Утверждено на заседании кафедры

неврологии и нейрохирургии__________________________________________

Заведующий кафедрой профессор,

доктор медицинских наук Алифирова В.М.

Гоу впо «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии

Экзамены 2010 года

лечебный факультет

Б и л е т № 2.

1. Симптом Бернара-Горнера, возможная локализация очага.

ернара — Горнера синдром (С. Bernard, франц. физиолог, 1813—1878; J.F. Horner, швейцарский офтальмолог, 1831—1886; синоним синдром Горнера) — сочетание симптомов, обусловленных нарушением симпатической иннервации глаза. Основные симптомы: сужение глазной щели (псевдоптоз) вследствие паралича верхней и нижней мышц хрящей век; сужение зрачка (миоз) вследствие пареза дилататора зрачка и преобладания парасимпатической иннервации сфинктера зрачка; энофтальм вследствие паралича мышц глазного яблока (обычно трудно определяется). При выраженном Б. — Г. с. ресничный край верхнего века может опускаться до края зрачка. Миоз отчетливо заметен при неярком освещении, реакция зрачков на свет и аккомодацию сохранена. Возможно развитие других симптомов: гиперемии конъюнктивы, ангидроза, повышения кожной температуры и расширения сосудов на соответствующей половине лица, а также депигментации радужки (в случае врожденного синдрома).

Наблюдается при поражении центрального симпатического пути, цилиоспинального центра и его связей с верхним шейным симпатическим узлом, верхнего шейного симпатического узла и постганглионарных волокон на пути к глазу. Кроме того, синдром развивается при поражении полушарий головного мозга (массивный инфаркт и др.), ствола мозга. В последнем случае Б. — Г. с. часто сочетается с расстройством болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела. Причинами могут быть сосудистые заболевания, рассеянный склероз, глиома моста мозга, энцефалиты и др. Симпатический путь в шейной части спинного мозга часто вовлекается в патологический процесс при сирингомиелии и спинальных опухолях. В этих случаях обычно наблюдаются расстройство болевой чувствительности и утрата рефлексов на руке, нередко двусторонний Б. — Г. с., который трудно выявить, поскольку зрачки сужены, но равномерно и реакция их на свет сохраняется. Б. — Г. с. развивается и при поражении корешка Th₁. Происходит это при первичной или метастатической опухоли в верхней доле легкого (синдром Панкоста), редко при остеохондрозе позвоночника, шейном ребре, повреждении нижнего первичного ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке). Поражение шейного отдела симпатического ствола может быть связано с увеличением шейных лимфатических узлов, перенесенными операциями на гортани, щитовидной железе и др. Злокачественные новообразования в области яремного отверстия основания черепа могут проявляться различными сочетаниями Б. — Г. с. и поражений IX, Х и XI черепных нервов.

2. Клещевой энцефалит (этиология, клиника, лечение профилактика).

Клещевой энцефалит (весенне-летний)

Заболевание вызывает фильтрующийся нейротропный вирус клещевого энце­

фалита, клиническая картина впервые описана А.Г. Пановым. Передатчиками

вируса и резервуаром его в природе бывают иксодовые клещи (Ixodes persulca਍s).

Сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в весенне­

летний период в больших количествах. Заболевание встречают во многих регионах:

на Дальнем Востоке, в сибири, на Урале, в Казахстане, Белоруссии, Прибалтике,

Закарпатской, Ленинградской и Московской областях.

Вирус клещевого энцефалита относят к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, к

экологической группе арбовирусов, то есть вирусов, переносимых членистоногими:

клещами, комарами и другими насекомыми. Вирус попадает в организм человека

2 путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит

при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных

из молока заражённых коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь.

Однако при обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гема­

тогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30, а в редких случа­

ях - до 60 дней, при алиментарном способе заражения - 4-7 дней. Длительность

инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества

и вирулентности вируса, а также от иммунореактивности организма человека.

Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Патоморфология

При микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отёк,

инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиоз­

ную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 675

преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах про­

долговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные

васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хрони­

ческой стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек

головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная про­

лиферация глии. Самые тяжёлые, необратимые поражения возникают в клетках

передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

oиническая картина

В классификации клещевого энцефалита (табл. 31-6) в зависимости от пре­

валирования 06щеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов пора­

жения нервной системы выделяют различные клинические формы: неочаговые

и очаговые. К неочаговым относят лихорадочную, менингеальную и стёртую, к

очаговым - полиомиелитическую (спинальную), полиоэнцефалитическую (ство­

ловую), полиоэнцефаломиелитическую (стволово-спинальную), энцефалитиче­

скую и менингоэнцефалитическую формы. Частота клинических форм варьирует в

различных регионах с тенденцией уменьшения очаговых форм с Дальнего Востока

к

западным регионам.

