76) Новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову.

Техника блокады:

1. Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак.

3. Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина.

4. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 300-400 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.

Широкое распространение для купирования почечной колики и её дифференциации с аппендицитом получила блокада семенного канатика по Лорину— Эпштейну.

Техника блокады:

1. Кожу паховой области бреют, обрабатывают антисептическим раствором и указательным пальцем левой ружи определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик.

2. Семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой, с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят 0,5% раствор новокаина.

3. Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина,

4. У женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала волокон круглой связки матки.

При ранении мочевого пузыря моча пропитывает околопузырную клетчатку, происходит мочевая индурация, клетчатка уплотняется и легко нагнаивается, образуя тяжелые тазовые флегмоны. Поэтому при первичной хирургической обработке ран таза и мочевого пузыря производят дренирование тазовой клетчатки по способу Мак-Уортера-Буяльского или по способу Куприянова.П.А.

а/ дренироваяие тазовой клетчатки по способу Мак-Уортера-Буяльского. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Над возвышением нежной мышцы, на расстоянии 4-5 см от промежностно-бедренной складки делают поперечный разрез длиной 8-9 см. Пересекают короткую приводящую мышцу. Её рассекают вместе с запиратедьной мембраной и внутренней запирательной мышцей вдоль нисходящей ветви, лобковой кости. В околопузырную клетчатку вводят дренажные трубки, рану послойно зашивают.

б/ дренирование тазовой клетчатки по П.А.Куприянову Через разрез по белой линии живота над симфизом проводят корнцанг между стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход. Концом корнцанга проникают через мочеполовую диафрагму выпячивают кожу промежности и рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через проделанную рану корнцангом захтывают и вводят дренажную трубку в околопузырную клетчатку. Дренирование может быть одно- и двусторонним.

Билет 20

77. ТА подмышечной области: Regio axillaris имеет следующие границы:

передняя граница - нижний край m. Pectoralis majur;

задняя - нижний край m. latissimus dorsi, m. тeres major;

внутренняя - линия соединяющая края вышеперечисленных мышц на грудной клетке;

наружная - линия соединяющая те же края по внутренней поверхности плеча.

Слои. Кожа (содержит большое количество больших потовых желез и сальных желез); поверхностная фасция практически не выражена; собственная фасция (faxcia axillaris) - в центре ее прободают кровеносные сосуды, нервы; с ней сращена пластина ключично-грудинной фасции, клетчатка подмышечной впадины. Далее идут мышцы, которые ограничивают подмышечную полость.

Стенки подмышечной полости:

передняя - большая и малая грудная мышца; задняя - подключичная мышца; широчайшая мышца спины; большая круглая мышца; внутренняя стенка - латеральная часть грудной клетки (до 1 и ребра), m. serratus major; наружная - медиальная поверхность плечевой кости, m. coracobrachialis; короткая головка m. bireps.

На передней стенке выделяют треугольники: trigonum clavpectorale, pectorale, subpectorale.

В задней стенке находится медиальное и латеральное отверстие. Медиальное отверстие (трехстороннее) - borameu brilaterim, ограничено сверху mm. subscapularis et tcres minor. снизу - большая круглая мышца, латерально - длинная голова m. triceps. Через него проходят a.v. circumfleca scapulae.

Латеральное отверстие (четырехстороннее) - foramen guadrilaterum, ограничена сверху mm. subscapularis et fores nunor, латерально-хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят - a. v. circumfexa hunuri postcrior, n. axillaris. Содержимое подмышечной впадины: рыхлая жировая клетчатка, лимфатические узлы, a. axillaris и ее ветви, v. axillaris и ее притоки, plexus brachialis и отходящие от него нервы, кожные ветви II-III межреберного нерва.

Между m. subscapularis и m. serratus anterior находится предлопаточная (актескапулярная) щель являющейся продолжением подмышечной впадины, она сообщается с подфасциальным пространством. Под подмышечный фасцией располагается подфасциальное клеточное пространство (spatirim axillare subfaxiale). Они сублекторального пространства оно отделяется местами ключично-грудной фасции. От влагалища сосудо-нервного пучка отделяется соединительно-тканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с кишечно-грудинной фасцией, образуя купол, вследствие чего сублекторальное пространство замыкается.

Через сосуды и нервы, проходящие через трехстороннее и четырехстороннее отверстие, осуществляется связь с подостной ямкой лопатки, поддельтовидной области окружен клетчаткой и его влагалищем, которое образовано расщеплением задней стенки влагалища m. coracobrachialis. Вверху эта клетчатка достигает ключицы, а внизу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их ветви (связь с клетчаткой передней и задней области плеча).

