Вопрос 15. Оценка клинических симптомов и характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях.

Структура ответа. Для правильной оценки клинических симптомов и постановки диагноза существенное значение приобретает выделение реша­ющих, опорных и наводящих симптомов.

Ответ. Решающие симптомы представляют собой наиболее харак­терный для конкретной болезни признак (патогномоничный). Например, Пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори; тризм жевательных мышц при столбняке; карбункул на коже с безболезненным струпом, окруженный венчиком дочерних элементов, при сибирской язве. Опорные симптомы (факультативные) также типичны для данного забо­левания, однако могут быть и при некоторых других болезнях. Например, стул со слизью и прожилками крови при шигеллезе может быть и при сальмонелле-зе; симптомы Кернига и Брудзинского свойственны менингококковому ме­нингиту, но могут быть и при субарахноидальном кровоизлиянии.

Наводящие симптомы часто встречаются при подозреваемой болезни, но могут быть и при ряде других заболеваний (головная боль, гепатомега-лия, ангина).

Правильная оценка клинических синдромов важна не только для поста­новки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, прогноза течения, исходов, развития неотложных состояний (С. Н. Соринсон, 1990). Характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях. Синдром лихорадки. Наиболее часто в поликлинических условиях врачу терапевтического профиля приходится встречаться с заболеваниями, сопро­вождающимися синдромом лихорадки. Лихорадка — характерное проявление многих инфекционных болезней (тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф и болезнь Брилла, сепсис, грипп и ОРВИ, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия, токсоплазмоз, бруцеллез, лептоспироз, трихинеллез, орнитоз и др.). Однако лихорадочный синдром может встречать­ся при соматических заболеваниях (злокачественные новообразования, колла-генозы, гипертиреоз, диэнцефальный синдром и др.).

При оценке лихорадочного синдрома необходимо учитывать его выра­женность, продолжительность и тип температурной кривой.

Так, субфебрильная температура (37—38°С) встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная (38—39°С) при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, адено­вирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиритическая (39—41°С) — при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихи­неллезе; сверхвысокая, или гиперпиритическая (выше 41°С) — при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.

Острая лихорадка (до 2 недель) характерна для гриппа и ОРВИ, сыпно­го тифа, менингококковой инфекции, лептоспироза, орнитоза; подострая (до 6 недель) — для тифо-паратифозных заболеваний, инфекционного мононук-леоза, трихинеллеза, малярии; хроническая (более 6 недель) — для бруцелле­за, токсоплазмоза, хронического сепсиса, туберкулеза.

Постоянный тип температурной кривой (суточные колебания не превы­шают 1°С) проявляется в разгаре брюшного и сыпного тифа, чумы, генера­лизованных форм менингококковой инфекции. Ремиттирующая лихорадка (суточные колебания превышают 1°С, нередко достигая 2—2,5°С) встречает­ся при гнойных заболеваниях, паратифе А, Ку-лихорадке, клещевом борре-лиозе (болезнь Лайма). Гектическая температурная кривая (суточные коле­бания 3—5°С) характерна для сепсиса, тяжелых форм лептоспироза и тубер­кулеза. Интермиттирующая лихорадка (правильное чередование приступов высокой лихорадки с периодом апирексии) типична для трех- и четырех­дневной малярии.

Другие типы температурных кривых встречаются редко: волнообраз­ная — при бруцеллезе, возвратная — при возвратном тифе, неправильного типа — при менингите, гриппе, сибирской язве; извращенная лихорадка — при туберкулезе, сепсисе и других заболеваниях Важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки являет­ся быстрый ее подъем (грипп, сыпной тиф, малярия) или постепенный в течение нескольких дней (брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез),

Как правило, в диагностике инфекционных заболеваний синдром лихо­радки оценивается в совокупности с объективными и лабораторными данны­ми у конкретного больного.

Синдром экзантем. Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появ­ляться и при соматических заболеваниях — аллергические сыпи лекарствен­ного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейна-Геноха. Наибольшее раннее диагностическое значение имеют первичные экзантемы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь) и меньшее (позднее) — вторичные эритемы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

При обследовании больных с экзантемами следует обращать внимание на характер элементов, их количество, преимущественную локализацию, порядок высыпания и исчезновения сыпи.

