кальция.
г. Продолжайте сердечно-легочную реанимацию (СЛР) в течение 2 мин после введения каждого препарата. Не прерывайте СЛР более чем на 10 с, за исключением дефибрилляции. Если нет венозного доступа, вводите удвоенную дозу препаратов в эндотрахеальную трубку; однако это нестандартный путь введения, поэтому при первой возможности следует обеспечить внутривенный путь введения.
В случаях длительной СЛР вводите 1 мг адреналина каждые 5 мин. Действие адреналина на альфа-рецепторы сосудов повышает венозный тонус и, следовательно, увеличивает наполнение правого предсердия. Бикарбонат натрия рекомендуется лишь в случае длительной СЛР, для коррекции подтвержденного ацидоза и при условии адекватной вентиляции больного. Бикарбонат при гиповентиляции будет усиливать внутриклеточный ацидоз, так как диссоциирует с образованием С02. Он также обусловливает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и может усилить гипоксию тканей. Бикарбонат гиперосмолярен, и его введение приводит к перегрузке натрием.
Открытый массаж сердца рекомендуется при гиповолемической остановке кровообращения в сочетании с быстрым восполнением ОЦК; однако исход в случае его применения остается неудовлетворительным. После удачной СЛР больной должен находиться в ОИТ. Необходим контроль артериальных газов крови и электролитов, а также РГК.
Реанимация при беременности
До 25 нед беременности реанимация проводится по схеме, приведенной выше.
При сроке беременности 25—32 нед успешной реанимации в дорсальном положении препятствует компрессия аорты и НПВ, поэтому СЛР проводится в латеральном положении.
При сроке беременности более 32 нед аорто-кавальная компрессия столь велика, что адекватная СЛР невозможна. Осуществляется неотложное кесарево сечение при проведении СЛР в положении на боку с продолжением реанимации, как у небеременных, после извлечения плода.
Реанимация новорожденных
Остановка кровообращения у новорожденных обычно возникает вследствие гипоксии и(или)
Оценка сердечно-сосудистой системы
Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативному вмешательству. Они входят в группу повышенного риска осложнений, однако их тщательное обследование и подготовка улучшают исход. Гипертен-зия, ИБС (с предшествующим инфарктом миокарда или без него), заболевания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые заболевания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст больных, сложность операций, а также разнообразие методов исследования ССС и их стоимость постоянно возрастают. Следовательно, необходимо выполнять лишь те исследования, которые дают точную информацию и способны повлиять на клиническое ведение больного.
История
болезни
Исследования
2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях осуществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а также у всех пациентов старше 60 лет. Однако она лишь в 50 % случаев выявляет ранее перенесенный инфаркт; аритмии лучше выявляются при 24-часовом ЭКГ-мониторинге. Желу-дочковые экстрасистолы, особенно если они частые, политопные или типа “R на Т”, свидетельствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атриовентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочко-вой фибрилляции также указывают на тяжелую патологию миокарда. Может быть выполнена ЭКГ с нагрузкой. Показанием к углубленному обследованию служат возникающие при этом депрессия сегмента ST > 0,2 mV, ранняя депрессия ST, небольшое повышение АД и ЧСС или развитие гипотонии.
3. РГК. У 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиомегалии фракция выброса (ФВ) составляет < 50 %. Другие аномалии, требующие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желудочков и кальци-фикацию клапанов.
4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения структуры клапанов, тогда как эхокардиография в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку. Последняя исследует подвижность и функцию стенки миокарда, дает оценку объемов желудочков и фракции выброса. Наибольший риск представляет наличие гипокинетических (а не акинетических) зон. Их функция скорее всего ухудшится в случае развития ишемии.
5. Радиоизотопное исследование. Возможно применение различных методов оценки острого инфаркта миокарда (технеций-99), старых ин-фарцированных тканей (таллий-201) и функции левого желудочка (технеций-99). При условии наличия у больного синусового ритма радиоизотопная ангиография (с болюсным введением) и мультивалентное определение сердечного выброса обеспечивают отличную предоперационную оценку миокардиальной функции, причем относительно неинвазивно. Эхокардиография более информативна, если у больного фибрилляция предсердий.
6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет скорость сканирования, возможна динамическая оценка функции миокарда.
7. Ангиография. Она остается “золотым стандартом”, несмотря на инвазивность и связанные с ней осложнения и летальность. Ангиография должна проводиться строго по показаниям, но обязательно перед аортокоронарным шунтированием.
