6. Варолиев мост. Ядра черепных нервов. Вестибуло-слуховой и лицевые нервы, симптомы их поражения на разных уровнях.

Варолиев мост - вентральная часть заднего мозга , в нем проходят восходящие и нисходящие нервные пути. Кроме того, здесь имеются ядра, переключающие импульсы на мозжечок . У человека мост (варолиев мост) достигает наибольшего развития, он выглядит в виде лежащего поперечно-утолщенного валика. Мост состоит из множества нервных волокон, связывающих кору большого мозга со спинным мозгом и с корой полушарий мозжечка. Между волокнами залегают ретикулярная формация , ядра V , ядра VI , ядра VII , ядра VIII пары черепных нервов .

7 пара Лицевой нерв

Двигательный. Вместе с ним идет промежуточный нерв (13 пара, Врис бергов нерв) - у него есть чувствительные и секреторные волокна.

Все ядра расположены в мосту:

• двигательное ядро

• верхнее слюноотделительное ядро

В продолговатом мозге есть ядро солитарного тракта - общее для 9, 10 и 13 ч.н.

Корешок лицевого и промежуточного нервов и вместе с ними слуховой нерв выходят в мосто-мозжечковом углу, далее через внутреннее слуховое отверстие ложатся в собственный Фаллопиев канал.

Первыми от ствола лицевого нерва отходят слезоотделительные волокна в составе большого каменистого нерва. Он прерывается на крыловидно-небном ганглии, его постганглионарные волокна примыкают к слезному нерву(ветвь 3 нерва) и с ним достигают слезной железы.

Вторым отходит чисто двигательный n.stapedius (стременной) - идет к мышце стремечка, которая прикрывает вход в овальное окошечко.

3-ей отходит барабанная струна, которая несет в себе вкусовые чувствительные волокна от ядра солитарного тракта и секреторные волокнга от верхнего-слюноотделительного ядра.

Для вкусовых волокон есть ganglion geniculi - после этого ядра волокна подходят к передним 2/3 языка.

Барабанная струна под углом входит в язычный нерв обеспечивая вкус, а секреторные волокна прерываются в подязычном и поднижнечелюстном ганглиях, постганглионарные волокна идут к одноименным слюнным железам.

Лицевой нерв выходит через шилососцевидное отверстие и в области околоушной железы образуют большую гусиную лапку, которая обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лицы, а также m. platyzma, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцу.

Симптомы поражения

При поражении двигательногьо ядра и аксонов - периферический парез лицевого нерва (периферический фациалис, паралич Белла). Больной не может нахмурить брови, поднять их кверху, надуть щеки ("парусит щека"). Также наблюдается лагофтальм (заячий глаз) - закрывается не полностью, опущен угол рта на стороне поражения и слезотечение (из-за закрывания глаза???)

При поражении стременного нерва - дизокузия - извращенное восприятие звука (раскатистый гром)

При поражении в области мосто-мозжечкового угла:

• периферический парез лицевого нерва

• сухость в полости глаза

• гипостезия на передних 2/3 языка

• нарушение вкуса

При поражении в пирамиде височной кости до отхождения слезоотделительных волокон (большой каменистый нерв не отошел):

• периферический фациалис

• сухость в полости глаза и рта

• дизокузия

• нарушение вкуса на передних 2/3 языка

Поражение после отхождения слезоотделительных волокон

• периферический фациалис

• сухость в полости рта

• дизокузия

• нарушение вкуса на передних 2/3 языка

• слезотечение

Поражение после отхождения стременного нерва:

• периферический фациалис

• сухость в полости рта

• нарушение вкуса на передних 2/3 языка

• слезотечение

После отхождения барабанной струны:

• периферический фациалис

• слезотечение

Односторонне повреждение передней централдьной извилины, колена внутренней капсулы или корково-ядерных путей до переключения на ядро вызывает центральный парез лицевого нерва, который проявляется только опущением угла рта и сглаженностью носогубной складки с противоположной стороны.