В процессе постановки диагноза в первую очередь следует решить вопрос, к какой группе экзантем (точечные, розеолезные, пятнистые, везику-лезные, смешанные) отнести выявленную у конкретного больного сыпь, а также очертить круг заболеваний с подобной сыпью. Так, точечная экзанте­ма характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфек­ции, потницы. Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирус-ной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера. Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпети­ческой инфекции, стрептодермии. Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.

При постановке диагноза следует учитывать, что инфекционные экзан­темы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями. Следует учитывать длительность инкубационного периода, острое или постепенное начало заболевания с наличием продромальных явлений (соответственно скарлатина и корь), одномоментное или поэтапное высыпание (краснуха и корь). Важное диагностическое значение при инфек­ционных экзантемах имеет порядок исчезновения сыпи, наличие последую­щего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

• Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа), а при некоторых заболеваниях еще в продромальном периоде — на патогномонич-ный синдром для данного заболевания (пятна Филатова-Коплинга при кори). При постановке диагноза «неинфекционных экзантем» следует учиты­вать связь появления сыпи с приемом лекарственных средств, пищевых продуктов, порядок высыпания, характер элементов, отсутствие лихорадки и симптомов интоксикации.

Менингеальный синдром. На догоспитальном этапе при наличии у боль­ного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у больного менингит или какое-либо заболевание симулирует его. Так, возникновение одновременно лихорадки и менингеального симптомокомплекса свидетель­ствует об инфекционном происхождении заболевания, чаще всего менинго-коккового менингита. В то же время, позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (опухоль головно­го мозга, субарахноидальное кровоизлияние и т. д.).

Больные с менингеальным синдромом подлежат обязательной госпи­тализации. Грубой врачебной ошибкой является тактика, когда больные, преимущественно дети, в силу особенностей проявления и течения менин­геального симптомокомплекса продолжают наблюдаться на дому, несмот­ря на возникшее у врача подозрение на менингит. Быстротечность болезни, как это наблюдается при молниеносном менингококковом сепсисе, приво­дит в считанные часы к осложнениям, экстренная терапия которых в большинстве случаев не дает эффекта.

Особенности эпидемиологической ситуации, преморбидного состояния в комплексе с объективными данными требуют от врача при выявлении менингеального синдрома срочной эвакуации больного (в горизонтальном положении) чаще всего в инфекционный стационар. Отсутствие интоксика­ции, субфебрильная температура, постепенное начало болезни, нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, полное отсутствие одного из симптомов характерной триады для менингитов (лихо­радка, головная боль, рвота), особенно гипертермии, даже при положитель­ных менингеальных симптомах нетипичны для первичных менингитов.

Следует также помнить о специфике начальных проявлений менингитов в раннем детском возрасте, когда анатомо-физиологические особенности ребенка накладывают отпечаток на клинические признаки менингитов. Так, у грудных детей симптом Кернига и ригидность мышц затылка могут быть не выражены, о наличии головной боли можно судить по беспокойству, плачу, крику, в тяжелых случаях стону ребенка. Выпячивание родничка, ослабление его пульсации или ее отсутствие, «арбузный» звук при покола-чивании по черепу свидетельствуют о повышенном внутричерепном давле­нии. Нередко начальными признаками менингеального симптома комплекса у детей могут быть жидкий стул и судорожный синдром.

Установить окончательную причину менингеального синдрома (менин-гизм, характер менингита и его генез, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль головного мозга и т. д.) возможно только в условиях стационара с учетом клинических, ликворологических данных и других параклинических методов исследования.

Синдром ангины. До настоящего времени с термином «ангина» связы­вают многие патологические состояния в области ротоглотки, которые имеют общие симптомы, но часто совершенно различны по существу. Исходя из этого, ангины подразделяют на три категории: первичные, специфические и вторичные.

