Вопрос 29. Показания и противопоказания к назначению глюко-кортикостероидов.

Структура ответа. Абсолютные и относительные показания, относи­тельные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов.

Ответ. Среди абсолютных показаний к назначению ГКС прежде всего надо отметить острую надпочечниковую недостаточность, которая может развиться при инфекционно-токсическом шоке. Применение этих препара­тов эффективно при острой печеночной недостаточности с явлениями энце­фалопатии, при тяжелых энцефалитах, менингитах, крайне тяжелых и тяже­лых формах инфекционных заболеваний, при развитии анафилактического шока и близких к этим состояниях. Относительными показаниями следует считать угрозу развития тяжелого (неотложного) состояния при среднетяже-лом течении болезни, наличии непереносимости ряда лечебных препаратов (например, антибиотиков), выраженном аллергическом компоненте в тече­нии болезни. Относительные показания продиктованы желанием врача купи­ровать инфекционный процесс и ускорить обратное развитие болезни. Хоте­лось бы уберечь врача от крайнего расширения границ использования ГКС, что иногда еще имеет место в практике.

Абсолютным противопоказанием является болезнь Иценко-Кушинга. К относительным противопоказаниям необходимо отнести ту патологию, при которой назначение ГКС может резко ухудшить течение болезни или вызвать ее обострение (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, туберкулез, хронические нагно-ительные процессы, переломы костей, остеомиелит, остеопороз, беремен­ность и др.). Это не значит, что при наличии указанной сопутствующей патологии в случае тяжелой формы инфекционного заболевания надо отка­заться от возможности использования в комплексной терапии таких мощных средств. Здесь врач должен руководствоваться прежде всего определением той большой опасности для жизни, которую несет основное остро развиваю­щееся заболевание или длительная фоновая патология. При необходимости назначения ГКС в подобной ситуации параллельно должна проводиться профилактическая терапия, направленная на нейтрализацию нежелательных эффектов введенных препаратов.

Вопрос 30. Серотерапия инфекционных больных. . Структура ответа. Принципы серотерапии, осложнения, профилактика.

Ответ. При инфекционном процессе в организме больного вступает в действие ряд защитных механизмов, среди которых большое значение име­ют различные факторы иммунитета, в том числе гуморальные. В сыворотке крови больных накапливаются антитела, воздействующие на возбудителей или на отдельные антигены (агглютинины, бактериолизины, преципитины), а также на токсины. В связи с этим в лечении инфекционных заболеваний используются антителосодержащие препараты (серотерапия) — сыворотки, г-глобулины, плазма.

Сыворотки и иммуноглобулины подразделяют на гомологичные, полу­ченные от переболевших или иммунизированных лиц, и гетерологичные полученные путем иммунизации различных крупных животных (лошадей, мулов, ослов) анатоксинами или микробными антигенами. Гомологичные препараты имеют преимущество перед гетерологичными, так как вызывают меньше осложнений. При некоторых инфекциях (лихорадка Ласса, Эбола, геморрагические лихорадки) введение сывороток переболевших может быть единственным методом лечения.

Среди высокоэффективных серопрепаратов можно выделить три основ­ные группы сывороток и гамма-глобулинов: антитоксические (противостолб­нячная, противодифтерийная, противоботулиническая, противогангренозная, а также антистафилококковый гамма-глобулин); антимикробные (противоси-биреязвенный и противолептоспирозный гамма-глобулины) и антивирусные (антирабический, противооспенный, противогриппозный гамма-глобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита). Наиболее часто применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый тем или иным возбудителем, и дозируются в международных единицах (ME). Общими принципами серотерапии принято считать типоспецифичность, ран­нее применение и достаточность дозы. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует токсин в стадии образования, циркуляции в крови и не дей­ствует на ту часть токсина, которая связана с клетками и тканями организма.

Гомологичные гамма-глобулины (иммуноглобулины) получают из до­норской, плацентарной и абортной крови человека. Они нереактогенны, циркулируя в крови, обеспечивают иммунитет в течение 4—5 недель. У нас выпускают противокоревой (донорский) иммуноглобулин и иммуноглобу­лины направленного действия (из крови лиц, иммунизированных против той или иной инфекции), содержащие специфические антитела. Все иммуногло­булины выпускаются в виде 10% растворов в ампулах.

Сыворотки и gg-глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью раз­вития анафилактического шока.

Принципы серотерапии: своевременность, специфичность и достаточ­ность дозы.