68) Трансплантация почки

Методика забора почки: после изъятия почки через нее при помощи одноразовой системы для переливания крови под давлением 10.00 мм. вод. ст. пропускают охлажденный до 6-10°С раствор Евро-Коллинз. Затем почку пометают в пакет с раствором Евро-Коллинз и хранят при 4-6°С:

Основной метод подготовки больных к трансплантации почки детоксикация: хронический гемодиализ, амбулаторный хронический перитонеальный диализ, приём сорбентов, диета и многое другое. Показания для пересадки почки – терминальная стадия ХПН, когда все возможные методы консервативной терапия оказались неэффективными и для сохранения жизни необходим хронический гемодиализ. Техника пересадки почки. Закономерно, что общие принципы хирургии при пересадке почки остаются такие как и при выполнении других операций. Однако в связи с проведением в послеоперационном периоде иммунодеарессивной терапии. резко снижающей пластические, свойства тканей, а также выраженной белковой дистрофии у больных ХПН (из-за диеты), требуется особенно деликатное обращения о тканями, минимальная травматичность, особенно тщательный гемостаз. Общепринятой методикой операции является гетеротопическая трансплантация в правую или левую подвздошные области с анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией, а почечной вены -с наружной подвздошной веной реципиента, мочеточник вшивают в мочевой пузырь.

Ортотопическая трансплантация почки, предложенная еще в 1955 году Хьюмом широкого признания среди хирургов не получила. Ортотопическая трансплантация почки опаснее и сложнее гетеротопической поскольку почечные сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами реципиента, которые часто при сморщивании почек, уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и нередко имеют аномальное строение. Отсутствие преимуществ перед гетеротопической, повышенная опасность нагноений при помещении почки в околопочечную клетчатку реципиента, затрудненное наблюдение за трансплантатом и выявление различных хирургических осложнений - всё это делает ортотопическую трансплантацию почки больше исторической операцией.

Гетеротопические трансплантации технически проще так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее и доступнее почечных, расположены они более поверхностно (см. рисунок). Накладываемый уретероцистоаностомоз намного надёжнее уретероуретероанастомоза. Всё это определяет предпочтительную гетеротопическую трансплантацию перед ортотопической.

Этапы операции:

А) Оперативные доступы для пересадки почки.

1. Косой (предложен Старлзом с соавт. в 1964г.) Разрез кожи проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке длиной 15-20 см. заканчивая на 2 см. выше симфиза. По ходу волокон наружной косой мышцы живота рассекают её фасцию, тупо разделяют мышцу, а внутреннюю косую и поперечную пересекают, обнажают и отодвигают в медиальную сторону брюшины.

2. Клюшкобразный, параректальный (Н.А. Лопаткин с соавт.) Его проводят по проекции латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2-5см выше уровня пупка, продолжают вертикально вниз не доводя до лобковой кости на 2 см. переводят в горизонтальное направление и заканчивает на срединной линии. Наружную косую мышцу рассекают по ходу волокон. Преимущество доступа в том что не пересекается ни одна мышца, что уменьшает травматичность доступа, кровоточивость, кровопотерю.

Б) Выделение подвздошных сосудов. В зависимости от типа операции выделяют внутренние или наружные подвздошные артерии, а затем-одноименные вены,

В) Донорскую почку извлекают из контейнера, в котором она консервируется во время транспортировки и кладут в лоток с холожденным (+4 - 6°С) изотоническим раствором, где выделяются все элементы почечной ножки, убирается лишняя жировая клетчатка

Г) Почечную артерию донорской почки вшивают либо в аорту (ортотопическая пересадка правой почки), либо в наружную (внутреннюю) подвздошную артерию;

Д) Венозный анастомоз на стенке вены реципиента вырезают “окошко” соответствутощее диаметру почечной вены донора.

Е) Включение почки в кровоток: сначала снимают зажим с вен, затем с артерий.

Ж) Почку укладывают в её ложе.

З) Востанавливают непрерывность мочевыводяыщх путей. Чаще всего применяют уратероцистоанастомоз как более надежный метод, но нередко и уретероуретероанаотомоз. Отдельные авторы применяют пиелоуретероанастомоз. Первая методика дает меньше осложнений, чем другие.

И) Капсулотомия. Фиброзную капсулу почки рассекают по выпуклому краю от полюса до полюса. Н.А. Лопаткин к этому добавляет радиальные разрезы от ребра к воротам почки.

К) После капсулотомии почку тщательно укладывают в образованное для неё ложе следя за тем чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты или сдавлены. Рану дельно отмывают от сгустков крови раствором антисептиков и послойно зашивают. Как видно из всего хода операции при пересадке почки восстанавливается только артериальное кровоснабжение, венозный отток и отток мочи. Что касается иннервации и второй системы оттока - восстановление этих связей почки донора с организмом реципиента - современными методами трансплантации не предусматривается. Проблеме восстановления лимфатического оттока от трансплантированной почки посвящена докторская диссертация профессора кафедры биологии нашего Вуза К.Л. Лазарева.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

Показания: спастические и атонические состояния полых органов брюшной полости, шок в результате травмы брюшной полости, постгемотрансфузионный, после тяжелых повреждений бедра и голени, острый панкреатит, почечная колика и рефлекторная анурия, облитерирующие заболевания артерий и трофические язвы нижних конечностей, дифференциальная диагностика механической и динамической кишечной непроходимости.

