Дегидратация

При целом ряде патологических состояний может развиться дегидратация (обезвоживание, отрицательный водный баланс). Дегидратация – явление неблагоприятное для организма. В зависимости от характера изменения осмотического давления во внутрисосудистом и интерстициальном секторе выделяют гипертоническую (гиперосмолярную), изотоническую (изоосмолярную и гипотоническую (гипоосмолярную) виды обезвоживания. Вне зависимости от вида дегидратации для всех видов характерны общие клинические проявления: снижение веса, сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления (гипотензия), тахикардия, олигурия, азотемия, апатия, астения и др.

Отдельные формы нарушения водно-электролитного равновесия

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ возникает в том случае, если потеря воды превышает потери электролитов. К такой дегидратации приводит ограничение приема воды и недостаточное восполнение ее потерь при коматозных и других состояниях, при невозможности приема воды через рот и др. Данная форма дегидратации возникает при значительных потерях воды через кожу и дыхательные пути-при лихорадке, обильном потоотделением, гипервентиляции и др. Относительный дефицит воды может возникать в результате применения концентрированных электролитных растворов и средств парентерального питания.

Таблица. Сравнительная характеристика отдельных видов дегидратации

Виды	Изоосмолярная (изотонические) 300 мосмоль/л	Гипоосмолярная (гипотоническая) <300 мосмоль/л		Гиперосмолярная (гипотоническая) >300 мосмоль/л
Характерные признаки	Vэр= const [Na+],[K]= T=const + жажада	↑Vэр, ↓[Na+],[K] гипотермия, отсутствие жажды, рвота, тошнота, мышечная гипотония, кома		↓Vэр, ↑[Na+],[K] гипертермия, жажда, судороги, психозы, галлюцинации, расстройства ВНД
Механизм: преобладает потеря	Соль и Н2О теряются в равной степени		солей (бессолевая диета)	воды
Причины	Кровопотеря, ожоги, перитониты, потеря пищеварительных соков		потеря через ЖКТ (рвота, понос, свищи ЖКТ); через мочу (диуретики, надпочечная недостаточность)	невозможное поступление Н2О (стеноз пищевода, отсутствие воды), гиперсаливация, полиурия (несахарный и сахарный диабет), повышенное потение, гипервентиляция
Степени тяжести			Л - 1-3 % Ср. - 3-5 % Тяж. - 7-10 %	Л. - 3-5 % Ср. - 5-10 % Тяж. -10-15 %
Коррекция	плазма, физ. р-р		12 % NaCl коллоидные р-ры (8 % желатиноль, 10 % альбумин, плазма)	5 % глюкоза

Гипергидратация

В практике лечения больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации гипергидратации такое же частое явление, как и дегидратация. Примером могут служить состояния, сопровождающиеся задержкой воды в организме: острая сердечная и почечная недостаточность, вторичный альдостеронизм, избыточное введение растворов и другие.

Общие проявления: увеличение веса, повышение артериального давления, увеличение размеров сердца и развитие застойной сердечной недостаточности, гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления, растяжение яремных вен.

Также, как и дегидратация, гипергидратации бывают гипер- изо- и гипотонические (осмолярные).

Таблица. Сравнительная характеристика отдельных видов гипергидратаций

Виды	Изоосмолярная (тонические) 300 мосмоль/л	Гипо- <300 мосмоль/л	Гипер- >300 мосмоль/л
характерные признаки	Vэр= const [Na+],[K] = T=const + жажада	↑Vэр, ↓[Na+],[K] гипотермия, отсутствие жажды, рвота, тошнота, мышечная гипотония, кома	↓Vэр, ↑[Na+],[K] гипертермия, жажда, судороги, психозы, галлюцинации, расстройства ВНД
механизм: преобладает поступление	соли и Н2О в равной степени	воды (бессолевая диета)	солей
причины	введение изотонических р-ов, болезни: сердца, печени, почек и др.	почечная недостаточность ↑ АДГ в/в 5% глюкозы	питье морской воды
клинические проявления	отеки	рвота, судороги, кома, олигурия и анурия, гемолиз эритроцитов, отек нервных клеток	жажда
коррекция

Отекообразующие факторы:

• Увеличение проницаемости капиллярной мембраны (аноксия, ацидоз, авитаминоз, химические вещества, медиаторы, иммунные комплексы и др.);

• Увеличение гидростатического давления плазмы (артериальная и венозная гиперемии, сердечная недостаточность);

• Уменьшение осмотического и онкотического давления плазмы крови (гипонатриемия, гипохлоремия, введение гипотонических растворов, потеря белка);

• Состояние лимфооттока (повышение давления в грудном лимфатическом протоке, филяриоз, динамическая лимфатическая недостаточность).

Виды отеков (по этиологии)

• Сердечные

• Почечные (нефритические и нефротические)

• Печеночные

• Воспалительные

• Аллергические

• Голодные (кахектические)

• Токсические

• Застойные

• Нейрогенные

• Гипотиреоидные

• Лимфогенные

Давление в капиллярах, оплетающих альвеолы в норме составляет 7_{мм.рт.ст.} В интестициальной ткани благодаря отрицательному давлению вдоха величина гидростатического давления составляет - 8 _{мм.рт.ст.} Поэтому эффективное гидростатическое давление (Р_{г. эф.} ) = 7-(-8) = 15 _{мм рт. ст.} Вследствие того, что внутрикапиллярное онкотическое давление составляет 28 _{мм.рт.ст.}, а онкотическое давление в интерстии- 14 _{мм.рт.ст.,} эффективное онкотическое давление (Р_{ок. эф.} ) = - 28+14= - 14 _{мм рт. ст.} Фильтрационное давление (ФД) = Р_г.эф.+Р_ок.эф. =15 - 14 = 1 _{мм рт. ст}. Отек легкого развивается при повышении фильтрационного давления до 11 _{мм.рт.ст.} Причиной может быть повышение гидростатического давления крови в легочных капиллярах до 17_{мм.рт.ст.} ( развитие легочной гипертензии) либо снижение величины онкотического давления крови.

Повышение внутрикапиллярного гидрастатического давления до 50 _{мм.рт.ст.} приводит к смерти от отека в течение 20 минут, до 30 _{мм.рт.ст.} - в течение 3-6 часов. Однако хроническое увеличение гидростатического давления до 40_{мм.рт.ст. (}митральный стеноз) не вызвает развития отека вследствие увеличения лимфооттока.

Выделяют следующие принципы устранения отека:

Этиотропный, патогенетический, включающий нормализацию эффективного гидростатического давления, устранение (уменьшение эффективности) осмотического фактора отека, нормализация проницаемости стенок микрососудов, устранение лимфатической недостаточности, а также симптоматический.