КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ И ТЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

KEY QUESTIONS IN ANAESTHESIA

T.M. Craft

MB BS FRCA

Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK

P.M. Upton

MB BS MRCP(UK) FRCA

Senior Registrar, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK

BIOS

SCIENTIFIC PUBLISHERS

Т.М. Крафт, П.М. Аптон

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Перевод с английского А.М. Варвинского, А.Л. Мельникова

Под редакцией д-ра мед. наук Э.В. Недашковского

Москва “Медицина” 1997

УДК 617-089.5:001.5 ББК 54.5 К 78

Издание рекомендовано для перевода

проф. Э.В. Недашковским,

зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии АГМИ

Крафт Т.М., Аптон П.М.

К 78 Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер. с англ. — М.:

Медицина, 1997.- 132 с.: ил. ISBN 5-225-00611-6 ISBN 1-872748-52-Х

Книга содержит справочный материал по широкому кругу проблем в анестезиологии и предназначена изначально для специалистов, готовя­щихся к профессиональному экзамену на Европейский диплом анестезио­лога, однако она может служить практическим руководством, а также базой данных для учебных, консультативных и экзаменационных про­грамм. Предлагаются ключевые вопросы, ответы на которые даны в конце книги. Для более детального обоснования ответов читатель отсылается к соответствующим разделам (с указанием страниц) “Основных тем в анес­тезиологии”.

Для анестезиологов, реаниматологов и др.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00611-6 © BIOS Scientific Publishers Limited, 1993

ISBN 1-872748-52-X © А.Л. Мельников, А.М. Варвинский, перевод на русский язык, 1997

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к русскому изданию .......................... 9

Предисловие. ........................................ 10

Список сокращений .................................... 11

Ключевые вопросы по анестезиологии ....................... 13

Часть первая ...................................... 13

Часть вторая ...................................... 34

Часть третья ...................................... 55

Часть четвертая .................................... 76

Ответы ............................................ 97

Часть первая ...................................... 97

Часть вторая ...................................... 106

Часть третья ......................................115

Часть четвертая .................................... 125

Предисловие к русскому изданию

Издание книги Т.М. Крафта и П.М. Аптона “Ключевые вопросы по анестезиологии” и “Основные темы в анестезиологии” (Великобри­тания, издательство BIOS Scientific Publishers) на русском языке является свидетельством плодотворного развития деловых и дружес­ких связей специалистов Великобритании и России. Оно стало воз­можным благодаря инициативе экс-президента Всемирной федера­ции обществ анестезиологов проф. Джона Зораба (Бристоль, Вели­кобритания) и бескорыстной помощи ассоциации анестезиологов Ве­ликобритании, предоставившей право на издание книги в России.

“Основные темы в анестезиологии” содержат справочный матери­ал по широкому кругу проблем анестезиологии и ориентированы на практического врача, имеющего достаточный уровень базисной и специальной подготовки. В сравнении с существующей практикой обучения и аттестации анестезиолога в России требования к члену ассоциации анестезиологов Великобритании существенно отличают­ся по форме и содержанию. Профессиональные знания формируют­ся на прочном фундаменте естественных и медико-биологических наук — физики, химии, генетики, физиологии, фармакологии и др.

С позиций английских коллег эта книга предназначена прежде всего для врачей, готовящихся к сдаче экзамена на Европейский диплом анестезиолога. Однако, по нашему мнению, она может стать повседневным практическим руководством, а также базой данных учебных, консультативных и экзаменационных программ для анесте­зиологов России.

Творческий коллектив приносит благодарность за помощь в под­готовке издания врачу О. А. Крылову.

Недашковский Э.В.

Предисловие

Вопросы для самосовершенствования (ВСС) в настоящее время яв­ляются составной частью многих экзаменов, включая экзамен на членство в Королевском колледже анестезиологов. Экзаменуемые иногда пытаются составить некую схему или план ответов на ВСС, однако это не может заменить специальных знаний, необходимых для успешного ответа.

Предлагаемый текст содержит 360 вопросов, которые разделены на четыре части, по 90 вопросов в каждой. Он отражает существую­щие условия экзамена на членство в Королевском колледже анесте­зиологов, когда экзаменуемый должен ответить на 90 вопросов в те­чение трех часов. Читателю дается возможность поставить себя в ус­ловия, максимально приближенные к экзаменационным. Попытка ответить на вопросы в условиях жесткого лимита времени помогает ощутить ситуацию экзамена.

