Вопрос 1z Виды (результат) взаимодействия микро- и макроорганизма.

Структура ответа. Манифестная (экзогенная) инфекция. Типичная и атипичная инфекции. Варианты развития и течения: тяжесть, цикличность, периодичность, фазность, обострения, рецидивы, осложнения (специфические и неспецифические), исходы. Виды инфекционной патологии (ООИ, медлен­ные, аутоинфекция и др.).

Ответ. Манифестная инфекция — клинически проявляющаяся ин­фекционная болезнь, протекающая с развитием всех периодов и стадий в типичной или атипичной форме. Субклиническая (стертая) инфекция — вариант атипичной, с нечетко выраженными клиническими проявлениями, неполноценностью иммунного ответа и незавершенностью иммунологи­ческого процесса — причина прогредиентного течения. Вариант, когда инфекционный процесс есть, а болезнь отсутствует.

Носительство: транзиторное (здоровое) — форма инфекции, при которой у человека однократно выявляется возбудитель, не регистрируется клиника и иммунный ответ. Острое реконвалесцентное — сохранение выделения возбу­дителя в исходе болезни до 3 месяцев. Хроническое — сохранение выделения возбудителя в исходе болезни свыше 3 месяцев. Хроническое носительство может быть пожизненным.

Инаппарантная инфекция — форма проявления инфекции, лишенная клини­ческих признаков, однако с динамикой специфических антител.

Персистентная (латентная) — хронически протекающая (свыше б месяцев) болезнь с благоприятным исходом. У лиц с ослабленным иммун­ным ответом (L-формы, вирионы).

Аутоинфекция (эндогенная) — развивается в результате нарушения фи­зиологических механизмов, регулирующих основные функции организма (иммунная, эндокринная системы и др.).

' Медленная инфекция — инфекционная болезнь, развивающаяся при про­никновении в организм вирусов (вирионов, прионов). Характеризуется дли­тельным инкубационным периодом (месяцы, годы), медленным, прогресси­рующим течением, своеобразием поражения отдельных клеток, тканей, ор­ганов и систем, онкогенной направленностью и летальным исходом.

ООИ— особо опасные инфекции, заболевания вирусной и бактериальной природы, характеризующиеся массовостью поражения (эпидемии, пандемии) и большой летальностью.

Суперинфекция — инфицирование другим возбудителем на фоне имею­щейся инфекции.

Реинфекция — повторное развитие заболевания в результате нового

инфицирования тем же возбудителем.

Эти формы взаимоотношений (взаимодействия) микро- и макроорга­низма зависят: от условий инфицирования, от биологических свойств возбу­дителя, от особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специ­фической и неспецифической защиты).

Вопрос 13. Влияние внешней среды на эпидемический и инфекци­онный процессы.

Структура ответа. Внешние регуляторы эпидемического процесса,

природные факторы, теория природной очаговости.

Ответ. Значение воздействия природных факторов на эти процессы известно давно. Человек пребывает в определенных природно-климатичес­ких условиях, и его организм находится в постоянном взаимодействии с окружающей его внешней средой.

Природный фактор оказывает определенное влияние на развитие эпи­демического процесса, однако, это влияние является опосредованным, вторичным, поэтому его называют внешним регулятором. Другими слова­ми, природные условия оказывают влияние на ход эпидемического про­цесса лишь через основные внутренние движущие силы этого процесса — генетические и иммунологические факторы популяций возбудителей и/или людей. Из разнообразных природных явлений на ходе эпидемического процесса могут отразиться лишь те из них, которые способны количественно или качественно изменять эти силы, способствуя тем самым изменению интенсивности эпидемического процесса. К природным условиям, воздей­ствующим на популяции людей и возбудителей инфекционных болезней, снижая или повышая восприимчивость или вирулентность возбудителей, относятся высокая и низкая температура, влажность, загазованность, запы­ленность воздуха, солнечная активность, электромагнитные бури, радиация, гербициды, пестициды и т. п.