Под первичной ангиной, как самостоятельной нозологической формой понимают острое общее инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бета-гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, воспалительными явлениями лимфоидного кольца глотки, чаще всего небных миндалин, с реактивными изменениями лимфатических узлов шеи. Специфические ангины вызываются внедрением в лимфоидные образо­вания глотки какой-нибудь специфической инфекции — дифтеритической, фузоспирилезной, грибковой и др.

Вторичные, то есть симптоматические, ангины возникают как симптом общих заболеваний, при которых наблюдаются ангинозные изменения в области ротоглотки как при острых заболеваниях — скарлатина, корь, туля­ремия, листериоз, так и при хронических — вторичных туберкулезном и сифилитическом поражении глотки, заболеваниях кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз, авитаминозы).

В условиях поликлиники врачу чаще всего приходится встречаться с первичными ангинами, которые подразделяются на катаральные, фолликуляр­ные и лакунарные, а также с обострением хронического тонзиллита. Осложне­нием ангины или хронического тонзиллита является перитонзиллит, а в фазе нагноения — пери- или паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина).

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности для врачей поликлинической сети представляют лакунарная ангина и дифтерия зева. Тем более, что в настоящее время плановая активная профилактика детей против дифтерии привела к тому, что дифтерия чаще всего наблюдается у подростков и взрослых. В отличие от лакунарной ангины, при локализованной форме дифтерии ротоглотки симптомы интоксикации и лихорадка выражены уме­ренно, менее выражен болевой синдром, на фоне застойной гиперемии на миндалинах появляются фибринозные налеты, которые выступают над уров­нем мцндалин и не снимаются шпателем. При малейшем подозрении на дифтерию ротоглотки больной направляется в инфекционный стационар.

Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику между паратонзиллярным абсцессом и токсической дифтерией ротоглотки, где нужны неотложные лечебные мероприятия в условиях стационара: в первом случае — вскрытие абсцесса, а во втором — срочное введение противодифте­рийной сыворотки в достаточной дозе. В отличие от флегмонозной ангины, при токсической дифтерии ротоглотки отсутствует тризм жевательных мышц и больной в состоянии открыть рот, что позволяет врачу провести осмотр ротовой части глотки, но это не удается при паратонзиллярном абсцессе. Кроме того, при флегмонозной ангине в противоположность токсическому отеку при дифтерии резко выражена воспалительная реакция, значительно увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, температура тела резко повышена, процесс чаще всего односторонний и сопровождается сильной болезненностью при глотании и гиперсаливацией.

Помимо дифтеритической ангины, другие специфические ангины имеют свои клинические особенности. Так, при ангине Венсана на фоне слабо выраженной интоксикации и лихорадки, при отсутствии болевого синдрома на миндалине развивается односторонний язвенно-некротический процесс. Грибковая ангина чаще всего возникает у детей раннего возраста после продолжительного лечения антибиотиками и химиопрепаратами и характери­зуется наличием на миндалинах рыхлых («творожистых») островчатых нале­тов на фоне слабо выраженной интоксикации и субфебрильной температуры.

В диагностике вторичных ангин (скарлатина, инфекционный мононук-леоз, аденовирусная инфекция, туляремия, сифилис и др.) важное значение имеют клинические проявления конкретного заболевания, а имеющаяся ангина расценивается как синдром основного заболевания. Синдром желтухи. Приходится констатировать, что в настоящее время на догоспитальном этапе дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клиничес­кий симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого явля­ется гипердиагностика вирусных гепатитов, и практически все больные с синдромом желтухи направляются в инфекционный стационар. Одна из причин этого — несовершенство сложившейся системы поликлинического приема, отсутствие достаточного времени для анализа клинических особен­ностей заболевания и возможности быстро получить результаты необходи­мых лабораторных исследований.

С другой стороны, многолетний опыт работы позволяет нам высказать мнение о том, что первичная госпитализация всех больных с синдромом желтухи в гепатологическое отделение инфекционной больницы более оправдана, чем в другие стационары соматического профиля. Прежде всего это связано с преобладанием среди данной категории больных инфекцион­ной природы желтушного синдрома, и такой подход предупреждает допол­нительное инфицирование в случае госпитализации в другие стационары. Кроме того, даже при исключении вирусного гепатита в инфекционном стационаре удается провести нетравматичные, чаще всего функциональные, биохимические, иммунологические исследования, результаты которых не­обходимы в дальнейшем. Первичная же госпитализация больных в хирурги­ческие и онкологические отделения зачастую приводит к гипердиагностике механической желтухи. Вследствие этого часть больных необоснованно подвергается микро- и макрохирургическим вмешательствам, что в последу­ющем отягощает течение болезни и ее исход.

