Вопрос 21. Инструментальная диагностика инфекционных болезней.

Структура ответа. Наиболее часто используемые инструментальные мето­ды в клинике инфекционных болезней, их диагностическая ценность. Недостатки.

Ответ. Инструментальная диагностика включает большой арсенал тради­ционных и новых методов: рентгенологические, ректороманоскопия, колонос-копия, лапароскопия (для уточнения характера поражения печени при хрони­ческих поражениях), ФГС, РКТ (рентгено-компьютерная томография для уточ­нения характера поражения головного мозга, легких и других органов), МРТ (магнитно-резонансная томография) — используют для тех же целей что и РКТ и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и других патологических процессов.

Ректороманоскопия. Этот простой и доступный метод эндоскопичес­кой диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалитель­ные процессы изъязвления — щигеллез, сальмонеллез), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопи­ческую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание, орошение слизистой, уда­ление инородных тел).

Колоноскопш. Используются для проведения дифференциальной ди­агностики кишечных инфекций и неинфекционной патологии кишечника (опухоли, язвенный колит).

Рентгенография. Используются для уточнения характера поражения легких (бронхит, пневмония, эозинофильные инфильтраты, абсцессы, брон-хиолиты при РС-инфекции).

УЗИ для уточнения характера поражения печени при вирусных гепа­титах, внекишечном амебиазе, эхинококкозе, лептоспирозе и других пора­женных органов.

Люмбалъная пункция — как метод диагностики при нейроинфекциях, для проведения лечения (введение лекарств в спинно-мозговой канал). Лапароскопия — с целью дифференциальной диагностики холестатичес-ких форм вирусного гепатита и механических желтух опухолевого генеза и других заболеваний.

КГ, МРТ-диагностика, для дифференцирования нейроинфекций (энце­фалитов) с другими инфекционными поражениями ЦНС и неинфекционны­ми поражениями системы гепатобилиарной с вирусными гепатитами.

Вопрос 22. Значение общеклинических исследований в диагности­ке инфекционных болезней.

Структура ответа. Спектр общеклинических исследований (гемограм­ма, урограмма, копрограмма, ликворограмма). Примеры их трактовки при инфекционной патологии.

Ответ. Возможность широкого использования результатов анализа крови и мочи на догоспитальном этапе в первичной диагностике инфекцион­ных болезней ограничена. Патологические изменения показателей красной крови в начальном периоде инфекционных болезней встречаются редко. Несравненно большее диагностическое значение имеют изменения общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитарная воспалительная реакция в основном регистрируется при бактериальных инфекциях, а тенденция к лейкопении — при вирусных. Однако из этого общего правила имеются и не столь уж редкие исключения. К ним относятся, например, лейкоцитоз при инфекционном мононуклеозе и весенне-летнем клещевом энцефалите и, наоборот, склонность к лейкопении при брюшном тифе, бруцеллезе. Приходится учитывать, что для некоторых инфекций характерны фазовые изменения картины крови. Так, например, при малярии, реже брюшном тифе тенденции к лейкопении может предше­ствовать транзиторный умеренный лейкоцитвз.

При отдельных инфекционных болезнях анализ крови имеет решающее диагностическое значение. Так, для инфекционного мононуклеоза высоко­информативно выявление атипичных мононуклеаров — одноядерных клеток с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра, отличных от лимфоцитов и моноцитов, имеющих соединительноткан­ное происхождение; для краснухи — плазматических клеток, для ВИЧ-инфекции — упорно прогрессирующая лимфопения (не только относитель­ная, нр и, абсолютная). Гиперэозинофилия, иногда до 30-40% и выше, заставляет предполагать гельминтозы. Вполне понятно, что оценка результа­тов анализа крови при всех инфекционных болезнях учитывается в комплек­се с имеющимися клинико-эпидемиологическими данными.

Приводим наиболее характерные изменения гемограммы при разных инфекционных болезнях.

Воспалительная реакция крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево). Резко выражена: сепсис, менингококковая инфекция, крупозная пневмония, лептоспироз, сибирская язва, чума, сап, мелиоидоз, столбняк, рожа, ангина стрептококковая. Выражена умеренно: скарлатина, пневмонии очаговые, ши-геллез, дифтерия, легионеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, сыпной тиф, туляремия, амебиаз, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез. Не посто­янна: паратифы, микоплазмоз, эшерихиозы, ГЛПС, ботулизм, гельминтозы.

Лейкоцитоз с лимфомоноцитозом. Коклюш, инфекционный мононук-леоз, мононуклеозоподобная реакция при ОРВИ. Лейкопения (тенденция к лейкопении) с лимфомоноцитозом. Брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, ящур, малярия, корь, ветряная оспа, эпидеми­ческий паротит, вирусные гепатиты (не постоянна), орнитоз (не постоянна).

Лейкопения с лимфопенией. ВИЧ-инфекция.