Определение
Необходимо определить факторы риска развития степени риска значительных периоперативных сердечно-сосудистых осложнений. Они перечислены ниже в порядке убывания соответственно их значимости.
1. Третий тон сердца или повышенное давление в яремных венах.
2. Инфаркт миокарда в последние 3 мес.
3. Наличие аритмии.
4. Более 5 желуд очковых экстрасистол в минуту.
5. Хирургические операции на грудной клетке или брюшной полости.
6. Возраст более 70 лет.
7. Наличие аортального стеноза.
8. Тяжелое общее состояние больного.
9. Срочная операция.
Не менее важны и другие факторы, в том числе сахарный диабет, нестабильная стенокардия, OHM К в анамнезе и продолжительность операции. Среди определяемых параметров ССС наиболее ценным показателем является фракция выброса. Если ФВ < 40 %, следует весьма тщательно оценить необходимость операции. В подобных случаях при любом (но кратковременном) вмешательстве осуществляется мониторинг КДДЛЖ.
Дополнительная литература
Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., et at. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.— New England Journal of Medicine, 1977; 297: 845— 850.
Laurent P., Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with cardiac disease.— Current Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 13-17.
Rao T.L.K., Jacobs K.H., EI-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction.- Anesthesiology, 1983; 59: 499-505.
Смежные темы
Кардиохирургия (с. 192).
Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).
Гипертензия (с. 261).
Балльные системы оценки состояния больного (с. 411).
МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сложные мониторинговые системы используются в современной анестезиологической практике для дополнения информации, получаемой при осмотре больного, выслушивании, пальпации и перкуссии. Постоянное усовершенствование и усложнение аппаратуры не должны уводить врача от применения этих фундаментальных методов получения клинических данных о больном.
Базисные данные
Наблюдение за окраской кожных покровов, величиной зрачков и дыханием дает подтверждение нормы. Пальпация предоставляет данные о частоте пульса, позволяет определить его ритм, наполнение и характер. Температура кожи, наличие пота и симптом “бледного пятна” (обратного наполнения капиллярного ложа) дают дополнительную информацию о функции ССС.
ЭКГ ЭКГ используется для выявления аритмий, определения активности водителя ритма, ишемии миокарда и наличия электролитного дисбаланса. Второе стандартное отведение используется в том случае, когда ожидаются нарушения ритма, а отведение Vs — в случае вероятности эпизодов ишемии. В отведении Vg выявляется 89 % определяемых при ЭКГ ишемических эпизодов. Если Vs используется вместе со II отведением, частота выявления возрастает до 96 %. В кардиохирургии применяются системы с несколькими отведениями и анализом сегмента ST. По-видимому, пред- и пе-риоперационное применение подобных систем для выявления немой ишемии будет увеличиваться.
Артериальное
давление
2. Инвазивные методы. Они используются для измерения АД при каждом сокращении сердца, во время глубокой гипотензивной анестезии или при необходимости многократного проведения анализа газов крови. Диаметр артериальной ка-нюли должен быть как можно меньше, что позволит избежать искажений при измерении. Подвергается сомнению использование пробы Аллена для определения коллатеральной циркуляции. Осложнения более вероятны в случае гипотонии, сепсиса, длительной канюляции артерий, при синдроме Рейно или гиперлипидемии. В перечень осложнений входят инфицирование, тромбоз и периферическая или центральная эм-болизация сгустком крови, воздухом или инородным телом. Для преобразования механического давления в электрический сигнал используется транскодер. При инвазивном мониторинге АД необходимо учитывать комплайнс, помехи, резонанс и калибровку системы.
Центральное
венозное давление
Катетеризация
легочной артерии
Эхокардиография
Чреспищеводная эхокардиография в двух отведе-ниях становится весьма популярной при проведении периоперативного мониторинга ССС у больных с высоким риском. Ишемия проявляется ранними регионарными изменениями функции стенки сердца. Это позволяет определять ишемию миокарда раньше, чем при использовании традиционной ЭКГ и контроля гемодинамики.
Дополнительная литература
Singer M., Clarke J., Bennett D. Continuous hemodynamic monitoring by esophageal Dopplar.- Critical Care Medicine, 1989; 17: 447-452.
Vender J.S. Invasive cardiac monitoring.— Critical Care Clinics, 1988; 4: 455—477.