Дифференциальная диагностика желтух требует от врача знания воз­можных причин ее развития. Согласно классификации А. Ф. Блюгера (1968), выделяют желтухи надпеченочные, связанные с повышенным распадом эрит­роцитов; печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов и подпече-ночные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

Наиболее часто поликлиническому врачу приходится встречаться с пече­ночными (паренхиматозными) желтухами, которые могут быть как самостоя­тельным заболеванием (вирусные гепатиты), так и синдромом определенной нозологической формы (лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз).

При диагностике вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е необходимо учиты­вать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными боль­ными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

Реже встречается желтуха как синдром лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза. Желтушный синдром при этой патологии диаг­ностируется с учетом клинических проявлений основного заболевания.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченоч-ную (механическую) желтухи окончательная диагностика их может быть осуществлена в условиях стационара с учетом анамнестических, клиничес­ких и параклинических методов исследования в динамике заболевания. Синдром диареи. На раннем этапе амбулаторной диагностики острых кишечных инфекций необходимо разграничение синдрома диареи на инфек­ционного и неинфекционного происхождения. В разграничении инфекцион­ной и неинфекционной диареи большая роль отводится эпидемиологическо­му анамнезу: прием недоброкачественней пищи, употребление сырой воды из подозрительных источников, несоблюдение правил личной гигиены, на­личие больных кишечными инфекциями в семье, на работе.

В дифференциальной диагностике синдрома диареи важны сведения о перенесенных в прошлом кишечных инфекциях и преморбидном фоне боль­ного, особенно со стороны системы пищеварения. Известно, что лица, страдающие хроническим гастритом, главным образом с пониженной секре­торной функцией, гастро-дуоденитом, гепатохолециститом, хроническим панкреатитом, а также имеющие глистные и протозойные инвазии, более подвержены заболеванию острыми кишечными инфекциями.

На догоспитальном этапе и даже в приемном покое больницы устано­вить этиологический диагноз возникшего спорадического случая диарейно-го заболевания трудно. В этой ситуации наиболее оправдана постановка синдромального диагноза, отражающего преимущественное поражение того или иного отдела желудочно-кишечного тракта. В связи с этим наиболее часто употребляются такие формулировки, как гастрит, энтерит, энтероко­лит, колит и гастроэнтероколит. У детей до года при наличии признаков инфекционной диареи правомочен диагноз «острая кишечная инфекция». Так, синдром гастрита и гастроэнтерита характерен для сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций, синдром энтерита — для холеры, эшерихиоза, вызванного ЭПКП, иерсиниоза, кампилобактериоза, ротавирусной и энтеро-вирусной инфекций; синдром колита развивается при шигеллезе, кишечном амебиазе, балантидиазе, лямблиозе, неспецифическом язвенном колите.

Этиологический диагноз инфекционной диареи при легких формах заболе­вания, где госпитализация больных необязательна, может быть поставлен в условиях поликлиники после бактериологического и серологического обследо­вания больного. При госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами кишечных инфекций окончательный диагноз устанавливается в стаци­онаре с учетом эпидемиологических, клинических и параклинических данных.

Диарея неинфекционного происхождения наиболее часто встречается при отравлении ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, а также при хирургической патологии (острый аппендицит, панкреатит, тромбоз мезен-териальных сосудов, острая инвагинация кишечника, дивертикул кишечни­ка, опухоли кишечника), В этих случаях необходимо в первую очередь оценить тяжесть состояния больного и до постановки окончательного диаг­ноза осуществить комплекс неотложных лечебных мероприятий по удале­нию яда из организма и его нейтрализации в связи с высокой скоростью всасывания большинства токсических веществ и избирательным их действи­ем на важные центры жизнедеятельности. Срочная медицинская помощь должна быть оказана также больному с подозрением на острую хирургичес­кую патологию с привлечением специалистов соответствующего профиля.