Особенно отчетливо воздействие природных процессов проявляется в отношении источника инфекции. Это влияние, например, приобретает боль­шое значение, когда источником инфекции являются многочисленные виды животных, которые, обитая на определенных территориях, определяют строгую эндемичность многих инфекционных болезней (туляремия и поле­вые мышевидные грызуны, водяные крысы; эндемичные риккетсиозы и грызуны и др.). При этом климатические и природно-географические усло­вия определяют численность отдельных видов животных, интенсивность развивающегося среди них эпизоотического процесса. Эти факторы обу­словливают формирование природных очагов.

Теория природной очаговости инфекиионных болезней.

Еще в 1889 г. Д. К. Заболотный высказал предположение о том, что различные виды грызунов представляют в природе ту среду, в которой сохраняются чумные бактерии. Позднее Д. К. Заболотным (1911 г.) и его учениками (И. А. Деминский,1912 г. и др.) было доказано, что хранителями возбудителей чумы в природе являются грызуны — сурки, суслики, тарабага-ны, песчанки, крысы и др.

Начиная с 1938 г. в результате многочисленных исследований акад. Е. Н. Павловского и сотрудников по этиологии и эпидемиологии клещевых энцефалитов, эндемичных риккетсиозов, лейшманиоза, туляремии и других инфекций было разработано стройное учение о природной очаговости неко­торых трансмиссивных болезней.

Характерной особенностью этой группы болезней является существова­ние природного резервуара возбудителей среди диких животных и птиц, среди которых возникают эпизоотии.

Распространение этих болезней среди животного мира и от животных к человеку происходит при участии кровососущих насекомых и клещей. Та­ким образом, возбудители этих инфекций непрерывно циркулируют в при­роде по цепи: животное — переносчик - животное, — и определенных условиях в эпидемическую цепь включается человек.

Таким образом, природные очаги инфекционных болезней возникают и длительно существуют независимо от человека, в результате эволюцион-но сложившихся межвидовых взаимоотношений между патогенными воз­будителями, организмом животных и специфическими переносчиками, обитающими в определенных природных биотопах, т. е. в определенных климато-географических условиях, с определенной флорой и фауной. Заражение восприимчивого к данной инфекции человека происходит случайно, и это связано с пребыванием его на территории природного очага в период активности переносчиков и возникшей эпизоотии среди животных. Итак, существование очага обеспечивается наличием в нем возбудителя, восприимчивых животных и условий для их заражения (переносчик и др.).

К переносчикам-кровососам относятся клещи, комары, вши, блохи и др. Те болезни, которые передаются через переносчиков, называются трансмис­сивными. Таким образом, для существования очага трансмиссивной инфек­ции необходимы три компонента или «очаговая триада»: возбудитель, пере­носчик и теплокровный хозяин. Трансмиссивными болезнями являются кле­щевые и комариные (японский) энцефалиты, геморрагические лихорадки, клещевой сыпной тиф Северной Азии, лихорадка Цуцугамуши и многие другие. В настоящее время известна и другая группа природно-очаговых болезней, передача заразного начала при которых происходит без участия переносчика (контактным путем) при разделке туш, снятии шкурок и (или) при нападении и укусе животного-хозяина (бешенство, содоку и др.), через воду — безжелтушный лептоспироз или воздушно-капельным путем и др. Некоторые случаи заражения клещевым энцефалитом происходят при упо­треблении молока от больных (зараженных) коз, коров. Воздушно-капельным путем передаются чума, орнитоз, геморрагические лихорадки с почечным синдромом и др. Так возникли вспышки лихорадки Ку среди работников текстильной промышленности, имевших дело с загрязненным (контаминиро-ванным) риккетсиями хлопком, как это случилось на Витебском ковровом комбинате или, как это случилось в г. Гродно среди военнослужащих, заразившихся пылевым путем и заболевших после ремонта автомашин, перевозивших инфицированных риккетсиями Бернета коров и коз. Из 25 человек, ремонтировавших автомашины (отрывавших доски в кузовах), при вдыхании пыли с риккетсиями заболело 16 человек.