Положение больного - на здоровом боку, нога на стороне блокады вытянута, на противоположной - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под поясницу подкладывают валик.

Техника:

В четырехугольник Лесгафта-Грюнфельта тонкой иглой под кожу вводят раствор новокаина. Через полученный желвак в глубину мягких тканей продвигают иглу длиной 10-12 см, надетую на шприц вместимостью 20 мл (положение иглы строго перпендикулярно к месту инъекции, продвижению иглы предшествует струя новокаина, поршень шприца периодически подтягивают на себя и следят за появлением крови). Пройдя сквозь мышечную ткань и поперечную фасцию, конец иглы попадает в забрюшинную клетчатку (признаки попадания иглы в забрюшинную клетчатку: раствор новокаина поступает без напряжения, при снятии шприца жидкость не вытекает из иглы обратно, игла колеблется синхронно с дыхательными движениями, при этом вводят 60—100 мл 0,25 % раствора новокаина).

Билет 18

69. ТА подключичной области: (Ragio infraxapularis) имеет границы:

вверху - ключица;

внизу - горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин;

изнутри - наружный край грудины;

снаружи - передний край дельтовидной мышцы.

Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii.

Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica.

Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство.

По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области.

В глубоком шве подключичной области различают три треугольника:

tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor;

tuganum pecturale соответствует границам m. Pectoralis minor;

tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу - свободным краем m. Pectoralis major.

Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии.

В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. тhoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости.

70. ПХО ран головы: Особенность ран мягких тканей головы в их значительной кровоточивости. Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей и загрязнением.

Раны мягких тканей головы нуждаются в хирургической обработке. Обязательна ревизия дна раны, при которой можно обнаружить трещину кости. Резаные раны ушивают без иссечения краев, так как они благодаря хорошему кровоснабжению заживают первичным натяжением. Ушибленные, размозженные раны подвергают первичной обработке с наложением швов.

При попадании в движущиеся механизмы волос возникают скальпированные раны головы. Вместе с волосами отрывается большая часть кожных покровов. Такая рана сильно кровоточит. Скальпированный кожный лоскут прилаживают на место и подшивают. Такие лоскуты, как правило, прирастают вновь. Если остался значительный дефект в результате скальпированного ранения, его закрывают кожным лоскутом. Самостоятельная эпителизация в таких случаях невозможна.

71) Границы переднебоковой стенки живота: сверху – мечевидный отростков, реберная дуга, нижние точки X ребер; снизу – лобковый симфиз, паховые связки и подвздошный гребень; с боков – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем подвздошной кости, являющаяся продолжением средней подмышечной линии, т.е. линии, соответствующей париетального листка брюшины с переднебоковой стенки живота на задние отделы. Границы переднебоковой стенки живота не совпадают с границами брюшной полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза.

Для удобства описания топографии органов, залегающих в брюшной полости, переднебоковая стенка живота условными линиями делится на несколько отделов; двумя горизонтальными линиями – верхней, соединяющей нижние точки десятых ребер и нижней, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей – на надчревье, чревье и подчревье. Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц от реберных дуг к лонным бугоркам, делится на три области: надчревье – на надчревную, правую и левую подреберную, чревье – на пупочную и две боковые, подчревье – на две паховые области и лобковую.

Надчревье. В надчревье располагается левая доля печени, желудок и малый сальник, в правой подреберной области – правая доля печени, желчный пузырь, верхний изгиб двенадцациперстной и правый изгиб ободочной кишок. В левой подреберной области – селезенка и селезеночный изгиб толстой кишки.

Пупочная область. В ней находятся петли тонкой кишки, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, поджелудочная железа; в правой боковой области – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки и правая почка с мочеточником; в левой боковой области – нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

Подчревье. В лобковой области расположены петли тонкой кишки, мочевой пузырь при его наполнении, увеличенная матка. В правой паховой области – слепая кишка с червеобразным отростком и в левой – сигмовидная ободочная кишка.

Слои: 1) Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению (асцит, беременность, метеоризм, опухоли). Иннервируется нижними 6-7 межреберными нервами и в нижнем отделе живота – подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Межреберные нервы в боковых отделах брюшной стенки проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая латеральные кожные ветви. В передних отделах брюшной стенки межреберные нервы проходят по задней стенке влагалища прямой мышцы живота, их ветви иннервируют эту мышцу, затем в местах сухожильных перемычек прободают передний листок влагалища прямой мышцы и выходят на поверхность в качестве передних кожных ветвей для мышц переднебоковой стенки живота, а также принимают участие в иннервации брюшины. 2) Пжк Толщина жирового слоя различна. В области пупка жир отсутствует. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.

