Вопрос 10. Характеристика инфекционного больного.

Структура ответа. Отличительные признаки инфекционного больного от соматического (этиологический, эпидемиологический, клинический и им­мунологический критерии).

Ответ. Инфекционный больной в отличие от соматического характе­ризуется 4 критериями: этиологический, эпидемиологический, клинический, иммунологический.

Этиологический критерий. Суть этиологического критерия состоит в том, что нет инфекционной болезни без возбудителя. Этиологический крите­рий позволяет выявить наличие микроорганизмов (бактерии, в том числе риккетсии, микоплазмы, спирохеты, хламидий, вирусов, простейших грибков и др.), способных вызвать инфекционную болезнь. Определенный возбуди­тель вызывает характерную только для него клиническую картину. Важное значение имеет количественная (инфицирующая доза) и качественная (пато-генность, вирулентность, тропность и др.) характеристики этиологического фактора, влияющее на развитие, течение и исход инфекционной болезни.

Эпидемиологический критерий. Больной является источником инфек­ции и представляет опасность для окружающих.

Эпидемический процесс — непрерывная цепь последовательно возникаю­щих и взаимосвязанных между собой инфекционных заболеваний с клиничес­ки выраженной или стертой картиной, сопровождающихся выходом возбуди­теля во внешнюю среду в определенных социальных и природных условиях. Сущность эпидемического процесса состоит во взаимодействии возбудителя-паразита и человека-хозяина на популяционном (видовом) уровне.

Восприимчивость человека (населения) к инфекционным болезням при­нято выражать индексом контагиозности. Индекс контагиозности равен де­лению числа заболевших на число контактных. Он колеблется в широких пределах (1 — при кори, 0,2 — при дифтерии).

Клинический критерий. Суть критерия: инфекционная болезнь харак­теризуется периодичностью, стадийностью, фазностью и цикличностью течения — в отличие от общесоматических болезней. Цикличность течения — это смена периодов, строго следующих друг за другом: инкубационный (скрытый), продромальный, разгар болезни, реконвалесценция. Каждый из этих периодов имеет свою характеристику, знание которой необходимо для постановки диагноза, определения варианта и объема терапии, правил выписки и сроков диспансерного наблюдения. Длительность инкубацион­ного периода зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфици­рующей дозы, преморбидного иммунологического статуса. При выяснении сроков заражения необходимо знать минимальную и максимальную дли­тельность инкубационного периода. Так, например, при брюшном тифе минимальныйзнкубационный период составляет 7 дней, максимальный 25 дней, однако в клинической практике средние сроки инкубационного периода чаще колеблются от 9 до 14 дней. Продолжительностью инкубаци­онного периода руководствуются при определении сроков карантина, про­ведении профилактики внутрибольничных инфекций, при допуске пере­болевших в коллективы после перенесенного заболевания.

Продромальный период имеет свои клинические особенности. При ряде заболеваний симптомокомплекс продромального периода настолько харак­терен, что позволяет выставить предварительный диагноз (катаральный про-дром длительностью 4—5 дней для кори; катаральный, диспепсический, астеновегетативный, артралгический или смешанный синдром в преджел-тушном периоде для вирусных гепатитов; продромальная «раш» сыпь, боли в крестцовой области, первичная волна лихорадки для натуральной оспы.

Наиболее ярко клинические особенности проявляются в период разгара болезни. В большинстве случаев врачу приходится наблюдать манифест­ные формы болезни, которые имеют свою специфичность. В первую очередь это относится к инфекционным болезням, которые сопровождаются экзан­темой,-энантемой, ангиной, полиаденопатией, желтухой, гепатоспленоме-галией, диареей и др.