В последние годы появились, так называемые, антропургические (создан­ные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, осво­енных человеком в пределах городов, деревень и других поселений людей (лихорадка Ку, желтая лихорадка, японский комариный энцефалит и др.). Это связано с тем, что многие комары питаются на человеке и домашних живот­ных, затем находят места выплода личинок в населенных местах в различных естественных и искусственных водоемах, в подвалах домов, в различной хозяйственной посуде, в бочках с водой и других местах, превращаясь, таким образом, в синантропов. Затем они сосут кровь зараженных возбудителями домашних животных и грызунов и, нападая на человека, заражают его.

При природно-очаговых инфекциях паразитарные системы могут быть двучленными (возбудитель-теплокровное животное) и трехчленными (возбуди­тель-членистоногий переносчик-теплокровное животное). В этих паразитарных системах биоценотические связи разнообразны и, иногда, многоступенчаты. В тех случаях, когда переносчиками инфекционных болезней являются кровосо­сущие членистоногие (блохи, комары, москиты, мухи, клещи и др.) перенос возбудителя от зараженного животного-донора к незараженному реципиенту (человеку или животному) осуществляется в результате причинно-следствен­ной необходимости выполнения трофической (пищевой) функции.

Очаги с голодными зараженными переносчиками (клещи — клещевые энцефалиты, эндемичные боррелиозы Лайма, туляремия и др.), способными заражать человека и животных, называют валентными.

Те природные очаги, в которых циркулируют возбудители различных инфекционных заболеваний (клещевые энцефалиты и болезнь Лайма, чума, клещевые риккетсиозы, туляремия и др.) называют сопряженными, полиэти-ологичными.

Природные очаги называют поливекторными, в которых имеется не­сколько видов переносчиков как при туляремии, эндемичных риккетсиозах (комары, клещи, слепни, мухи-жигалки и др.), а если есть только один переносчик — моновекторными (москитная лихорадка).

Если в природных очагах имеется только один вид животных-доноров, то их называют моногостальными, а если имеется несколько животных-доноров, то такие очаги—полигостальные, многохозяинные.

Характерной эпидемиологической особенностью болезней с природной очаговостью является сезонность, что обусловлено биологией животных — хранителей инфекционного начала в природных биотопах (зимняя спячка — при чуме) или активностью переносчиков. Второй эпидемиологической осо­бенностью этих заболеваний является связь с определенной территорией, с определенными климато-географическими условиями (энзоотичность, энде-мичность). Для природно-очаговых инфекций характерен веерообразный тип передачи возбудителей. Это значит, что от одного животного-донора заражаются сразу много людей, которые чаще всего являются биологичес­ким тупиком для возбудителя.

Особенность профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой группе инфекций очевидна из природы их распространения. Основным является ликвидация очага эпизоотии, т. е. оздоровление ландшафта. Она состоит в разрыве циркуляции возбудителей в каком-либо звене, воздей­ствуя на источники или переносчики инфекции (дератизация, дезинсекция), использование репелентов (средств, отпугивающих насекомых). Помимо этого, эффективной является и специфическая профилактика, т. е. примене­ние вакцин, иммунных сывороток и гаммаглобулинов.

Особое значение природный фактор приобретает в тех случаях, когда переносчиками являются клещи и другие членистоногие. Давно известна в развитии природно-эндемичных инфекций роль численности переносчиков (малярия — комар Anopheles). Чем меньше численность переносчиков, тем ниже заболеваемость, вплоть до ликвидации. Также известно влияние кли­матического фактора на развитие возбудителей в организме переносчика (среднесуточная температура). Большое значение природных процессов от­мечается также и при некоторых других инфекциях, факторами передачи заразного начала при которых являются объекты неживой природы (вода открытых водоемов, загрязненная сточными водами; процессы самоочище­ния, происходящие в воде, почве, их интенсивность и пр.). Способствуя быстрому развитию и ускорению этих процессов, мы способствуем сниже­нию и ликвидации желудочно-кишечных и других инфекций. ВОПРОСЫ. Особенности осмотра и опроса инфекционного больного.