Поверхностная надчревная артерия пересекает паховую связку на границе внутренней и средней ее трети и направляется вверх. При операциях паховых грыж эта артерия обычно рассекается. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется в латеральные отделы паховой области, наружная половая артерия – в медиальные отделы паховой и лобковой областей.

Поверхностные вены передней стенки живота образуют крупнопетлистую сеть, широко анастомозируют с глубокими венами брюшной стенки. Основными стволами в верхних отделах передней стенки живота являются грудо-надчревные вены (vv. thoracoepigastricae). В нижних отделах проходят поверхностные надчревная и окружающая подвздошную кость вены, впадающие в бедренную или в большую подкожную вену ноги. 3)Поверхностная фасция живота, являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних отделах живота в большинстве случаев делится на два листка. Поверхностный листок переходит в поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется к паховой связке, не переходя на бедро. Внизу и медиально этот листок переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. 4) Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке. Часть этой фасции опускается в мошонку, образуя Куперову фасцию. 5) Мышцы. Наружная косая мышца живота начинается зубцами от боковой поверхности нижних 6-7 ребер, от пояснично-грудной фасции и направляется сверху вниз, сзади наперед, прикрепляется к наружным 2/3 гребня подвздошной кости и переходит на переднюю стенку живота. Внутренняя косая мышца живота начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности нижних 6-7 ребер, глубокого листка пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия. По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота. По обеим сторонам от белой линии живота располагаются прямые мышцы живота, берущие начало от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляющиеся к лонным костям, между лонным бугорком и лонным сочленением. Прямая мышца живота представляет собой тяж шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками. Таких перемычек обычно бывает четыре: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и нервов. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота. Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка – глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Таким образом, как передняя, так и задняя стенки влагалищ не доходит до симфиза, оканчиваясь на уровне 3-4 см ниже пупка, образуя дугообразную линию. Ниже указанной линии апоневрозы всех трех мышц живота образуют переднюю стенку влагалища, задней как таковой не существует, и к прямой мышце прилежит только поперечная фасция.

В предбрюшинной клетчатке, т.е. между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, отходящие от наружной подвздошной артерии. Первая подходит к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с верхней надчревной артерией. Кроме того, нижняя надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии отходит кремастерная артерия, проникающая в паховый канал и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко, оболочки семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин – круглую связку матки и кожу больших губ.

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области, она расширяется – у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Апоневроз белой линии в надчревной и пупочной областях не только широк и тонок, но к тому же еще имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и значительно утолщаются в сагиттальной плоскости.

Пупок располагается по средней линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом, являющимся отверстием в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутренняя фасция несколько утолщена и носит название пупочной. Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, т.к. предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток, расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются и мочевой проток превращается в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки и пупочная вена – в круглую связку печени. Пупочная вена проходит в пупочном канале, спереди ограниченном белой линией, сзади – пупочной фасцией. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин.

72) Шов мочеточника. Требования:

1. Обеспечить достаточный просвет мочеточника в месте шва.

2. Лигатура не должна проникать в просвет мочеточника во избежании образования конкрементов.

3. Шов накладывать кетгутом или другим рассасывающимся материалом, атравматической иглой.

Для ушивания линейной раны накладывают узловые швы в поперечном направлении. При наложении соустий применяют П- образные швы. Анастомозы между отрезками мочеточника накладывают но типу “бок в бок” или “водосточной трубы”

Пластика мочеточников - чаще всего замещают сегментом тонкой кишки на брыжейке. Нижних (тазовый) отдел мочеточника может быть замещен лоскутом из стенки мочевого пузыря.

Билет 19

73. ТА дельтовидной мышцы: дельтовидная область (Regio deltoidea) соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum).

Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior.

Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье подостной и надостной мышцы.

лат. musculus deltoideus — пoвepxнocтнaя мышца плеча; по форме напоминает букву дельту (треугольник). Начинается коротким сухожилием от наружной трети ключицы, затем от акромиона и от нижнего края гребня лопатки. Тело дельтовидной мышцы прикрывает собой сочленение плечевой кости с лопаткой; затем переходит в сухожилие, прикрепляющееся к шероховатости (tuberositas deltoidea) на наружной поверхности плечевой кости, вблизи её середины. Дельтовидная мышца поднимает руку вверх и отводит наружу. В дельтовидную мышцу идёт nervus axillaris от плечевого сплетения.

74. Способы остановки кровотечения при повр. мозгового отдела головы: мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах. Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода. Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.

75) Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин. Пупок располагается по средней линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом, являющимся отверстием в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутренняя фасция несколько утолщена и носит название пупочной. Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, т.к. предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток, расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются и мочевой проток превращается в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки и пупочная вена – в круглую связку печени. Пупочная вена проходит в пупочном канале, спереди ограниченном белой линией, сзади – пупочной фасцией. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его.

Паховый треугольник ограничен: снизу – паховой связкой, медиально – наружным краем прямой мышцы живота, сверху – горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой мышцы живота. Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом, представляет собой дефект в мышцах передней стенки живота, образованный вследствие отщепления мышечных и сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, идущих на образование мышцы, поднимающей яичко и его фасции