Вопрос 25. Этиотропная терапия инфекционных больных. Прави­ла назначения антибиотиков и химиопрепаратов.

Структура ответа. Антибиотики. Сульфаниламидные препараты. Про­изводные нитрофурана. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина. Противопротозойные препараты. Противовирусные препараты.

Ответ. Антибиотикотерапия. Метод основан на использовании хими­ ческих веществ микробного, растительного, животного, а в последние годы и синтетического происхождения. Учение об антибиотиках базируется на явлении микробного антагонизма. •

Наиболее перспективным было получение полусинтетических пеницил-линов (ампициллин, оксациллин и др.), оказавшихся не только устойчивыми к пенициллиназной активности стафилококков, но и способными расширить спектр действия на грамотрицательные микробы. Полусинтетические пени-циллины обладают еще одной особенностью — значительным удлинением сроков активной циркуляции их в организме, в то время как пенициллин покидает кровеносное русло через 2,5—3 ч, не обеспечивая тем самым терапевтического эффекта. Сокращение кратности лечебных инъекций име­ло в практике большое значение.

После пенициллина в практику вошел стрептомицин, используемый для лечения туберкулеза и ряда других инфекций.

- Появление хлормицетина (хлорамфеникола, левомицетина) открыло перс­пективу для эффективного лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, шигеллеза, риккетсиозов, коли-инфекции, коклюша, бруцеллеза и др. Благодаря способнос­ти проникать через гематоэнцефалический барьер он применяется для лечения менингококковой инфекции. Однако, наряду с этим, левомицетин обладает и достаточно выраженной способностью вызывать лекарственную болезнь.

Дальнейшие успехи микробиологической науки привели к открытию группы тетрациклинов: ауреомицина-Б и террамицина. Они стали широко применяться при шигеллезе, коклюше, коли-инфекции, риккетсиозах, бруцел­лезе. На первых этапах именно эти антибиотики позволили преодолеть резис­тентность патогенных микробов к пенициллину и стрептомицину. Несмотря на ряд положительных качеств, данные препараты обладают способностью к формированию дисбактериозов кишечника. Наиболее распространены из этой группы доксициклин, тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин и не­которые их производные (гликоциклин, морфоциклин, метациклин и др.).

Открытие группы макролидов (эритромицина, карбомицина, олеандо-мицина и др.) обеспечило эффективное лечение гнойных инфекций. Эти препараты малотоксичны, ряд их (олеандомицин) хорошо сочетался с други­ми антибиотиками, что привело к созданию комбинированных средств (оле-тетрин, тетраолеан). Современные макролиды принимаются внутрь и вво­дятся внутривенно, включают пролонгированные препараты с высокой эф­фективностью: азитромицин (сумамед, кларитромицин и др.).

Из группы неомщинов неомицин и фрамицин широко использовались в лечении коли-инфекции, причем в тех случаях, когда возбудитель оказывал­ся устойчив к левомицетину и тетрациклину.

Группа полимиксинов представлена двумя препаратами — полимикси-ном-М и мономицином, которые нашли применение в лечении шигеллеза, сальмонеллезов и коли-инфекции.

Группа цефалоспоринов (цефтриаксон, цефатаксим, кефзол, цефамизин, цепорин и др.), открывшая возможность воздействовать на пенициллиноус-тойчивую гнойную флору (стафилококк).

Аминогликозидные антибиотики представлены гентамицином (брулла-мицин), амикацином, спектр их действия распространяется на большинство грамотрицательных и грамположительных (устойчивых к пенициллину) бак­терий. Они применяются в лечении инфекций респираторного, гастроинтес-тинального и урогенитального трактов, в случаях бактериемии, септицемии, сепсиса новорожденных, при менингитах.

Фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин, цифлокс, цифран и др.) применяются для лечения кишечных инфекций, респираторных инфек­ций (левофлоксоцин, др.), обладают способностью проникать через гемато-энцефалитический барьер при нейроинфекциях.

Сульфаниламидные препараты. В настоящее время применяются ред­ко, преимущественно в комбинации с другими (бисептол, бактрим) при кишечных инфекциях, при язвенном колите — пролонгированные сульфани­ламиды (салофальк, сульфапиридазин и др.)

Производные нитрофурана. Чаще назначаются при острых кишечных инфекциях и воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Противопротозойные препараты. В клинике инфекционных болезней назначаются для лечения малярии (делагил, хлорохин, хиноцид и др.), амебиаза (метронидазол), токсоплазмоза (хлоридин) и других инфекций.

Особое место занимают фунгицидные (противогрибковые) антибиотики (нистатин, леворин, гризеофульвин, низорал, др.), эффективные при канди-дозах и других микозах.

Противовирусные препараты. В последние годы получены препара­ты, оказывающие лечебное и профилактическое действие при гриппозной инфекции. К ним, в частности, относятся производные амодантана (ми-дантан, ремантадин), эффективные при приеме внутрь. Эти препараты подавляют, репликацию всех подтипов вируса гриппа А, особенно А2. Разработан ряд препаратов местного применения (оксолин, теброфен, метисазон, флореналь и др.). Производные тетраоксо-, тетрагидронафталина (оксолин) используются при аденовирусной инфекции, герпетической инфек­ции, контагиозном моллюске, ринитах, для профилактики гриппа. Аналогич­ный спектр применения теброфена, флоресила, риодоксола, бонафтона.

Высокоэффективным этиологическим средством при герпетических ин­фекциях является ацикловир (виролекс, зовиракс), применяемый внутрь и парентерально.

При ВИЧ-инфекции назначают антиретровирусные препараты из групп ненуклеозидных (невирапин, ифавиренц, делавердин), нуклеозидных инги­биторов обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин, ламивудин, др.) и ингибиторов протеазы (индинавир, вирасепт, ритонавир и др.).

В практике широко применяются препараты биологического происхож­дения, в частности интерферон и лизоцим. Интерферон — низкомолекулярный белок, обладающий противовирусньм действием и рассматриваемый как эндо­генный фактор защиты. Не исключено его иммуномодулирующее действие, в том числе и подавление онкогенеза.

В лечении вирусных гепатитов применяют генноинженерные интер-фероны (реальдирон, интрон А, реаферон), преимущественно группы — альфа 2 (а,Ь) в комбинации с рибавирином (гепатит С) и лавимудином (гепатит В). В последние годы для лечения хронического гепатита С более эффективно используются пролонгированные (пегилированные) интерфероны: «ПЭГ-интрон» (США) и «Пегасис» (Швейцария).

Дизоцим — фермент белковой природы с относительной молекулярной массой около 15 000, содержится в разных тканях и жидкостях организма. Местом его образования являются полинуклеарные клетки (нейтрофилы). Он обладает бактериолитическим действием!— разрушает полисахариды микробной оболочки. Наиболее чувствительны к нему грамположительные микробы, менее — грамотрицательные бактерии. Лизоцим широко использу­ется при сепсисе, может применяться местно ц парентерально.