Утверждено на заседании кафедры

неврологии и нейрохирургии__________________________________________

Заведующий кафедрой профессор,

доктор медицинских наук Алифирова В.М.

Гоу впо «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии

Экзамены 2010 года

лечебный факультет

Б и л е т № 30.

1. Проводники глубокой чувствительности.

2.Клещевой энцефалит (этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика)

. Клещевой энцефалит (этиология, клиника, лечение профилактика).

Клещевой энцефалит (весенне-летний)

Заболевание вызывает фильтрующийся нейротропный вирус клещевого энце­

фалита, клиническая картина впервые описана А.Г. Пановым. Передатчиками

вируса и резервуаром его в природе бывают иксодовые клещи (Ixodes persulca਍s).

Сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в весенне­

летний период в больших количествах. Заболевание встречают во многих регионах:

на Дальнем Востоке, в сибири, на Урале, в Казахстане, Белоруссии, Прибалтике,

Закарпатской, Ленинградской и Московской областях.

Вирус клещевого энцефалита относят к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, к

экологической группе арбовирусов, то есть вирусов, переносимых членистоногими:

клещами, комарами и другими насекомыми. Вирус попадает в организм человека

2 путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит

при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных

из молока заражённых коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь.

Однако при обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гема­

тогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30, а в редких случа­

ях - до 60 дней, при алиментарном способе заражения - 4-7 дней. Длительность

инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества

и вирулентности вируса, а также от иммунореактивности организма человека.

Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Патоморфология

При микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отёк,

инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиоз­

ную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 675

преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах про­

долговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные

васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хрони­

ческой стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек

головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная про­

лиферация глии. Самые тяжёлые, необратимые поражения возникают в клетках

передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

oиническая картина

В классификации клещевого энцефалита (табл. 31-6) в зависимости от пре­

валирования 06щеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов пора­

жения нервной системы выделяют различные клинические формы: неочаговые

и очаговые. К неочаговым относят лихорадочную, менингеальную и стёртую, к

очаговым - полиомиелитическую (спинальную), полиоэнцефалитическую (ство­

ловую), полиоэнцефаломиелитическую (стволово-спинальную), энцефалитиче­

скую и менингоэнцефалитическую формы. Частота клинических форм варьирует в

различных регионах с тенденцией уменьшения очаговых форм с Дальнего Востока

к

западным регионам.

Таблица 31-6. Классификация клещевого энцефалита

Клиническая форма

Тяжесть Течение

Исходы заболевания

заболевания заболевания

Неочаговые: Лёгкая. Острое Выздоровление:

· стёртая; Средней степени. - полное;

·

лихорадочная; Тяжёлая - с неврологическим

· менингеальная дефицитом

Очаговые: Средней тяжести. Острое. Выздоровление:

· энцефалитическая; Тяжёлая Хроническое: - полное;

· менингоэнцефалитическая; - первично- - с неврологическим

· полиоэнцефалитическая; хроническое дефицитом.

-

полиомиелитическая; или вторично- Хронизация.

- полиоэнцефаломиелитическая; хроническое; Летальный исход

-

полирадикулоневритическая - стабильное;

- прогредиентное

При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъёма тем­

пературы тела до 39-40 ос и выше, озноба, сильной головной боли, повторной

рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые

боли. Редко удаётся выявить продромальный период, во время которого больные

жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов,

инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул,

боли в животе), реже - боль в горле. Самая высокая температура тела бывает

на 2-е сут заболевания, она может оставаться высокой ещё в течение 5-8 дней.

Однако в большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» харак­

тер: с интервалом 2-5 сут между первым и вторым подъёмом С последующим

быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температу­

ры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию невроло­

гических симптомов.

С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы

(головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания раз­

личной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия,

ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). У многих боль­

ных отмечают выраженные психические расстройства: бред, зрительные и слухо­

вые галлюцинации, возбуждение или депрессию. 676 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИяМ

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны. в соответ­

ствии с их преобладанием и выраженностью выделяют следующие клинические

формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную,

менингоэнцефалитическую, энцефалити�ескую, лихорадочную, полирадикуло­

невритическую.

