Утверждено на заседании кафедры

неврологии и нейрохирургии__________________________________________

Заведующий кафедрой профессор,

доктор медицинских наук Алифирова В.М.

__________________________________________________________________

Гоу впо «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии

Экзамены 2010 года

лечебный факультет

Б и л е т № 19.

1. Центральный двигательный нейрон. Симптомы поражения.

Гипертонус, гиперрефлексия, пат знаки,пат рефлексы, снижение повр рефл. Бабинского, оппенгейма, гордона,шофара, россолимо, бехтерева,жуквсого. На руке-россолимо- сгиб бол пальца,бех,жуков

2. Невралгия тройничного нерва (клиника, лечение).

Ишемический инсульт

Инсульт- острое нарушение мозгового кровообращения.

Этиология: гипертония, артеросклероз, мерцательная аритмия.

Провоц. Фактор: употребление большого количества алкоголя, горячая ванна.

Время суток: утро< ночь.

Развитие: постепенное часы< дни (2-3), характерно нарастание симптомов. При эмболическом инсульте- острое развитие.

Cознание чаще сохранено

Характерно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, их постепенное нарастание, в течении нескольких часов, реже дней, наблюдается мерцание симптомов –усилени – ослабление.при закупорке на уровне интракраниальной части внутренней сонной артерии или интрацеребральной – сочетание очаговых симптомов с общемозговой симптоматикой.

Диагностика: Ишемический инсульт

Анализ крови с повышением агрегации тромбоцитов в течении 2 недель с нормализацией до месяца

Цсж – прозрачная с повыщением белка, возможна ксантохромия.

Ээг – межполушарная ассиметрия

Эхоэг – нет смещения М – эхо

Ангиография – окклюзия сосудов, коллатеральные пути компенсации, патологическую извилистость и перегибы.

Томография – снижение плотности паренхимы

Реоэнцефалография межполушарную ассиметрию по проведению пульсовой волны и дефекты кровенаполнения.

Уз доплерография – обнаруживает акклюзии и стенозы мозговых и позоночных артерий.

Лечение: вазоактивные < нейростимуляторы, улучшение кровообрашения головного мозга - кавинтон, улучшение венозного оттока – корбаксилаза, улучшение микороциркуляции – трентал, купировт поражающее действие гипоксии – пирацетам, церебролизин, гипербарическая оксигенация..

3. Параклинические методы диагностики опухолей головного мозга.

Кт,мрт, рентген- в 2х и контрастная), окулист, цсж

Утверждено на заседании кафедры

неврологии и нейрохирургии__________________________________________

Заведующий кафедрой профессор,

доктор медицинских наук Алифирова В.М.

Гоу впо «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии

Экзамены 2010 года

лечебный факультет

Б и л е т № 20.

1. Поражение половины поперечника спинного мозга.

Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне поражения развивается центральный паралич и происходит выключение глубокой чувствительности (поражение пирамидного тракта в боковом канатике и тонкого и клиновидного пучков – в заднем); расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; периферический парез мышц соответствующего миотома; вегетативно-трофические расстройства на стороне на стороне очага; проводниковая диссоциированная анестезия на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже. Данный синдром встречается при частичных ранениях спинного мозга, экстрамедуллярных опухолях, изредка – при ишемических спинальных инсультах.

2. Менингококковый менингит. Клиника, диагностика, лечение.

3-и синдрома:

Эпидемический цереброспинальный менингит

Этиология и патогенез. Вызывается грамотрицательным диплококком – менингококком Вейксельбаума. Заболевание передается капельным и контактным путем через предметы, бывшие в употреблении у больного. Входные ворота – слизистая оболочка зева и носоглотки. Менингококки проникают в оболочки головного и спинного мозга гематогенным путем. Источником инфекции служат не только больные, но и здоровые кокконосители. Наиболее часто заболевают менингитом зимой и весной. Спорадические заболевания наблюдаются в любое время года.

Патоморфология. Отмечаются гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, расширение сосудов оболочек, по ходу вен скопление гноя. Вещество мозга отечное, полнокровное. Наблюдаются токсические, дегенеративные и сосудисто-воспалительные изменения в коре полушарий большого мозга с очагами размягчения, множественные микроабсцессы.

