Утверждено на заседании кафедры

неврологии и нейрохирургии__________________________________________

Заведующий кафедрой профессор,

доктор медицинских наук Алифирова В.М.

Гоу впо «сибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии

Экзамены 2010 года

лечебный факультет

Б и л е т № 16.

1. Зоны кровоснабжения и симптомы поражения позвоночной артерии.

Экстракраниальный отдел позвоночной артерии имеет ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, корешковые, корешковые, корешково-спинальные и оболочечные ветви.

От интракраниальной части позвоночной артерии отходят ветви: - к твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки; - задняя спинальная артерия к спинному мозгу и его оболочкам; - передняя спинальная артерия - пирамидный путь и его перекрёст, медиальная петля, тектоспинальный и задний продольный пучки в области перекрёста, ядра IX-X-XI чмн, клиновидный и нежный пучки и их ядра, каудальная часть нижней мозжечковой ножки; - задняя нижняя мозжечковая артерия (arteria cerebri inferior posterior) - наиболее крупный сосуд из артерий мозжечка, отдающая многочисленные ветви для полушарий и нижнего червя мозжечка. Питает латеральную часть продолговатого мозга, спиноталамический и руброспинальный пути, оливоцеребеллярный пучок, ядра IX-X чмн, вентральную часть нижней мозжечковой ножки, задненижнюю часть мозжечка и сосудистое сплетение IV желудочка.

Клиника- расство статики,координации, зрит и глазодвиг нарушения,дизартрия, альтерн синдромы, при двусторон- расстро фонации, глотания

2. III и IV пары черепных нервов. Ход волокон, симптомы поражения.

1)Глазодвигательный нерв(нервус окуломоториус-3пара)

Иннервирует наружные мышцы глаза:m.levator palpebre superior(поднимает верх.веко), m rectus superior(поворачивает глаз ябл кверху и кнутри), m rectus medialis(повор глаз ябл кнутри), m rectus inferior(поворачивает глаз ябл книзу и кнутри), m obiquus inferior(поворачивает глаз ябл кверху и кнаружи), мышцу суживающ зрачок, ресничную мышцу(регулирует выпуклость хрусталика)

2 нейрона. Центральный-кора предцентральной изв, аксоны клеток в составе корково-ядерного пути проходят к ядрам глазодвигательного нерва и своей и противоп стороны.»ой нейр:в ядрах. Их 5. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и противоп стор. Волокна иннерв мышцу подним верхнее веко идут от ядра одноименной и противоп стороны. От двух мелкоклеточных добавоч ядерпарасимпатич волокна направляются к мышце суживающей зрачок.. своей и противоп стор(этим обеспеч содружественная реакция зрач на све и на конвергенцию) От заднего центрального непарного ядра(парасимпатическое)-к ресничной мышце. От ядет волокна выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности,прободают тверд мозг обол .из черепа нерв выходит через верхнюю гдазничную щель и входит в орбиту.

Симптомы поражения; нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено нарушением той или иной части ядра, паралич всех мышц обусловлен поражение ствола нерва. Важным кническим признаком, позволяющим их различить, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко и внутр прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце , подн верх веко расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце-наиболее поверхностно. Волокна, иннерв внутр прямую мышцу идут в стволе противоп нерва.То есть при поражении стволапервыми пораж волокна иннерв мышцу поднимающуу верхнее веко-больной не может открыть глаз(птоз)Больной ощушает двоение предметов при взгляде двумя глазами(диплопия). В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения , кроме внутренней прямой, которая выключается на противоп стороне-будет расходящееся косоглазие.Если страдает только крупноклеточное ядро, то поражаются наружные мышцы глаза-наружная офтальмоплегия.Если поражается ствол нерва к наружной офтальмоплегии присоединяются и симптомы внутренней офтальмоплегии: расширение зрачка(из-за паралича мышцы сужив зрачок), нарушается реакция зрачка на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину(анизокория).