Методика исследования.

В основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица. Начинают исследование с осмотра лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обычно мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть щеки, задуть свечу, посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мышц используют ряд тестов.

Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедленного мигания на стороне пареза мимических мышц.

Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век снижена либо отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади).

Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне поражения полоска бумаги углом губ удерживается слабее.

Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.

Исследуют вкусовую чувствительность на передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое. Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка. Можно накладывать на язык кусочки бумаги, смоченной соответствующими растворами. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение ее – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией, извращение ее – парагевзией.

8 пара Вестибуло-кохлеарный нерв (преддверно-улитковый)

Только чувствительный.

Имеет 2 части: слуховую и вестибулярную.

Слуховая часть:

1 нейрон - кортиев узел. Дендриты к кортиевому органу.

Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через внутренний слуховой проход и вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу.

2 нейрон - ствол - nucleus cochlearis ventralis et dorsalis

Волокна от 2 нейрона частично перекрещиваются в мосту, присоединяяя к себе волокна от ядра трапецевидного тела, верхней оливы и образуют латеральную слуховую петлю, поднимаются выше до среднего мозга, где происходит переключение на нижних буграх четверохолмия и медиальном коленчатом теле (подкорковые центры слуха).

Отсюда начинается последний, четвертый, нейрон слухового пути, заканчивающийся в корковом конце слухового анализатора — височной доле мозга.

При одностороннем поражении латеральной петли, подкоркового и коркового центра слуха, внутренней капсулы, - расстройства слуха может и не быть.

При двустороннем пораженнии извилины Гешля - слуховая агнозия. При раздражении - простые слуховые галлюцинации (шум, гул)

Полное отсутствие слуха - анокузия. Снижение слуха - гипокузия, извращенное восприятие - дизокузия).

Вестибулярная часть:

1 нейрон - вестибулярный узел на дне внутреннего слухового прохода. Аксоны входят в мосто-мозжечковый угол, а затем в ствол мозга.

Обазуют восходящие и нисходящие ветви, которые оканчиваются в вестибулярных ядрах покрышки моста и боковых отделах четвертого желудочка.

Вестибулярные ядра (4):

Верхнее - Бехтерева, латеральное - Дехтереса, медиальное - Швальбе, нижнее - Роллера.

Эти ядра обеспечивают связь с червем мозжечка, ядром глазодвигательного нерва (через систему заднего продольного пучка), с ретикулярной формацией и таламусом.

Симптомы поражения:

• расстройства равновесия

• нистагм

• рвота

• головокружение

Методика исследования

Путем опроса выясняют, нет ли у больного снижения слуха или, наоборот, повышения восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больной закрывает пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование другим ухом и повторяет за ним слова, произносимые шепотом. Обследующий должен находиться на расстоянии 6 м. В норме шепотная речь воспринимается на расстоянии 6–12 м. На практике

можно исследовать слух при помощи прослушивания тиканья часов, которые подносят к наружному слуховому проходу больного при закрытых глазах и закрытом другом ухе. Определяют расстояние от ушной раковины до часов, на котором больной перестает слышать тиканье часов с одной и с другой стороны. Обычно эта дистанция оказывается одинаковой для каждого уха.

При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха необходимо определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от поражения улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию.

При исследовании вестибулярного аппарата сначала выясняют, нет ли у больного головокружения: ложных ощущений смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или его тела, усиливающегося при перемене положения головы, вставании. Чтобы выявить у больного нистагм (непроизвольные быстро следующие друг за другом движения глаз из стороны в сторону), взор его фиксируют на молоточке или пальце и передвигают их в стороны или вверх и вниз. Различают горизонтальный, ротаторный и вертикальный нистагм. Для исследования вестибулярного аппарата применяют вращательную пробу на специальном кресле, калорическую и другие пробы. Следует помнить, что под головокружением больные нередко описывают различные ощущения, поэтому необходимо выяснить, имеется ли системное или несистемное головокружение.