Иммунологический критерий. Суть критерия состоит в том, что вслед­ствие перенесенного инфекционного заболевания формируется иммунитет. Иммунитет — способ защиты внутреннего постоянства организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности. На основании его организм человека и животного в борьбе за постоянство своего биологического «я» на внедрение возбудителя отвечает целой системой специфических и неспецифических факторов иммунитета, контролируемых генетическими механизмами. Одной из главных особенностей, характеризу­ющих иммунологический критерий при инфекционных болезнях, является специфичность иммунного ответа по отношению к возбудителю, вызвавше­му заболевание. Стереотипность иммунологичесих реакций с одной сторо­ны, и специфичность с другой, позволяют использовать ряд серологических маркеров иммунного ответа в качестве диагностических тестов. Внедрение в практику методов иммуно-ферментного анализа (ИФА), амплификации нук­леиновых кислот (ПЦР и др.) дало возможность проводить скрининговые иммунологические исследования при многих инфекционных заболеваниях и четко дифференцировать острую фазу болезни, носительство, затяжное и хроническое течение. Для острой фазы болезни характерно накопление в сыворотке крови специфических по отношению к возбудителю антител класса IgM, в то время, как обнаружение в крови антител класса IgG свидетельствует о перенесенном инфекционном процессе (PAST-инфекция). Иммунитет после перенесенного заболевания может быть стойким, пожиз­ненным (ветряная оспа, корь, краснуха) или же нестойким, непродолжитель­ным, видо- и типоспецифическим (грипп, парагрипп). Он подразделяется на антимикробный (брюшной тиф, паратифы А и В), антитоксический (дифте­рия, ботулизм), противовирусный (натуральная оспа, клещевой энцефалит) и др. Формирование иммунитета возможно в результате естественной «дроб­ной» иммунизации при контакте с инфекционными больными. Активная профилактическая иммунизация позволяет сформировать активный поствак­цинальный иммунитет. Создание коллективного иммунитета с охватом 95 и более процентов населения позволяет при некоторых инфекциях свести заболеваемость к единичным случаям (дифтерия, полиомиелит) и даже к полной их ликвидации (натуральная оспа).

Значение каждого из приведенных критериев инфекционной болезни трудно переоценить. Все они одинаково важны в конкретной ситуации, как и условия для развития патологии, представляющие третью составляющую инфекционного процесса. Влияние окружающей среды, способной изме­нять качественные характеристики микро- и макроорганизма, в последние годы, на наш взгляд, является решающим фактором в эволюции инфекци­онных болезней.

За последние десятилетия произошли изменения в клинике и эпидемио­логии некоторых инфекционных болезней. Важнейшую роль в эволюции инфекций сыграл человек, его планомерная борьба с инфекционными забо­леваниями. Широкое распространение получили специфическая терапия (химиотерапия) и активная иммунизация. Миллионы людей ежегодно при­виваются против ряда инфекций. Применение сульфаниламидов, бактерио­фагов и антибиотиков приняло громадные масштабы. Широко используют­ся химиотерапевтические препараты.

Прививки, меняя условия обитания микробов в иммунном организме, и антибиотики, воздействуя на их интимные обменные процессы, способствуют изменчивости микроорганизмов. Появляются резистентные штаммы, изменя­ются морфология, ферментативные и культуральные свойства, вирулентность.

Эволюция инфекционных болезней происходит под влиянием меняю­щихся условий внешней среды и социальных факторов, которые по мере развития человеческого общества постепенно начинали играть решающую роль в этом процессе.

Для паразита-возбудителя инфекционной болезни внешней средой с биоло­гической точки зрения является организм хозяина. Изменения, происходящие в организме человека, создают новые экологические условия для обитающих в нем патогенных микробов, обусловливая их изменчивость и эволюцию. Эво­люция болезни и эволюция возбудителя тесно взаимосвязаны.

Особую актуальность приобретает изменчивость всех компонентов, опре­деляющих инфекционный процесс (микроорганизм, макроорганизм и внешняя среда) на территории Республики Беларусь, подвергшейся радиоактивному загрязнению в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, и других факто­ров, связанных с размещением экологически вредных объектов в зоне прожива­ния человека. В связи с этим, формирование иммунодефицитных состояний приводит к увеличению числа атипичных и тяжелых форм инфекционных заболеваний, частоты неблагоприятных исходов и хронического течения.

Если в прежние годы врач испытывал трудности в диагностике лишь некоторых инфекционных болезней, то в последнее время они возникают при многих нозологических формах. Тщательность и полнота обследования, вдумчивая оценка полученных данных, использование лабораторных и инст­рументальных методов в подавляющем большинстве случаев позволяют установить диагноз даже в ранние сроки болезни.