Смежные темы
Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).
КОПЕ
КОПС — Конфиденциальный отчет о периоперативной смертности был подготовлен Ассоциацией анестезиологов и ассоциацией хирургов. Он содержит данные 12-месячного исследования, начатого в ноябре 1985 г., с регистрацией всех больных, умерших в течение 30 дней после операции, в которой принимали участие анестезиолог и(или) хирург. Исследование охватывает 3 региона (северный, юго-западный и северовосточный) в бассейне Темзы. Больницы со специальным статусом, например Офтальмологическая больница Moorfields, больница Great Or-mond Street и Национальная неврологическая больница, не были включены в это исследование. Данные о материнской смертности и данные частных клиник были также исключены. Ассоциация анестезиологов провела также небольшое предварительное исследование.
Полученные данные
1. Общее количество операций, выполненных в трех регионах за 12 мес, составило 485 850. Общее количество летальных исходов — 5081. Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 0,8 %. Большинство смертей приходится на долю пожилых (> 75 лет), что в известной мере было предопределено. В этой группе летальность была обусловлена прогрес-сированием запущенного рака или сочетанием сердечной и(или) легочной патологии.
2. Многие хирурги и анестезиологи не проводили регулярной оценки результатов своих операций, а совместные совещания были крайне редкими.
3. Принципы руководства и консультирования начинающих специалистов широко варьируют.
4. Определенное количество летальных исходов обусловлено тем, что начинающие хирурги или анестезиологи не имели возможности получить своевременную консультацию у своих руководителей (до, во время или после операции).
5. Некоторые тяжелые и терминальные больные подвергались операциям, которые не могли улучшить их состояние.
6. Некоторые хирурги выполняли операции, которым они не обучались, или осуществляли оперативные вмешательства, лежащие вне сферы их основной деятельности.
7. В 7 % случаев летальный исход был обусловлен только хирургическими факторами.
8. Анестезия играла определенную роль в 14,1 % (410) случаев, но лишь в 3 случаях она была единственной причиной смерти.
9. Невозможность получения своевременной консультации отмечена как значительный способствующий фактор в 75 % (из 410) летальных исходов, в которых определенную роль сыграла анестезия. Эти трудности имелись у анестезиологов любой квалификации.
10. Отказы в работе аппаратуры были редким явлением.
11. В 15 % летальных случаев, связанных с анестезией, больные не были осмотрены анестезиологом до операции.
Рекомендации
1. Назрела необходимость создания Национальной программы оценки результатов клинической деятельности.
2. Настоятельной необходимостью является регулярный самоанализ деятельности клиницистов.
3. Хирурги и анестезиологи должны консультироваться со своими руководителями в случае принятия сложных решений.
4. Обучающиеся или начинающие специалисты не должны проводить срочные анестезии или операции без консультации со своими кураторами.
5. Необходимо уделять должное внимание и время проведению неотложной подготовки больного, оценке его состояния и коррекции сопутствующей патологии.
6. Решение об операции у пожилых или ослабленных больных должно приниматься на уровне старших врачей.
7. Принятие решения об отказе в операции всегда бывает трудным, однако тяжелые или терминальные больные не должны подвергаться не сохраняющим жизнь операциям. Им лучше дать возможность спокойно и с достоинством умереть.
8. Анестезиологические, хирургические и сестринские ресурсы следует сконцентрировать в одном месте. В любое время должны быть наготове укомплектованные персоналом и оборудованием палаты для проведения анестезии, реанимационные отделения, операционные, палаты пробуждения и ОИТ/ПИН.
9. Операции должны проводиться врачами, адекватно обученными по соответствующей специальности. Неврологические операции и хирургические вмешательства у новорожденных должны осуществляться в специализированных региональных центрах. В настоящее время реализуется национальная программа отчета о периопера-тивной смертности.
Дополнительная литература
Buck N., Deulin H.R., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths. — London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.
Morgan M. A confidential enquiry into perioperative deaths.— Anaesthesia, 1988; 43: 91 —92.
Смежные темы
Экстренная анестезиология (с. 231).
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
В Великобритании около 15 % оперативных вмешательств осуществляется амбулаторно, что значительно меньше, чем в США. Повсеместно наблюдается тенденция роста числа операций, проводимых амбулаторно. Это имеет свои преимущества и недостатки.