Клинические проявления. Инкубационный период длится 1—5 дней. Заболевание развивается остро: появляется сильный озноб, температура тела повышается до 39—40 °С. Появляются и быстро нарастают сильные головные боли с тошнотой или многократной рвотой. Возможны бред, психомоторное возбуждение, судороги, бессознательное состояние. В первые часы выявляются оболочечные симптомы (ригидность шейных мышц, симптом Кернига), нарастающие ко 2—3-му дню болезни. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные – снижены. При тяжелом течении определяется рефлекс Бабинского, возможно поражение черепных нервов, особенно III и VI пар (косоглазие, диплопия, птоз, анизокория), реже – VII и VIII пар. На 2—5-й день болезни часто появляются герпетические высыпания на губах. Иногда возникают различные кожные высыпания (чаще у детей) геморрагического характера, что свидетельствует о менингококкемии. Цереброспинальная жидкость мутная, гнойная, вытекает под повышенным давлением. Обнаруживаются нейтрофильный плеоцитоз (до нескольких десятков тысяч клеток в 1 мкл), повышенное содержание белка (до 1—16 г/л), пониженный уровень глюкозы и хлоридов. В мазках осадка цереброспинальной жидкости после окраски по Граму обнаруживают менингококк. Его можно также выделить из слизи, взятой с глотки. Отмечаются гиперлейкоцитоз в крови и увеличение СОЭ.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы менингококкового менингита. Наряду с ведущим поражением оболочек мозга в процесс в той или иной степени вовлекается мозговое вещество. При клинически явном энцефалите (менингоэнцефалит) с первых дней болезни возникают нарушения сознания, судороги, парезы и параличи при слабой выраженности менингеального синдрома. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем расстройства памяти и поведения. Наблюдаются гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса, расстройства сна, атаксия, нистагм и другие симптомы поражения мозгового ствола. Менингоэнцефалит отличается тяжелым течением и плохим прогнозом, особенно если имеются признаки развития эпендиматита (вентрикулита). Для эпендиматита характерна своеобразная поза, при которой развиваются разгибательные контрактуры ног и сгибательные – рук, судороги типа горметонии, отек дисков зрительных нервов, нарастание количества белка в цереброспинальной жидкости и ксантохромное ее окрашивание.

К ранним осложнениям менингококкового менингита относятся острый отек мозга с вторичным стволовым синдромом и острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса – Фридериксена). Острый отек головного мозга может возникнуть при молниеносном течении либо на 2—3-й день болезни. Основные признаки – нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, судороги, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, повышение артериального и ликворного давления.

Течение. Различают молниеносный, острый, абортивный и рецидивирующий варианты течения. Острое и молниеносное течение наиболее часто наблюдается у детей и в молодом возрасте. Рецидивирующее течение встречается редко.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических данных (острое начало, общеинфекционные, общемозговые симптомы, менингеальный синдром, геморрагическая сыпь), исследовании цереброспинальной жидкости, включая бактериоскопию, и подтверждается обнаружением менингококка и выделением его на питательных средах.

Дифференцировать заболевание следует от других форм менингита, менингизма при общих инфекциях и субарахноидального кровоизлияния.

Прогноз. При своевременном лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный. Отмечаются преимущественно функциональные нарушения нервно-психической деятельности (астенический синдром, задержка психического развития), реже обнаруживаются очаговые неврологические расстройства, поражение отдельных черепных нервов, ликвородинамические нарушения и пароксизмальные расстройства сознания. Такие тяжелые последствия, как гидроцефалия, деменция, амавроз, стали редкостью.

Профилактика. Изолируют заболевшего, проводят дезинфекцию помещения, где находился больной. Контактировавших с больным обследуют на кокконосительство и устанавливают медицинское наблюдение за ними в течение 10 дней.

1. Общеинфекционный – озноб, жар, повышение температуры, лейкоцитоз, высокое СОЭ, кожные высыпания, тахикардия, увеличение ЧД

Менингиальный – головная боль резкая интенсивная, носит распирающий характер, в основном в лобной и затылочной доле( из –за раздражения рецепторов мозговых оболочек и сосудов, воспаления, действия токсина, механического раздражения при повышении внутричерепного давления), рвота не связанная с приёмом пищи, гиперестезия, оболочечные симптомы: (возникают из-за раздражения мозговых оболочек)- ригидность мышц затылка -определяется при попытке притянуть голове к груди при этом возникает сопротивление, а при попытке его преодолеть боль, симптомы крёнига- ногу поднимают сгибают в колене под углом 90, при попытке разогнуть колено наблюдается сопротивление и болезненость. Симптомы брудзинского: верхний-при наклоне головы к груди сгибаются ноги, средний- при надавливании на область симфиза сгибание ног, нижний- тоже что и крёнига, наблюдается сгибание 2-ой ноги. У детей симптом лесажа - при подвешивании под мышки подтягивают ноги к груди. изменения глазного дна – гиперемия, отёк, расширение зрачков, диплопия, косоглазие.