Отводящий нерв(нервус абдуценс-4 пара)

1 нейрон-в средней извилине правой лобной доли.2 ойЯдро нерва расположено на дне ромбовидной ямки в дорсальном отделе моста. Аксоны этих нейронов напрвляются к основанию ствола и выходят на границе между мостом и продолговатым мозгом. Нерв по основанию мозга идет, через верх глазнич щель входит в орбиту и иннервирует м. ректус латералис, которая отводит глазное яблоко кнаружи.поражение – сходящееся косоглазие.сочетанные движения глазных яблок обеспечиваются импульсами от коры поступающими вк ядрам группы глазодвигательных нервов (3,4,5). В заднем отделе второй лобной извилины располагается область, влияющяя на повороты глаз в противоположные стророны. Аксоны этих нейроновпроходят в составе передней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, в мосту переходят на противоположную сторону к ядру отводящего нерва, импульсы от правой доли к наружней прямой мышце левого глаза, отводят его кнаружи. Однако правый глаз содружественно отодится влево. Это происходит за счёт того что от ядра отводящего нерва часть волокон проходит к группе нейронов ядра глазодвигательного нерва, который который иннервирует медиальную прямую мышцу. Аксоны этой группы нейронов входят в состав глазодвигательнго нерва другой стороны. При поражении этого пути паралич взора. Если страдает одна половина моста мозга и повреждается пирамидный тракт, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в сторону противоположную очагу.

3. Полирадикулоневрит Гийена-Барре (клиника, лечение).

Острая воспалительная полирадикулоневропатия аутоиммунной природы. У 60% за 1-3 недели до параличей - признаки респираторной или желудочно-кишечной инфекции, редко - после оперативных вмешательств, вакцинации.

Начало в 75%-острое, в 20%-подострое, в 5%- хроническое или ремиттирующее

Симптомы

-начальные: общее недомогание, иногда - повышение температуры тела, боли и парестезии в конечностях

Нарастающий в течение нескольких дней (max 4 недель) относительно симметричный вялый тетрапарез

(чаще с проксимальных отделов ног, реже - рук или одновременно рук и ног) у 1/3 больных - только нарушение моторики

-выпадение глубоких рефлексов

-лекое выпадение поверхностной и глубокой чувствительности ("носки", "перчатки")

-мышечные боли в плечевом, тазовом поясе и спине

-корешковые боли, симптомы натяжения

-иногда - захват дыхательной и краниальной (чаще мимической и бульбарной)мускулатуры, парадоксальное дыхание

-в 50% - выраженные вегетативные нарушения (изменение АД, пульса, ортостатическая гипотензия, потоотделения)

это часто причина летального исхода (провоцируют интубация, отсасывание слизи)

-в начале возможна преходящая задержка мочи

-со 2-ой недели в СМЖ - повышение белка при нормальном или слегка повышенном цитозе

Течение

После достижения пика плато длится 2-4 недели

Восстановление - недели, месяцы, иногда до 2 лет

Лечение и наблюдение

-предупреждение больного и родных о возможной небходимости перевода в реанимацию, проведения ИВЛ (ранние признаки дыхательной недостаточности - ослабление голоса, необходимость делать паузы для вдоха при разговоре, пот на лбу, тахикардия при форсированном дыхании)

-при прогрессировании - почасовое наблюдение с оценкой ЖЕЛ,

сердечного ритма, АД, состояния бульбарной мускулатуры, тазовых функций

-при бульбарном параличе - интубация, введение назогастрального зонда

-в умеренных и тяжелых случаях при потере способности к самостоятельной ходьбе - плазмаферез 4-5 сеансов через день

с обменом 30-40 мл/кг за сеанс

(при начале в первые 2 недели ускоряет восстановление и уменьшает рецидуальный дефект)

противопоказания:

-печеночная недостаточность

-тяжелые электролитные расстройства

-высокий риск кардиоваскулярных осложнений

-активная инфекция

-нарушение свертывания крови

(не показан в легких случаях и в период восстановления)

-иммуноглобулин в/в 0,4г/кг/сут. 5 дней (эффективно, но дорого)

(кортикостероиды не улучшают исход)

-для предупреждения контрактур и параличей от сдавления - правильное положение в постели, упоры для стоп, пассивные упражнения, повороты на живот

-для профилактики тромбоза глубоких вен голени - гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к 2 раза в сутки или фраксипарин (0,3 п/к 1 раз в день)

-при резком повышении АД - нифедипин 10-20мг под язык

-при тахикардии - анаприлин, при брадикардии-атропин (иногда - временный водитель ритма)

-при падении АД - коллоидные и кристаллоидные растворы

контроль за водно-электролитным балансом (из-за возможной неадекватной секреции АДГ)

-при парезе ЖКТ - прозерин, калимин или ципразид

-симптоматические средства при болях, депрессии

-дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки

-ранние реабилитационные меры (массаж, ЛФК, физиотерапия)

Прогноз

Смертность (при использовании реанимации - 1-5%)

Причины летальных исходов:

-дыхательная недостаточность

-пневмония

тромбэмболия легочной артерии

-остановка сердца

-сепсис

параличи сохраняются не более чем у 15%

Неблагоприятные факторы:

-аксональный вариант

-пожилой возраст