Возможные
преимущества
2. Уменьшение перерыва в нормальной активности пациента.
3. Снижение числа стационарных больных.
4. Повышение эффективности работы больниц.
Раннее восстановление работоспособности в результате уменьшения частоты развития тромбоза глубоких вен.
Недостатки
1. Отсутствие достаточной предоперационной оценки и психологической подготовки.
2. Ограничения в отношении пригодности больных и видов операций.
3. Анестезия должна предусматривать также быстрое восстановление сознания.
4. Предусматривается определенная вероятность госпитализации больного после операции.
5. Ограниченный период наблюдения и ухода за больным после операции.
Проблемы
1. Оснащение. Самостоятельное отделение, полностью укомплектованное опытным персоналом, с операционной и палатой пробуждения — идеальный вариант. Должно быть предусмотрено все необходимое для устранения осложнений, включая возможную госпитализацию (частота госпитализаций должна быть < 1 %).
2. Оперативные вмешательства. Существует множество операций, которые можно выполнять амбулаторно. Общие предпосылки определяются так: операция длится не более 1 ч; частота осложнений должна быть минимальной, кровопо-теря — незначительной, а послеоперационная боль — неинтенсивной.
3. Отбор больных. Операции показаны больным с риском ASA-I и II; все чаще оперативные вмешательства осуществляются у больных ASA-III в стадии ремиссии. Возрастные границы — от 6 мес до 70 лет, но этот показатель варьирует в различных центрах.
4. Осложнения. Тошнота и рвота чаще отмечаются у женщин, у лиц, впервые получающих общую анестезию, а также после продолжительных операций. Частота варьирует в зависимости от используемых препаратов и характера операции. Кроме того, нередко наблюдаются головокружение, головная боль, миалгия, общая слабость, боли после операции и некоторые другие осложнения.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка
и премедикация
Проведение
анестезии
/. Регионарная анестезия. Устраняются осложнения общей анестезии, но длительный блок может отсрочить выписку (например, при задержке мочи вследствие сакральной, спинальной или эпидуральной блокады). Блокада сплетений и местная анестезия имеют меньше побочных эффектов. Может потребоваться внутривенная се-датация.
2. Общая анестезия. Венозный доступ обеспечивается у всех больных. Используются препараты с непродолжительным действием; рассматривается возможность проведения тотальной внутривенной анестезии. Могут использоваться антимиметики (например, дроперидол);
для предупреждения инфильтрации раны и обеспечения послеоперационной аналгезии применяются местные анестетики. Необходимо по возможности избегать использования сукцинилхо-лина и интубации (вызывают миалгию и раздражение дыхательных путей соответственно). Ре-гионарная анестезия может комбинироваться с неглубокой общей анестезией.
Послеоперационный период
Критерии выписки. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты (или рвоты), быть способным передвигаться, пить и мочиться. Боль устраняется пероральными анальгетиками. После реабилитации больные должны сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Им следует дать необходимые инструкции: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма.
Дополнительная литература
Audit Commission. A Short Cut to Better Services: Day Surgery in England and Wales. London: HMSO, 1990.
Value for Money Unit, NHS Management Executive. Day Surgery: Making it Happen. London: HMSO, 1991.
Смежные темы
Премедикация (с. 389). Рвота (с. 474).
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Virchow описал классическую триаду состояний, способствующих развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ): стаз, гиперкоагуляцию и повреждение сосудов. Идентификация больных с риском развития ТГВ обсуждается перед описанием профилактических мероприятий.
Частота
возникновения
Частота ТГВ у больных общехирургического профиля при проведении сканирования составила 25 %, а при флебографии — 19 %. В этих группах 1,6 % больных имели клинически выраженную картину тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Больные гинекологического профиля имеют больший риск ТГВ, особенно после 40 лет. Дополнительные факторы риска — варикозное расширение вен, опухоли, ожирение и наличие инфекции.
Ортопедические больные входят в группу наивысшего риска. При реконструктивных операциях на коленном или тазобедренном суставе частота ТГВ составляет 45—70 %; 20 % этих больных имеют клинически выраженную ТЭЛА;
фатальный исход заболевания наблюдается у 1—3%. Продолжительная операция — еще один фактор риска.
Длительность операции четко коррелирует с частотой ТГВ у нейрохирургических больных; у перенесших ОНЖК частота ТГВ в парализованной конечности возрастает до 75 %.
Факторы риска