Лимфатические узлы составляют 5 групп:

nodi lympgatici axillares laterales - принимают лимфу от мышц, костей, суставов верхней конечности и молочной железы;

nadi lymphatici axillares pectorales (на медиальный стенке подмышечной впадины) - принимают лимфу от передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), и молочной железы;

nodi lymphatici axillares subocapulanes (на задней стенке впадины) - принимают лимфу от верхней части спины, лопаточной области, плечевого сустава;

nodi lymphatici axillares centrales (в центре подмышечной полости) - принимают лимфу от верхней конечности, груди, спины, частично молочной железы;

nodi lymphatici axillares apicales (находятся в triganun vlavipectorale) - в них оканчиваются выносящие сосуды других подмышечных узлов, сосуды реберной плевры, мышечной железы. Через них осуществляется связь между подмышечной областью и надключичной области шеи. Все лимфоузлы связаны между собой и образуют plexus lymphaticus от узлов подмышечной области осуществляется truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной промок или подключичную вену, на правой стороне в те же вены.

Сосудисто-нервный пучок расположено по внутривенному краю m. coracobrachialis, короткой головки m. biceps. A. Axillays начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию возле внутреннего края m. latissimus dorse. V. axillaris находится кнутри от артерии и поверхностнее.

Различают 3 отдела подмышечной артерии:

выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale); позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale); ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale).

Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis - выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis.

Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок - латерально, медиальный пучок - медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены.

От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus.

Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка - n. nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего - другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего - nn. axillaris, radialis.

Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально - n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris.

От а. axillaris отходят: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris).

A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum.

Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча.

78. Трепанация сосцевидного отростка: Трепанация сосцевидного отростка выполняется при гнойном воспалении среднего уха (отит), осложненным гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка.

Виды обезболивания и положение больного

Операция выполняется под наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди.

Техника: кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидого отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Затем снимают наружный слой кости. Сбив поверхностный слой кости, углубляются. Достаточное вскытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

79) Желудок. Большей своей частью располагается в левом подреберье и частично в эпигастральной области. Анатомически в желудке различают: кардиальную часть, дно желудка, тело и привратниковую часть, малую и большую кривизну, а также переднюю и заднюю стенки. По своей функции желудок подразделяется на секреторный отдел – это кардия и тело желудка, т.е. пищеварительная часть; экскреторный отдел, соответствующий отделу желудка, выполняющему функцию эвакуации, и инкреторный отдел, ограниченный пределами привратника. Кардиальная часть желудка расположена на уровне X-XI грудных позвонков, привратниковая – на уровне I поясничного позвонка.

При наполненном состоянии желудок соприкасается: сверху – с нижней поверхностью левой доли печени и диафрагмой, сзади – с верхним полюсом левой почки и надпочечником, желудочной поверхностью селезенки и передней поверхностью поджелудочной железы; внизу – с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди – участком стенки живота, ограниченным справа печенью, слева – реберной дугой.

В пустом состоянии желудок, сокращаясь, уходит в глубину, его место заполняется поперечной ободочной кишкой. По мере сокращения желудка поперечная ободочная кишка, заворачиваясь вверх, ложится впереди желудка, непосредственно под диафрагмой. Об этом необходимо помнить клиницистам при обследовании больного.

Желудок покрыт брюшиной со всех сторон, за исключением малой и большой кривизны, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.

Связки: печеночно-желудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную и привратниково-поджелудочную.

Стенки желудка состоят из серозной, мышечной оболочек, подслизистой основы и слизистой оболочки.

Слизистая оболочка желудка образует множество складок. В области привратника имеется хорошо выраженная складка. Она соответствует месту скопления мышечных волокон, образующих плотное мышечное кольцо, называемое сфинктером. Мышечный слой состоит из продольных, косых и циркулярных волокон. Кровоснабжение желудка осуществляется за счет ветвей чревного ствола. три основные артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная.

Венозный отток желудка осуществляется по пяти венам: левая и правая желудочные, и предпривратниковая впадают в воротную вену, правая желудочно-сальниковая – в верхнюю брыжеечную вену и левая желудочно-сальниковая – в селезеночную вену.

Лимфатические сосуды располагаются главным образом вдоль кровеносных сосудов желудка и впадают в регионарные лимфатические узлы 1 порядка, в основном сконцентрированные в трех отделах: 1) по малой кривизне вдоль левой желудочной артерии; 2) у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, принимает лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) по ходу правой желудочной артерии вблизи привратника, принимает лимфу от правой половины большой кривизны желудка. От желудка лимфатические сосуды направляются в чревные узлы, расположенные возле чревного ствола. Кроме того, лимфатическая система желудка имеет многочисленные связи с соседними органами, что имеет большое значение в патологии органов брюшной полости. Желудок иннервируется ветвями блуждающего нерва и солнечного сплетения.