Наиболее типична полиоэнцефаЛОМQелитическая (полиомиелитическая)

форма клещевого энцефалита. У таких больных на 3-4-й день болезни развива­

ются вялые парезы или параличи мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных

отделов верхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей голо­

вы» . Часто вялым параличам сопутствуюƘ бульбарные нарушения. Иногда возни­

кает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верх­

ние конечности, мышцы туловища, дыхаƘельную мускулатуру, мышцы гортани и

дыхательный центр.

Менингеальная форма клещевого энцефалита про является в виде острого

серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симпто­

мами. В ликворе выявляют характерное Ilовышение давления (до 500 мм вод.ст.),

смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл) ,

протеинорахию до 1 г/л.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и

очаговых симптомов. В зависимости от Ilреимущественной локализации патоло­

гического процесса возникают бульбарныI,' понтинные, мезэнцефалические, под­

корковые, капсулярные, полушарные Синдромы. Возможны нарушения сознания,

часты эпилептические припадки.

Лихорадочная (стёртая) форма характеризуется развитием общих инфек­

ционных симптомов без признаков оргаtIического поражения нервной системы.

у

части таких больных возможно появление менингеальных симптомов, однако

ликвор обычно не изменён. Лихорадочная форма клещевого энцефалита симули­

рует лёгкое интеркуррентное заболеваЮ1е с катаральными явлениями и общим

недомоганием. в настоящее время большинство авторов полагают, что выделение

стёртой формы клещевого энцефалита liецелесообразно в связи с трудностями

клинической диагностики, поскольку эта форма занимает промежуточное положе­

ние между лихорадочной и менингеальноЙ.

Полирадикулоневритическая фОРŨа протекает с признаками поражения

корешков и нервов.

3. Диссоциативные расстройства. Дифференциальный диагноз.

2) Неврастения и астенические состояния. Современные методы психотерапии.

Неврастения – невроз, хар-ся сочетанием повыш возбуд-ти с раздражит слабостью, повышен истощаемостью, расст-ми ф-ций вегет нерв сис-мы

В основе психотравма, не соответствие желаний и возможностей, особенности личности.

3-и стадии: гиперстеническая,переходная, гипостеническая.

Клиника: диффуз гол боль к концу дня головокр-е сим-мы состор ССС: сердцебиен-е, чув-во сжимания, покалыв-я в обл сердца.  АД, жалобы на плох аппетит, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запоры, поносы, поллакиурия (учащен позывы на мочеиспуск-е) – усил-ся при волнении, наруш-е сна (трудно заснуть, частые просып-я), разбитость,рассеян-ть, неуст-ть внимания,  памяти,  работосп-ти, повыш раздраж-ть. Формы неврастении: возбудительн, переходн, тормозная (гипостенич).

Астеническое состоние – обратимые нервно психические нарушения лри заболеваниях различных оранов и систем.

Астения: цереброген (органич забол-я ЦНС, последствия ЧМТ), соматоген (осн забол-е: ЖКТ, ССС, эндокрин), смешан и обусловленная наруш-ем адаптации (фазы: тревога, ажитация, истощение).

При астении тонус снижен. При неврзе повышен.

Соврем м-ды психотерапии: рац психотер(изм-е мировоззр-я ч-ка); логотерапия (лечение словом); псих самоанализ; когнитивно- позитив анализ Беркла. Психокоррекция: аутотренинг, НЛП, психодрама, хореотерапия (танец), музотерапия, трансактный анализ, изм-е отн-я к ситуации; ТЕНАТЕН.

3) –рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

уплощение ( межпозвонков щели); костные разрастания (остеофиты); сдвиг смеж тел позвонков (при разгиб-и вышележ позвонок сдвиг-ся кзади); деформация замыкающих пластинок противопол тел позвонков, их утолщение, горизон-но направленные краевые разрывы;  конфигурации дан сегмента (кифоз вместо лордоза).