В заключение следует отметить, что принцип синдромальной диагнос­тики на догоспитальном этапе является наиболее рациональным в ранней диагностике инфекционной патологии. ВОПРОС 16. Лабораторные методы диагностики инфекционных болезней.

Структура ответа. Общеклинические лабораторные исследования: при­вести дифференциально-диагностическое значение исследования гемограм­мы, копрограммы, мочи, ликвора на примерах конкретных болезней различ­ной этиологии. Специальные методы диагностики: бактериологический, вирусологический, паразитоскопический, иммунофлюорёсцентный; сероло­гические, аллергологические, морфологические, биологический, инструмен­тальные, молекулярно-генетические.

Ответ. Обшеклинические лабораторные исследования. Гемограмма: изменение количества эритроцитов и гемоглобина (снижение) характерно для малярии, гемолитических состояний (желтух), лейкопения с лимфоцито-зов чаще отмечается при вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатиты), лейкоцитоз с нейтрофиллезом — при бактериальных (шигеллез, холера, менингококковая инфекция); атипичные мононуклеары характерны для мо-нонуклеоза, тромбоцитопения — для брюшного тифа, эозинофиллия — для гельминтной патологии.

Анализ мочи: олигоурия, анурия возникает при обезвоживании, гипово-лемическом шоке (холера, сальмонеллез), моча цвета «пива» характерна для вирусных гепатитов, черного цвета — для малярии (гемоглобинурийная лихорадка), «мясных помоев» — для лептоспироза, геморрагических лихора­док (нефрозо-нефрит), наличие в осадке лейкоцитов — для пиелонефрита, эртитроцитов — для гломерулонефрита.

Сопрограмма: количество, консистенция, характер примесей в стуле, цвет, запах характеризуют степень и локализацию поражений, тяжесть патологического процесса в кишечнике (черный дегтеобразный стул типа «мелены» — при кровотечении из верхних отделов тонкого кишечника, «малиновое желе» — при амебиазе, алая кровь — при язвенном колите, геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях, ахолия — при механгичес-кой желтухе, гепатите, «болотная тина» — при сальмонеллезе, прожилки крови — при шигеллезе.

Ликвор: давление (высокое, свыше 60 капель в минуту, каплями, струей — гипертензия), цвет — мутный (повышенное содержание клеток, белка — менингит, гнойный), ликвор розового цвета, равномерно окрашен кровью — субъарахноидальное кровоизлияние, в осадке эритроциты — путевая кровь. В анализе ликвора цитоз свыше 10 клеток в 1 мкл. — менингит, при серозных менингитах цитоз составляет сотни клеток, при гнойных — тысячи или без счета. Цитоз лимфоцитарный (преобладают лимфоциты) — чаще вирусная этиология менингита, при преобладании нейтрофилов — гнойный менингит бактериальной природы.

Специальные методы диагностики. Основаны на поиске предполагае­мого возбудителя, его выделении и идентификации или верификации серо­логических маркеров, отражающих динамику инфекционного процесса по росту специфических антител в острую фазу болезни.

Бактериологический метод. Материал для исследования. Правила выбо­ра и забора материала (патогенетическое обоснование, на пример — холера, не кровь, а испаражнения и др.). Гемокультура, уринокультура, копрокультура, миелокультура, розеолокультура, время забора, условия транспортировки, температурный режим (амебиаз, менингококк), контаминация возбудителями. Вирусологический метод. При ОРВИ, гриппе производят смывы слизи из носоглотки. Производится заражение биологических моделей (животные, ку­риные эмбрионы), затем выделение вируса (электронная микроскопия, ИФМ).

Иммунофлюоресцентный метод — универсальный с высокой специ­фичностью и разрешающей способностью. Метод ускоренной диагностики: прямой, непрямой, с комплементом.