3. Мигрень. Головные боли напряжения.

Мигрень бывает

• с аурой,

• без ауры,

• базиллярная,

• ретинальная,

• вестибулярная,

• мигренеподобные головные боли.

Мигрени - это целый класс головных болей, каждый вид которых встречается сам по себе относительно редко, но в сумме составляющих значительную часть первичных головных болей, которые характеризуются относительно стереотипными, резкими, интенсивными, приступообразными болями разной продолжительности (в зависимости от конкретного вида).

Все головные боли этого типа всегда являются хроническими. Продолжительность обострений и длительность периодов ремиссии варьируют как по конкретным видам болей, так и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

У большинства, страдающих мигренью, отмечается аура. Аура – это состояние за 10—30 минут до самого приступа. У некоторых мерцает свет в глазах, происходит частичная потеря зрения, проявляется нечувствительность. Мигрень с аурой – это классическая мигрень. Другая форма мигрени – обычная мигрень, при ней аура не наблюдается. Приступы мигрени повторяются через определенные промежутки времени, по 2-4 приступа в месяц.

Симптомы мигрени

• Острая, нарастающая пульсирующая боль в одной или обеих половинах головы

• Непереносимое раздражение к свету и звукам

• Рвота

• Тошнота

• Сонливость

• Усталость

• Общая слабость

• Нарушение двигательных функций (движение может причинять боль)

• Нарушения зрения (мелькание перед глазами спиралей, вспышек света, зигзагов, и т.д.).

Ми­г­ре­нь без ау­ры имеет следующие признаки:

• Го­лов­ная боль при­сту­по­об­раз­ная, дли­тся от 4 до 72 ч.

• Ло­ка­ли­за­ция го­лов­ной бо­ли од­но­сто­рон­няя

• Ха­ра­к­тер го­лов­ной бо­ли пуль­си­ру­ю­щий

• Го­лов­ная боль сни­жа­ет по­все­днев­ную ак­тив­ность

• При фи­зи­че­ской на­груз­ке го­лов­ная бо­ль усиливается

• Со­пут­ст­ву­ю­щие сим­пто­мы: тош­но­та, рво­та, фо­то-, фо­но­фо­бия

Ми­г­рень с ау­рой имеет следующие признаки:

• Пол­ная об­ра­ти­мость зри­тель­ных на­ру­ше­ний, ге­ми­а­не­сте­зия, па­ре­зов, рас­строй­ства ре­чи.

• Сим­пто­мы ау­ры раз­ви­ва­ют­ся в те­че­ние бо­лее 4 мин.

• Ни один из сим­пто­мов ау­ры не длит­ся бо­лее 60 мин.

Очень часто причиной мигрени является не один фактор, а их сочетание. У разных людей факторы риска разные. Если мигрень возникает под действием определенного фактора, лучше всего избегать этого фактора в будущем.

Мигрень бывает у женщин чаще в 4 раза, чем у мужчин. Первые приступы мигрени могут появиться в подростковом возрасте. К середине жизни мигрень может исчезнуть. Наблюдается семейная предрасположенность к мигрени.

Причины мигрени

Мигрень вызывают изменения кровеносных сосудов мозга. Эти изменения могут спровоцировать

• стрессы,

• перенапряжение (нервное, физическое),

• гормональные причины (менструации, использование средств контрацепции),

• погода (изменение атмосферного давления),

• недосыпание или избыток сна,

• некоторые продукты питания (орехи, рыба, шоколад, сыр),

• алкоголь (особенно красное вино).

Возникновению приступа мигрени способствуют следующие факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), наркотики (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), гормональные причины (менструальный цикл, прием контрацептивов), сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).

Клинические исследователи не объясняют патофизиологию мигрени. Есть несколько гипотез её возникновения:[3]

сужение просвета артериол и уменьшение кровоснабжения головного мозга;

уменьшение реактивности сосудов головного мозга в отношении к двуокиси углерода, неравномерное расширение сосудов;

нейроваскулярные расстройства центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции;

системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обмена серотонина.

Диагностика:

проведение неврологического (зачастую + нейроортопедического исследования),

МРТ (часто дополнительно МРТ в ангиорежиме и КТ) головного мозга.

Головная боль может быть симптомом других заболеваний, поэтому необходимо, если боль не ослабевает на протяжении 24 часов, сопровождается повышением температуры или появлением ригидности шейных мышц, незамедлительно следует обратиться к врачу неврологу.