Анестезиология не является точной наукой с безусловно правиль­ными или явно неверными ответами на тот или иной вопрос. Если Вы хорошенько подумаете, то найдете исключение практически из каждого правила. Такой подход не должен использоваться примени­тельно к ВСС. Экзаменаторы не ставили себе целью завести отвеча­ющего в тупик, а постарались сформулировать вопросы четко и однозначно. Поэтому, отвечая на поставленный вопрос, не тратьте зря времени на поиски какого-то подвоха. Если же Вы не знаете точ­ного ответа, то, отбросив все сомнения, исходите из принципа: “Я буду прав гораздо чаще, чем ошибусь”. Вместе с тем избегайте из­лишней поспешности в ответе, ибо на экзамене используется “отри­цательная система баллов”: за каждый неправильный ответ ставится -1 балл.

Ответы на вопросы даны в конце книги и, если это необходимо, снабжены краткими пояснениями. Для более детального обоснова­ния ответов читатель отсылается к соответствующим разделам (с указанием страниц) “Основных тем в анестезиологии”.

Для достижения конечной цели, каковой и является сдача экзаме­на, целесообразна совместная подготовка с коллегами. Надеемся, что предлагаемые вопросы и ответы на них подтолкнут к дискуссии, что в конечном итоге обеспечит более глубокое понимание предмета.

И наконец, если ответ на какой-либо из предложенных здесь во­просов Вы сочтете некорректным, то, не колеблясь, дайте нам знать об этом.

Тимоти М. Крафт, Пол М. Аптон

Список сокращений

АВС — активированное время свертывания

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АИК — аппарат (система) искусственного кровообращения

АКБ — аналгезия, контролируемая больным

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ВГД — внутриглазное давление

ВДП — верхние дыхательные пути

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

В/П — вентиляция/перфузия

ВПВ — верхняя полая вена

ВППД — вентиляция с перемежающимся положительным давлением

ВЧВЛ — высокочастотная вентиляция легких

ВЧД — внутричерепное давление

ВЧОВ — высокочастотная объемная вентиляция

ВЧСВ — высокочастотная струйная вентиляция

ВЭ — воздушная эмболия

ВЭБ — водно-электролитный баланс

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЛВ — гипоксическая легочная вазоконстрикция

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров

ДЛА — давление в легочной артерии

ДО — дыхательный объем

ДПТ — двухпросветные трубки

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЖТ/Ф — желудочковая тахикардия/фибрилляция

ЗГ — злокачественная гипертермия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КДДЛЖ — конечнодиастолическое давление в полости левого желудочка

КДК — кривая диссоциации кислорода

КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина

КФ — клубочковая фильтрация

КФК — креатининфосфокиназа

КЩР — кислотно-щелочное равновесие

МАК — минимальная альвеолярная концентрация

MOB — минутный объем вентиляции

МСИ — минимальная скорость инфузии

МФМ — монитор(инг) функции мозга

М+Э — мочевина и электролиты

МЭКА — минимальная эффективная концентрация анальгетика

НМС — наружный массаж сердца

НПВ — нижняя полая вена

OAK — общий анализ крови

ОВЧВ — осцилляторная высокочастотная вентиляция

ОИТ — отделение интенсивной терапии

ОЛВ — однолегочная вентиляция

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

00 основной обмен

ОПП — острая перемежающаяся порфирия

ОСС — общее сосудистое сопротивление

ОТТ — оценка тяжести травмы

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за одну секунду

ОЦК — объем центрального кровообращения

ПТВ — протромбиновое время

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

ПДЛК — повышенное давление в легочных капиллярах

ПДФ — продукты деградации фибриногена

ПИА — преходящая ишемическая атака

ПИН — палата интенсивного наблюдения

ПК — печеночный кровоток

ППВ — пиковый поток на выдохе

ППД — перемежающееся положительное давление

ПП — пестрая порфирия

ППП — полное парентеральное питание

ПТВ — протромбиновое время

РГК — рентгенография грудной клетки

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РЦ — рвотный центр

САД — среднее артериальное давление

СВ — сердечный выброс

СДПТ — селективная деконтаминация пищеварительного тракта

СЛР — сердечно-легочная реанимация

СМЖ — спинномозговая жидкость

СОИА — системы очистки от ингаляционных анестетиков

COO — скорость основного обмена

СПС — стандартизированный показатель смертности

ССС — сердечно-сосудистая система

ТБД — трахеобронхиальное дерево

ТВ — тромбиновое время

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФЖЕЛ — с юрсированная жизненная емкость легких