Таблица 31-6. Классификация клещевого энцефалита

Клиническая форма

Тяжесть Течение

Исходы заболевания

заболевания заболевания

Неочаговые: Лёгкая. Острое Выздоровление:

· стёртая; Средней степени. - полное;

·

лихорадочная; Тяжёлая - с неврологическим

· менингеальная дефицитом

Очаговые: Средней тяжести. Острое. Выздоровление:

· энцефалитическая; Тяжёлая Хроническое: - полное;

· менингоэнцефалитическая; - первично- - с неврологическим

· полиоэнцефалитическая; хроническое дефицитом.

-

полиомиелитическая; или вторично- Хронизация.

- полиоэнцефаломиелитическая; хроническое; Летальный исход

-

полирадикулоневритическая - стабильное;

- прогредиентное

При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъёма тем­

пературы тела до 39-40 ос и выше, озноба, сильной головной боли, повторной

рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые

боли. Редко удаётся выявить продромальный период, во время которого больные

жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов,

инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул,

боли в животе), реже - боль в горле. Самая высокая температура тела бывает

на 2-е сут заболевания, она может оставаться высокой ещё в течение 5-8 дней.

Однако в большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» харак­

тер: с интервалом 2-5 сут между первым и вторым подъёмом С последующим

быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температу­

ры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию невроло­

гических симптомов.

С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы

(головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания раз­

личной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия,

ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). У многих боль­

ных отмечают выраженные психические расстройства: бред, зрительные и слухо­

вые галлюцинации, возбуждение или депрессию. 676 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИяМ

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны. в соответ­

ствии с их преобладанием и выраженностью выделяют следующие клинические

формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную,

менингоэнцефалитическую, энцефалити�ескую, лихорадочную, полирадикуло­

невритическую.

Наиболее типична полиоэнцефаЛОМQелитическая (полиомиелитическая)

форма клещевого энцефалита. У таких больных на 3-4-й день болезни развива­

ются вялые парезы или параличи мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных

отделов верхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей голо­

вы» . Часто вялым параличам сопутствуюƘ бульбарные нарушения. Иногда возни­

кает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верх­

ние конечности, мышцы туловища, дыхаƘельную мускулатуру, мышцы гортани и

дыхательный центр.

Менингеальная форма клещевого энцефалита про является в виде острого

серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симпто­

мами. В ликворе выявляют характерное Ilовышение давления (до 500 мм вод.ст.),

смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл) ,

протеинорахию до 1 г/л.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и

очаговых симптомов. В зависимости от Ilреимущественной локализации патоло­

гического процесса возникают бульбарныI,' понтинные, мезэнцефалические, под­

корковые, капсулярные, полушарные Синдромы. Возможны нарушения сознания,

часты эпилептические припадки.

Лихорадочная (стёртая) форма характеризуется развитием общих инфек­

ционных симптомов без признаков оргаtIического поражения нервной системы.

у

части таких больных возможно появление менингеальных симптомов, однако

ликвор обычно не изменён. Лихорадочная форма клещевого энцефалита симули­

рует лёгкое интеркуррентное заболеваЮ1е с катаральными явлениями и общим

недомоганием. в настоящее время большинство авторов полагают, что выделение

стёртой формы клещевого энцефалита liецелесообразно в связи с трудностями

клинической диагностики, поскольку эта форма занимает промежуточное положе­

ние между лихорадочной и менингеальноЙ.

Полирадикулоневритическая фОРŨа протекает с признаками поражения

корешков и нервов.

3. Неотложная помощь при отёке головного мозга.

-Стабилизация дыхательной и ссс

-устранение гипоксии и нормя водно-электр обмена

-устранение судорожного сиднома, гипертермии

-снижение внутричерепного давления

\-лечение этио заболевания

1. Диуретики- при целом ГЭБ маннитол, при нарушении ГЭБ альбумин- повышает онко давление плазмы

2. Сал уретики, если повыш оцк, отек легких

3. Глюкокортикоиды- стабил мембраны кл

4. Сроч госпитализация