Серологические методы. РА — определение неизвестных антител с помощью известных антигенов и установление вида возбудителя с помощью известных антител. РПГА и РИГА — более специфичны, используются меченные эритроциты. РТГА — основан на способности некоторых вирусов агглютинировать эритроциты. РИ — реакция иммунодиффузии, различная способность антигенов и антител диффундировать в геле. РСК - титрование антигенов или антител по степени фиксации комплемента с комплексом антиген-антитело. РН — способность антител нейтрализовать токсины и антигены вирусов. ИФА — используются антитела, конъюгированные с ферментом. РИА — используется радиоактивная метка антигенов или анти­тел. ЛИФА — лантанидный иммунофлюоресцентный анализ — используются в качестве метки элементы редкоземельных металлов.

Аллергологические методы. Основаны на реакции кожи в ответ на введение аллергенов возбудителей. Внутрикожный способ введения аллер­гена (бруцеллин, тулярин, токсоаплазмин). Ответ оценивается спустя 1—2 суток ho диаметру папулы, гиперемии и отека. Могут быть использованы титрационные пробы (токсоплазмин).

Морфологические методы. Производится исследование материала (чаще биопсййного) из пораженного участка (воспалительного очага). Проводится обработка материала (фиксация, окраска) и верифиукация под микроскопом. Метод используется при хронических процессах в печени (гепатиты, цирро­зы), кишечнике (протозойные и бактериальные колиты), железах (щитовид­ная, слюнные) и является решающим для диагностики, степени и активности патологического процесса.

Биологический метод. Производится заражение патологическим мате­риалов, содержащим возбудитель или токсины* животных (мыши, морские свинки и др.) с последующим исследованием органов погибших животных для сопоставления характера патологического процесса с имевшим место у больных или погибших, а также для выделения возбудителя или предполага­емого токсина. На практике чаще применяется биологическая проба и реак­ция нейтрализации токсина при ботулизме для постановки диагноза и опре­деления типа токсина.

Инструментальные методы. Включают большой арсенал традицион­ных и новых методов. Рентгенологические, ректороманоскопия, колонос-копия, лапароскопия, ФГС, КТ, ЯМР и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опу­холей и другой патологии.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (молекулярно-генетичес-кие методы). Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (NATT — nucleic acid analysis tests) может быть проведена различными способами: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), методы SDA (single strand displacement) и ТМА (transcript-mediated assay). Эти методы имеют преимущества перед другими из-за высокой чувствительности и специфичности. Чувствительность методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) составляет 90—95% и определяется типом пробы. Другое их преимущество заключается в том, что для тестирования может использоваться любой вид клинического материала, в том числе и моча. С помощью этих методов могут быть обнаружены и неживые микроорганизмы. NATT является дорогостоящим методом, однако благодаря стоимости трудоза­трат в человеко-часах эти технологии являются рентабельными (Hallen A, 2005).

Одним из наиболее используемых методов NATT в настоящее время является ПЦР. ПЦР — метод прямого определения специфического участка последовательности ДНК. Процесс ПЦР включает идентификацию специфи­ческой последовательности родительской ДНК для амплификации (копиро­вания) с помощью двух коротких праймеров (участков ДНК), которые комплиментарны концевым участкам этой последовательности. Далее про­исходит удлинение последовательности ДНК за счет имеющихся в реакци­онной смеси в избытке дезоксинуклеозидтрифосфатов, катализируемое Tag полимеразой. В результате этого процесса образуются так называемые амп-ликоны- копии обнаруживаемой последовательности ДНК. Детекция ампли-конов осуществляется с помощью электрофореза в агарозе. Тест имеет видовую специфичность, сравнимую с культурой клеток, и имеет чувстви­тельность 10 молекул ДНК возбудителя.

ПЦР-анализ позволяет определить содержание (количество копий, тит­ры) ДНК и РНК, провести генотипирование возбудителей, определить чув­ствительность к антибиотикам, прогнозировать исход болезни.

По сравнению с иммунологическими тестами, ПЦР-диагностика обла­дает рядом преимуществ: высокой и регулируемой специфичностью, задава­емой лишь нуклеотидной последовательностью применяемых праймеров; высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и латентные инфекции (применение ПЦР-технологии позволяет диагностиро­вать присутствие даже единичных клеток бактерий).