ФОЕЛ — с )ункциональная остаточная емкость легких

ФПП — функциональные пробы печени

ХТЗ — хеморецепторная триггерная зона

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ЧЛХ — челюстно-лицевая хирургия

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТВ — частичное тромбопластиновое время

ЧЭСН — чрескожная электростимуляция нерва

ЭА — эпидуральная анестезия

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

ЯМР — ядерно-магнитный резонанс

Sat02 — насыщение кислородом

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

На проработку 90 вопросов отпускается три часа.

Ответы даны на странице 97.

1.1. У пациентов с хорошо контролируемой эпилепсией

А антиконвульсанты должны быть отменены только в день опе­рации

Б метоклопрамид противопоказан

В не должен использоваться метогекситон

Г кетамин противопоказан

Д кураре может вызвать эпилептическую активность

1.2. Анемия может быть вызвана

А недостатком глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы

Б уремией

В искусственными клапанами сердца

Г спленэктомией

Д недостатком гормонов щитовидной железы

1.3. При обследовании больных с астмой перед анестезией

А РГК обеспечивает получение достаточной информации

Б тяжесть заболевания лучше оценивать по содержанию газов крови

В изменения ЭКГ наблюдаются лишь в тяжелых случаях забо­левания

Г результаты исследования легочной функции могут значитель­но отличаться в разное время суток

Д повышение РаСО₂ можно отметить у большинства астматиков

1.4. Закись азота

А хранится, как газ, при комнатной температуре

Б поддерживает горение

В бесцветна и не раздражает дыхательных путей

Г не может быть обнаружена инфракрасными газовыми анали­заторами

Д является симпатомиметиком и повышает системное сосудис­тое сопротивление

1.5. Миастения

А диагностируется при обнаружении высокого титра антител к антиацетилхолиновым рецепторам

Б вызывает угасание ответа и посттетаническое облегчение при тестировании с помощью стимулятора нервов

В может проявиться миастеническим кризом, если больной при­нимает большие дозы антихолинэстеразных препаратов

Г обычно сочетается с нормальной реакцией на деполяризую-щие миорелаксанты

Д сопровождается тимомой более чем в 50 % случаев

1.6. Переливание крови

А может угнетать иммунную функцию

Б не является путем передачи паразитарных инфекций

В может осложниться развитием негемолитических реакций

Г приводит к каким-либо реакциям у 3 — 5 % больных

Д у иммунонекомпетентных больных может привести к пораже­нию кистей, стоп и слизистой оболочки рта в результате пере­дачи вируса Эпштейна — Барра

1.7. Митральная регургитация

А может сочетаться с митральным стенозом

Б приводит к концентрической гипертрофии левого желудочка

В вызывает систолический шум с иррадиацией в подмышечную ямку

Г может привести к легочной гипертензии и недостаточности

правого желудочка Д является причиной третьего тона сердца

1.8. У больных с хроническим разрывом шейного отдела спинного мозга

А при использовании общей анестезии всегда осуществляется быстрая индукция с мышечной релаксацией при помощи недеполяризующего агента

Б при спинальной анестезии автономная гиперрефлексия может обостриться

В при применении общего наркоза спинальные рефлексы часто требуют использования мышечных релаксантов

Г осуществляется седативная премедикация

Д препараты, угнетающие слюноотделение, противопоказаны

1.9. У пациента с травмой головы и повышенным внутричерепным давлением перфузия мозга может быть безопасно увеличена