Применение перечисленных диагностических методов необходимо, чтобы исключить относительно редкие случаи, когда сходные симптомы дают опасные для здоровья и жизни заболевания (опухоли, сосудистые аномалии и т.д.). При появлении резких, приступообразных головных болей, а также изменение их характеристик (частоты, длительности и т.д.) консультация невролога – обязательна.

Профилактика мигрени

• Научиться противостоять стрессам и депрессии

• Правильно питаться (не голодать и не переедать)

• Не курить

• Исключить из рациона следующие пищевые продукты: сыр, шоколад, орехи, рыбу, китайскую еду и бананы

• Стараться спать по 7-8 часов в сутки

• Исключить напитки, содержащие кофеин (кофе, чай и кола)

• Ограничить алкоголь, особенно красное вино

• Использовать негормональные контрацептивы

• Ограничить либо исключить перелеты, а следовательно и связанное с ними расстройство биоритмов

• Не рекомендуется менять климат и привычную обстановку

Для по­ста­нов­ки кли­ни­че­ско­го ди­аг­но­за ми­г­ре­ни без ау­ры в анам­не­зе долж­но быть не ме­нее пя­ти при­сту­пов. Очень важ­но в анам­не­зе ука­за­ние на сме­ну сто­ро­ны го­лов­ной бо­ли. Если од­но­сто­рон­няя го­лов­ная боль существует длительное время, необходимо ис­кать другие при­чи­ны при­сту­пов мигрени.

оловные боли напряжения (ГБН) являются наиболее распространенной формой головных болей. Ранее для обозначения ГБН существовало много синонимов. Их называли стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, простыми, головными болями напряжения мышц скальпового апоневроза, "невротической каской". В настоящее время во всем мире принят термин "головная боль напряжения" и использовать старые названия не рекомендуется

Критерии ГБН

Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН.

- Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин. до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.

- Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны.

- По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей - "голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками".

- Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы несомненно ухудшается.

- На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. Однако у больных с тяжелым течением хронических ГБН на высоте болевого приступа сопровождающие боль симптомы могут присутствовать одновременно.

Интенсивность головной боли при ГБН весьма вариабельна и может колебаться от 2 до 8 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов - сверхинтенсивной боли. Обычно интенсивность головной боли оценивается большинством пациентов с ГБН в 4 - 6 баллов.

ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, маскированной форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются жалобы на повышенную раздражительность, постоянное чувство усталости, быструю утомляемость, нарушенные сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб. Можно порекомендовать практическому врачу у всех пациентов с хроническими болями любой локализации прежде всего искать депрессию. Этому может помочь целенаправленный расспрос и применение анкет, выявляющих депрессию. Наиболее распространены анкеты Бека и Гамильтона.

К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц при антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, пишущей машинкой, вождение автомобиля, работа с мелкими деталями. При этом в напряженном состоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шейные мышцы. Могут играть роль и длительно сохраняющиеся неудобные позы во время сна, особенно в ситуации глубокого сна, вызванного употреблением алкоголя или снотворных.

Клиническая картина ГБН

Клиническая картина ГБН практически всегда полиморфна и редко проявляется исключительно головными болями. Кроме головных болей у больных наблюдаются и другие болевые синдромы - это могут быть боли в сердце, животе, шее, спине, суставах. Как правило, боли другой локализации являются хроническими и носят характер психалгий. Очень часто ГБН, особенно хронического характера, сочетаются с выраженными психопатологическими и психовегетативными расстройствами. Среди психопатологических проявлений лидируют тревожно-депрессивные расстройства, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдаться ипохондрические черты личности. Психовегетативные нарушения обычно проявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либо пароксизмальными, либо их сочетанием. Это могут быть колебания артериального давления, тахикардия, гипервентиляционный синдром, типичные или атипичные панические атаки, липотимические состояния, обмороки. У женщин может иметь место синдром предменструального напряжения, во время которого интенсивность головных болей обычно усиливается. Таким образом, достаточно часто тяжесть клинической картины при ГБН определяется не только собственно головными болями, но и коморбидными синдромами. При назначении терапии необходимо учитывать все многообразие клинической симптоматики.

До обсуждения терапии ГБН следует остановиться на мероприятиях профилактического характера. Предотвратить обострения ГБН могут правильный режим дня; умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического релакса; удобные условия работы. Однако к основным методам профилактики относится повышение устойчивости к стрессорным воздействиям.