Мышечные шумы

По своей фазовой принадлежности – преимущественно систолические. Причины формирования:

1. Папиллярная недостаточность. В результате травмы либо некроза на фоне инфаркта миокарда может происходить отрыв сосочковой мышцы, что приводит к пролабированию соответствующей створки в предсердие и формированию недостаточности клапана (в подавляющем большинстве случаев митрального). Даже если отрыва не произошло, после перенесенного инфаркта миокарда с поражением сосочковой мышцы, происходит рубцевание последней, мышца уменьшается в объеме и тянет на себя соответствующую створку, что опять таки приводит к развитию клапанной недостаточности.

2. Постинфарктная аневризма сердца. В имеющемся растянутом, неэластичном «кармане» в систолу образуются вихревые потоки, и формируется высокочастотный шум («шум писка»). Кроме того, в результате растяжения полости желудочка может формироваться относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов, о которой мы поговорим позже.

3. Трабекулярные шумы. Формируются при наличии в полости желудочка дополнительных нитевидных образований – трабекул. В систолу, когда кровь перемещается из желудочка в выносящий сосуд, двигаясь с высокой скоростью, вокруг трабекул образуются вихревые потоки. Причем, чем выше расположены трабекулы (т.е. чем ближе они к выходному отделу), тем интенсивнее шумы.

4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (подклапанный). Формируется в результате выраженной идиопатической гипертрофии межжелудочковой перегородки, особенно ее верхней трети. Является разновидностью кардиомиопатий. Характерен систолический шум, возникающий во время изгнания крови через суженное подклапанное пространство. Шум отстоит от  тона на 0,04-0,08 сек (там-жж-та), эпицентр его – 3-4 межреберье слева от грудины. В отличии от шума при аортальном стенозе не проводится на сосуды шеи и плохо выслушивается во  межреберье справа от грудины. Усиливается при увеличении градиента давления между левым желудочком и аортой, т.е.:

• стоя (повышается давление в левом желудочке);

• при проведении пробы Вальсальвы (повышается давление в левом желудочке);

• при приеме нитроглицерина (снижается давление на периферии).

Из органических апертальных шумов наиболее иллюстративен шум при дефекте межжелудочковой перегородки (болезни Толочинова-Роже). В связи с тем, что давление в левых отделах сердца выше, чем в правых, при наличии дефекта межжелудочковой перегородки в систолу происходит сброс части крови из левого желудочка в правый. За местом дефекта в полости правого желудочка образуются вихревые потоки и формируется шум. Эпицентр его – 4-5 межреберье слева от грудины. Начинается шум практически одновременно с  тоном. Шум грубый, хорошо воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания.

Функциональные шумы

Выслушиваются при аускультации сердца у здоровых людей либо при болезненных состояниях, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются у 15-30% здоровых людей, а у молодых – в 50-80% случаев.

Различают следующие разновидности функциональных шумов:

• дистонические, связанные с изменением тонуса папиллярных мышц, что характерно для невротиков, спортсменов, лихорадящих больных;

• тахемические - при увеличении скорости кровотока, что также бывает у невротиков или при эмоциональном напряжении, у спортсменов, у лихорадящих больных, при физической нагрузке, у реконвалесцентов после инфекционных заболеваний, при анемии;

• шумы роста – при быстром росте тканей сердца у детей и подростков;

• транспозиционные – при смещении сердца и перегибах крупных сосудов (поздние сроки беременности, асцит, гидроторакс).

Функциональные шумы в подавляющем большинстве случаев систолические, т.к. в диастолу скорость кровотока значительно ниже. Выслушиваются функциональные шумы чаще над легочной артерией, т.к. она относительно уже правого желудочка, чем аорта – левого, кроме того, легочная артерия легко сдавливается при глубоком выдохе вследствие повышения внутригрудного давления. Различают функциональные шумы изгнания (выброса) и атриовентрикулярной регургитации. Первые встречаются чаще, т.к. своим происхождением обязаны ускорению кровотока, повышению ударного объема сердца, снижению общего периферического сопротивления. Функциональные шумы атриовентрикулярной регургитации являются шумами роста или транспозиционными. Причины, их вызывающие, встречаются реже.

От органических шумов функциональные шумы отличаются следующими признаками:

• Они почти всегда систолические.

• Они чаще выслушиваются на легочной артерии (затем – на верхушке сердца).

• Они очень лабильны – исчезают и появляются в разных положениях тела, связаны с нервной и физической нагрузкой, на вдохе резко ослабевают или исчезают, а на выдохе усиливаются.

• Они не проводятся.

• Они редко бывают громкими, грубыми, музыкальными.

• Они не воспринимаются пальпаторно.

• Они редко занимают всю систолу, чаще возникают в начале или в конце ее.

• Они не сопровождаются какими-либо признаками клапанных пороков.