Структура ответа. Опрос: жалобы, анамнез болезни, эпидемиологичес­кий анамнез, анамнез жизни (прививочный анамнез), аллергологический анам­нез; объективный осмотр: внешний вид, тяжесть, состояние, изменения на коже, слизисты, лимфоузлов и по системам.

Ответ. Жалобы больного. Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессоница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сооб­щением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жалобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из вы­писки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания, его начало (по­степенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и их локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдель­ных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточня­ются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обсле­дования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопре-паратов, бактериофагов, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на течение болезни.

Эпидемиологический анамнез. Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, оценить Иммунный статус макроорга­низма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, позволяет избежать возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпи­демических мероприятий.

Выявляются: наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в разъездах, контакт с приезжими лица­ми; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей. Большое внимание уделяется вопросам питания. Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, жи­вотновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

Анамнез жизни. Общие принципы сбора анамнеза (для ребенка с мо­мента рождения). Выполнение календаря прививок.

Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Вы­ясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного. Общее состояние (удовлетворитель­ное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный, возбужденный. Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, стра­дальческое, томный взгляд), мимика, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев боль­ного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловищеи конечности. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее — лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеле­новатый, землистый), симптом Филипповича. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, нео­бильная, обильная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, па­пула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубевидное, пластинчатое, листо­видное), телеангиэктазии, «голова медузы», пролежни и другие особенности.

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Лимфатические узлы: увеличение, болезненность, размеры) отдельных групп или полиаденопатия.

Мышечная система: отечность, болезненность (миазит, миалгия), от­дельных групп (икроножные) или всех — системно.

Костно-суставная система: болезненность, деформация, отечность, из­менение кожи над суставами.

Органы кровообращения: состояние пульса, особенности (аритмия), АД (гипотония, гипертония, коллапс).

Органы дыхания: свободное, нарушенное (одышка, кашель, мокрота, цианоз, перкуссия, аускультация).

Слизистая зева: гиперемированы, отечны, энантема, фибринозные плен­ки, кандидоз.

Органы пищеварения: слизистые рта, язык, живот (метеоризм, болез­ненность), печень, селезенка, сигмовидная кишка, характер и частота стула, наличие примесей.

Мочеполовая система* самостоятельное, цвет мочи, болезненность, частота.

Нервно-психическая сфера: сознание, менингеальные симптомы, энце­фалопатия, очаговые симптомы. Предварительный диагноз. Обоснование его проводится путем анали­за жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному прин­ципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респира­торная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

План лабораторного обследования. Составляется с учетом характера патологии (верификации предварительного диагноза) и для проведения дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекци­онными болезнями.

Включает общеклинические исследования (гемограмма, исследование мочи, кала на яйца глист, RW, сахар, группу крови, другие по показаниям — тромбоциты, ВИЧ, копрограмма, ионограмма, коагулограмма), в соответ­ствии с действующими протоколами обследования инфекционных больных.

Специальные лабораторные исследования направлены на этиологичес­кую расшифровку болезни у конкретного больного. К ним относятся бактери­ологические, вирусологические, паразитоскопические, бактериоскопические, вирусоскопические методы выявления возбудителей или методы определения специфических иммуноглобулинов (IgM, IgG и других) или антигенов для установления активности инфекционного процесса или его завершенности. По динамике антител можно прогнозировать течение и исход болезни.

Лечение. Проводится в соответствии с основными принципами: воздей­ствие на возбудитель или его токсины (этиотропное), воздействие на отдель­ные звенья патологического процесса? на восстановление иммунной систе­мы человека (патогенетическое). При неотложных состояниях основным методом является синдромальная терапия в комплексе общих лечебных мероприятий, которая проводится с соблюдением принципа индивидуально­сти и комплексности.

Обоснование диагноза. Проводится исходя из жалоб больного, анамнес­тических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и резуль­татов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации (МКБ-10).