А применением ПДКВ

Б вентиляцией легких пациента в состоянии гиперкапнии

В дренажем СМЖ

Г внутривенным введением маннитола

Д введением барбитуратов, например тиопентала

1.10. Лечение РДСВ может вынуждать к

А использованию ПДКВ

Б использованию Fi02, равной 1,0

В увеличению экспираторной фазы для достижения полного выдоха

Г экстракорпоральной мембранной оксигенации с удалением С02

Д селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта

1.11. В случаях дистрофической миотонии она может быть усилена

А изофлюраном

Б физической нагрузкой

В гипокалиемией

Г неостигмином

Д суксаметониумом

1.12. По сравнению со взрослыми у детей

А меньше частота сердечных сокращений и ниже кровяное дав­ление

Б самое узкое место гортани находится на уровне щитовидного хряща

В более высокое потребление кислорода в пересчете на массу тела

Г более высокая устойчивость к эффектам опиоидов, угнетаю­щих дыхание

Д повышенный объем внеклеточной жидкости

1.14. Стеноз привратника

А наиболее часто встречающаяся проблема в неонатальной хи­рургии

Б встречается с частотой 1:600

В наблюдается одинаково часто у представителей обоих полов Г обычно проявляется в возрасте 1 мес Д вызывается внутриутробной вирусной инфекцией

1.15. Система удаления активных газов

А забирает газ с 22-миллиметрового конического коннектора дыхательной системы или вентилятора

Б не требует клапана сброса положительного давления как сис­тема, работающая отрицательным давлением

В обычно имеет воздушную ловушку

Г может быть усилена применением эффекта Вентури

Д должна выдерживать поток газов до 130 л/мин

1.16. Спинальная анестезия

А по сравнению с общим наркозом улучшает исход при перело­мах шейки бедра

Б приводит к спазму тонкого кишечника

В противопоказана при наличии выпота в перикарде

Г абсолютно противопоказана при рассеянном склерозе

Д действует прежде всего на нервные корешки, а затем на спин­ной мозг.

1.17. Рефлекс ныряльщика

А не наблюдается у детей

Б сопровождается значительной тахикардией

В сопровождается выраженным периферическим вазоспазмом

Г вовлекает тройничный нерв и его афферентные пути

Д вовлекает блуждающий нерв и его эфферентные пути

1.13. У пожилых пациентов

А сопротивление сосудистого русла увеличивается с возрастом

Б чувствительность барорецепторов не изменена В снижен симпатический тонус

Г снижен ударный объем

Д увеличено содержание воды в организме

1.14. Стеноз привратника

А наиболее часто встречающаяся проблема в неонатальной хи­рургии

Б встречается с частотой 1:600

В наблюдается одинаково часто у представителей обоих полов

Г обычно проявляется в возрасте 1 мес

Д вызывается внутриутробной вирусной инфекцией

1.15. Система удаления активных газов

А забирает газ с 22-миллиметрового конического коннектора дыхательной системы или вентилятора

Б не требует клапана сброса положительного давления как сис­тема, работающая с отрицательным давлением

В обычно имеет воздушную ловушку

Г может быть усилена применением эффекта Вентури Д должна выдерживать поток газов до 130 л/мин

1.16. Спинальная анестезия

А по сравнению с общим наркозом улучшает исход при перело­мах шейки бедра

Б приводит к спазму тонкого кишечника

В противопоказана при наличии выпота в перикарде

Г абсолютно противопоказана при рассеянном склерозе

Д действует прежде всего на нервные корешки, а затем на спин­ной мозг.

1.17. Рефлекс ныряльщика

А не наблюдается у детей

Б сопровождается значительной тахикардией

В сопровождается выраженным периферическим вазоспазмом

Г вовлекает тройничный нерв и его афферентные пути

Д вовлекает блуждающий нерв и его эфферентные пути

1.18. При обеспечении анестезиологического пособия пациентам с феохромоцитомой

А следует избегать включения атропина в премедикацию

Б не следует применять внутривенное введение жидкостей

В из летучих анестетиков галотан является препаратом выбора, так как в плане управления гемодинамикой он наиболее ста­билен

Г в послеоперационный период может развиться гипогликемия

Д в послеоперационный период может потребоваться инфузия норадреналина

1.19. Во время общей анестезии

А реакция дыхания на рост С02 угнетена в большей степени, чем реакция на гипоксию

Б функция диафрагмы сохраняется дольше, чем функция мышц грудной клетки

В возникновение ателектазов более вероятно, если в дыхатель­ной смеси содержится N20