Лейкопения с нейтрофилезом, сдвигом влево. Геморрагические лихо­радки (Крымская, Омская).

Лейкопения с плазмоцитозом. Краснуха, ГЛПС.

Эозинофилия. Резко выражена: трихинеллез, анкилостомидозы, токсо-кароз, описторхоз, фасциолез. Чаще выражена слабо: аскаридоз, амебиаз, ящур, скарлатина.

Эозинопения. Брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, орнитоз.

Сгущение крови (эритроцитоз, лейкоцитоз). Холера, холероподобное те­чение острых кишечных инфекций (эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции).

Наклонность к анемии. Малярия, сепсис, лейшманиоз, дифиллоботри-оз, анкилостомидозы.

Общий анализ мочи призван дополнить клиническую оценку состояния почек и мочевыводящих путей. В диагностике и дифференциальной диагно­стике инфекционных болезней, сравнительно с общим анализом крови, имеет более ограниченное значение.

Общий анализ мочи включает оценку ее физических свойств (цвет, прозрачность, запах, относительная плотность), исследование химического состава (определение белка, желчных пигментов) и микроскопию мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, скопления клеток эпителия и их обломков, цилиндры). Отклонения при исследовании мочи у больных разными инфек­циями встречаются часто. Так, обнаружение белка в моче практически регистрируется при всех инфекциях, протекающих с высокой лихорадкой («лихорадочная альбуминурия»). Однако сам факт обнаружения белка, ха­рактеризующий повышение гломерулярной проницаемости, в диагностичес­ком плане мало информативен. Несравненно реже выявляется массивная протеинурия, характерная, прежде всего для ГЛПС. Изменение прозрачнос­ти, помутнение мочи, обычно сочетающееся с лейкоцитурией, позволяет при наличии соответствующих клинических данных предположить пиелит, пие­лонефрит, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Собственно, для инфекционных болезней пиурия не характерна.

Первостепенное значение имеет оценка цвета мочи, в частности появле­ние ее насыщенной темно-желтой окраски (цвет «темного пива», «крепкого чая»), столь важное в ранней диагностике группы вирусных гепатитов. Срав­нительно редко, при развитии выраженного геморрагического синдрома, по­является моча цвета «мясных помоев», что может свидетельствовать об уси­ленном гемолизе. Этот признак, как правило, сочетается с эритроцитурией.

Первостепенное клиническое значение имеет снижение относительной плотности мочи, отражающее нарушение концентрационной способности почек. Особого внимания заслуживает уменьшение относительной плотнос­ти мочи у больных со сниженным диурезом. При сохранении функциональ­ного состояния почек, например при уменьшении объема потребляемой жидкости, снижение диуреза сопровождается противоположными изменени­ями относительной плотности мочи. Следовательно, в отличие от всех других показателей анализа мочи, уменьшение ее относительной плотности характеризует именно нарушение функции почек, т. е. развитие почечной недостаточности. Наиболее полную и раннюю информацию о нарушении функционального состояния почек может дать постановка пробы Зим-ницкого. Развивающаяся гипостенурия (1003—1005) характеризует прак­тически полное выпадение концентрационной функции почек. Однако это функциональное исследование становится практически доступным уже на госпитальном этапе.

При исследовании химического состава мочи, наряду с определением белка, высокоинформативны качественные пробы, позволяющие выявить присутствие в моче желчных пигментов. Они существенно дополняют оцен­ку цвета мочи. Ставятся раздельно пробы на билирубин (Розина, Фуше) и уробилиновые тела (с реактивом Эрлиха). Установление холурии и уробили-нурии имеет первостепенное значение в дифференциальной диагностике желтух, столь важной в клинике инфекционных болезней. Отметим доступ­ность постановки этих качественных проб в амбулаторной практике.

При исследовании мочевого осадка принципиально важна диагности­ка микрогематурии (макрогематурия устанавливается визуально). Оценка клеточного состава по данным анализа мочи позволяет разграничить клет­ки плоского, промежуточного и почечного эпителия, что способствует уточнению уровня патологических изменений в почках и мочевыводящей системе. Это относится и к оценке наличия и характеристики цилиндру-рии. Белковые и зернистые цилиндры имеют преимущественно канальце-вре происхождение, гиалиновые — особенно характерны для больных острым тломерулонефритом.

| Ef диагностике и оценке течения инфекционных болезней общий ана­лиз мочи имеет наибольшее значение при ГЛПС, лептоспирозе, особо тяжелом варианте малярии, протекающем с гемоглобинурийной лихорад­кой, при желтой лихорадке с развитием печеночно-почечной недостаточ­ности. Контрольные исследования мочи важны также при стрептококковой ангине, особенно, часто повторяющейся, в связи с потенциальной угрозой формирования гломерулонефрита. При тяжелом течении инфекционных болезней, протекающих с развитием почечной недостаточности, исследо­вание мочи дополняют контролем за развитием азотемии и гиперкалиемии.