27. Оболочки спинного и головного мозга. Образование, циркуляция и всасывание ликвора. Менингеальные и ликворные синдромы.

Головной и спинной мозг окружен тремя мозговыми оболочками. В области большого затылочного отверстия оболочки головного мозга переходят в оболочки спинного мозга. Самая наружная - твердая оболочка. Она отличается особой плотностью, прочностью и имеет много коллагеновых волокон. Твердая оболочка спинного мозга отделена от внутренней поверхности позвоночного канала (от надкостницы позвоночного канала) надоболочечным эпидуральным пространством. Это пространство заполнено жировой и соединительной тканью. В отличие от спинного мозга твердая оболочка головного мозга является одновременно надкостницей внутренней поверхности костей мозгового отдела черепа.

Паутинная оболочка представляет собой тонкую пластинку, расположенную кнутри от твердой оболочки . Паутинная оболочка тонкая, прозрачная.

Мягкая (сосудистая) оболочка - самая внутренняя оболочка мозга. Она плотно прилежит к наружной поверхности мозга и заходит во все щели и борозды. Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой располагаются кровеносные сосуды, питающие головной и спинной мозг.

Между твердой и паутинной оболочками находится узкое щелевидное субдуральное пространство. Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное пространство, в котором содержится спинномозговая жидкость.

В образовании спинномозговой жидкости принимают участие главным образом сосудистые сплетения головного мозга. Циркуляция ликвора происходит постоянно, из боковых желудочков мозга через отверстие Монро он поступает в III желудочек, а затем через Сильвиев водопровод оттекает в IV желудочек. Из IV желудочка, через отверстие Люшки и Мажанди, большая часть ликвора переходит в цистерны основания мозга (мозжечково-мозговую, охватывающую цистерны моста, межножковую цистерну, цистерну перекрёста зрительных нервов и другие). Достигает Сильвиевой (боковой) борозды и поднимается в субарахноидальное пространство,  где через арахноидальные ворсины, пахионовы грануляции и щели жесткой мозговой оболочки всасывается. Основное направление тока спинномозговой воды: боковые желудочки – монроевы отверстия – III желудочек – сильвиев водопровод – IV желудочек – отверстия Лушки и Мажанди – большая цистерна и внешнее субарахноидальное место мозга – центральный канал и субарахноидальное место спинного мозга – конечная цистерна.

В норме спинномозговая жидкость тускла и прозрачна. Количество ее колеблется от 15 до 20 мл у новорожденных и 100— 150 мл у взрослых.  Удельный вес спинномозговой воды составляет 1006—1012, реакция слабощелочная (рН равна 7,4— 7,6). Спинномозговая жидкость состоит из аква части и сухого остатка, в который входят органические и неорганические вещества. Количество белка в спинномозговой воды колеблется от 12 до 43 мг%. Белок состоит из альбуминов и глобулинов. Общий азот 16—22 мг%, остаточный азот 12—28 мг. Сахар составляет 40—70 мг%. Хлориды 680—720 мг%. Находится малозначительное количество липидов, аминокислот, микроэлементов и неких других веществ. В спинномозговой воды в маленьком количестве содержатся клеточки (лимфоциты, встречаются плазматические клеточки, моноциты). Давление спинномозговой воды у человека в норме при спинномозговой пункции в горизонтальном положении составляет 100—150 мм вод. ст. и возрастает в вертикальном положении до 200—250 мм вод. ст.

Ликворный синдром.

Клеточно-белковая диссоциация, белок в норме, но повышено количество клеток; причины – менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, абсцессы;

• серозный характер изменения ликвора: преобладают лимфоциты (10-100) при вирусных менингитах, туберкулезном менингите, сифилитичсеком менингите, грибковое поражение

• туберкулезный менингит белок повышен, лимфоцитоз, сахар снижен, снижены хлориды, фибриновая пленочка, микобактерии туберкулеза

• гнойный характер: по цвету мутный, повышение нейтрофилов, снижение сахара и хлоридов

Белково-клеточная, клеток к норме, но белок более 1 гр; при опухолях головного и спинного мозга, невринома 8 пары - ликвор ксантохромный, повышение белка до 5 г/л, фибриновый сгусток; канцероматоз оболочек головного мозга клеток от 20 и выше, хлориды понижены, белок повышен;

Менингеальный синдром.

Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние) , реже - при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга) . К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лёжа на спине.

 Для выявления ригидности затылочных мышц врач укладывает затылок пациента на свою руку и дожидается, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибает шею пациента, приближая подбородок к груди. В норме при пассивном сгибании шеи подбородок касается груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи и подбородок не достаёт до грудной клетки. 

• Симптом Кернига: сгибают ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего распрямляют её в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удаётся .

Симптомы Брудзинского — группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах.

Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.

Щёчный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.