Г использование ПДКВ предотвращает появление ателектазов

Д угнетение дыхания более выражено у энфлюрана в сравнении с галотаном

1.20. Постоянные водители ритма сердца

А классифицируются с использованием кода, первая буква ко­торого указывает на камеру сердца, где снимается импульс

Б классифицируемые как VOO находятся в постоянном режиме постоянного ритма

В могут вызывать стреляющие волны при пульсации яремной вены

Г должны быть удалены в чрезвычайных ситуациях, когда па­циенту требуется срочная кардиоверсия постоянным током

Д служат показанием к профилактическому периоперативному применению антибиотиков

1.21. Печень

А получает 15 % сердечного выброса

Б печеночный кровоток не снижается во время местной анесте­зии

В метаболизирует примерно 10 % галотана, поступившего в ор­ганизм

Г уровень печеночных ферментов может повышаться после применения барбитуратов

Д получает 70 % крови из системы воротной вены

1.22. Во время беременности

А объем крови увеличивается на 50 %

Б объем плазмы увеличивается пропорционально массе эритро­цитов

В уровень псевдохолинэстеразы не изменяется

Г повышается уровень фибриногена

Д А-а (альвеолярно-артериальный) кислородный градиент воз­растает

1.23. При измерениях в единицах СИ

А температура измеряется в градусах Цельсия

Б ньютон является единицей энергии

В количество вещества измеряется в молях

Г один паскаль равен силе в один ньютон, приложенной к пло­щади в 1 м²

Д существует 5 основных единиц, производными которых явля­ются все остальные

1.24. Перед анестезией и обширным хирургическим вмешательст­вом прием следующих препаратов обычно прекращают

А сульфонилмочевина

Б бензодиазепины

В оральные контрацептивы

Г кумарины

Д ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

1.25. При использовании аналгезии под контролем больного

А больные (если возможно) вводят достаточное количество опиоидов для купирования боли

Б может возникнуть угнетение дыхания

В обычно отмечается определенная степень седатации

Г привыкание к препарату более вероятно, чем при его внутри­мышечном введении

Д нет нужды в нагрузочных дозах, так как больной в состоянии ввести достаточное количество опиоидов для быстрого купи­рования боли

1.26. Врожденные трахеопищеводные фистулы

А редко сопровождаются другими врожденными аномалиями

Б могут быть заподозрены еще в зародышевом состоянии при обнаружении олигогидрамниоза

В оперируются, по возможности, в течение 2 дней с момента их диагностики

Г достаточно надежно изолируются интубационной трубкой после внутривенного вводного наркоза

Д обычно требуют дренирования плевральной полости до опе­рации

1.27. Врожденные диафрагмальные грыжи

А более характерны для мужчин, чем для женщин

Б в 80 % случаев располагаются слева

В сдавливают нормальное легкое

Г сопровождаются легочной гипертензией

Д служат показанием к исключению закиси азота из схемы анестезии

1.28. Окулокардиальный рефлекс

А проявляется преимущественно при надавливании на глазное яблоко

Б может вызвать асистолию

В не зависит от глубины анестезии

Г не оправдывает применения антихолинэстеразных препаратов у всех пациентов, подвергающихся хирургическому вмеша­тельству на глазах

Д быстро купируется гликопирролатом

1.29. Нижеуказанные препараты понижают внутриглазное давление

А закись азота

Б пропофол

В кураре

Г ацетазоламид

Д кетамин

1.30. При использовании цемента во время протезирования бедрен­ного сустава

А гипотензия уменьшается, если применяется аппаратное введе­ние цемента

Б преднагрузка жидкостью перед цементированием должна быть обязательным этапом

В гипотензия может быть результатом попадания цемента в сис­тему циркуляции

Г аллергические реакции на него наблюдаются довольно часто

Д в его состав может входить антибиотик

1.31. Сколиоз

А в большинстве случаев имеет идиопатическую этиологию

Б сопровождается легочной гипертензией

В хирургическое вмешательство по поводу сколиоза служит противопоказанием для применения искусственной гипото­нии, так как сердечно-сосудистая система может быть ском­прометирована сколиозом

Г хирургическая коррекция сколиоза может потребовать приме­нения двухпросветной интубационной трубки

Д для хирургического вмешательства может быть необходимо, чтобы во время процедуры больной находился в сознании